Storia naturale degli infortuni ossei da stress

Gli infortuni ossei da stress (BSI) rappresentano un infortunio frequente negli atleti, con un impatto negativo immediato e nel lungo termine sulla partecipazione sportiva (https://www.fisiobrain.com/infortuni-ossei-da-stress/). L’incidenza dei BSI varia in base allo sport praticato. Gli sport con forze maggiori e carico meccanico ripetitivo, dove gli atleti sono esposti a volumi di allenamento maggiori (come corsa, atletica e triathlon), hanno l’incidenza maggiore di BSI. Inoltre, la percentuale di recidiva è elevata.
La regione dove si verifica un BSI varia in base allo sport praticato ed è influenzata da come è sollecitato l’apparato scheletrico. La maggior parte dei BSI nella corsa occorrono nell’arto inferiore, principalmente in tibia e ossa tarsali, nella ginnastica nella colonna lombare e nel canottaggio nelle coste. Sebbene più rari, i BSI possono verificarsi anche negli arti superiori, ad esempio nell’omero e nell’ulna in tennis e baseball. Le atlete hanno un’incidenza maggiore di BSI, probabilmente per le caratteristiche fisiologiche e biomeccaniche che influenzano la salute ossea.
L’esposizione cumulativa e ripetitiva al carico meccanico, in attività come la corsa, così come sessioni di allenamento nuove o eccessive, possono predisporre l’atleta a un BSI, anche se determinare l’esatta relazione tra carico di allenamento ed infortunio è difficile, soprattutto per le differenze individuali e la natura multifattoriale dell’infortunio.
La storia naturale descrive il decorso di una condizione medica in assenza di un intervento clinico, dall’insorgenza all’outcome (es. guarigione completa o limitazioni permanenti). Si sviluppa in 3 fasi: (1) fase di suscettibilità, dove il BSI non si è ancora verificato, ma l’atleta è stato esposto a determinati fattori di rischio, (2) fase pre-clinica, che rappresenta il periodo dall’insorgenza del BSI alla manifestazione di segni e sintomi e (3) fase della manifestazione clinica, dove segni e sintomi sono presenti e il BSI può guarire, essere a rischio di una recidiva o determinare limitazioni persistenti. Comprendere la storia naturale dei BSI è fondamentale perché può essere modificata da diagnosi precoce e strategie di gestione ottimali.

L’eziologia dei BSI è multifattoriale, con un’insorgenza conseguente all’esposizione di fattori intrinseci ed estrinseci. Un atleta è suscettibile a un BSI per l’interazione di fattori di rischio e causali. Alcuni di questi fattori non sono modificabili (es. sesso, età e infortuni precedenti), altri sono modificabili (es. carico di allenamento, sonno, stile di vita). Quando un atleta predisposto è esposto a fattori di rischio o causali, può diventare o meno suscettibile per un infortunio, in base al conseguente adattamento (positivo o negativo) che si verifica con il proseguire del programma di allenamento. L’esposizione prolungata (allenamenti o competizioni) può determinare l’insorgenza di un BSI per un sovraccarico tissutale cumulativo, dove lo stress biomeccanico (microlesioni ossee) eccede la capacità del tessuto di tollerare le sollecitazioni. Le strategie preventive dovrebbero essere concentrate sul modificare, o eliminare se possibile, i fattori di rischio e individualizzate all’atleta e allo sport praticato. La sindrome da deficit energetico relativo nello sport (RED-S) è una delle principali condizioni che influenzano negativamente la salute ossea, soprattutto nelle atlete.

L’insorgenza dei BSI può essere considerata analizzando fondamentalmente due componenti: (1) il carico meccanico (riferito al carico osseo), che rappresenta le forze esercitate sull’osso e (2) forza meccanica dell’osso (capacità di carico). Tutte la variabili causali agiscono attraverso una o entrambe le componenti. Un’esposizione al carico meccanico cumulativo, con conseguente stress che eccede la capacità biologica dell’osso di adattarsi (es. per scarso recupero), è una componente causale necessaria per l’insorgenza di un BSI. L’accumulo di microlesioni può innescare il continuum patologico del BSI, che inizia con una reazione da stress, seguita da fratture da stress che può eventualmente progredire fino a una frattura completa.

Strategie di prevenzione primaria dovrebbero adottare un approccio multifattoriale, includendo la promozione di uno stile di vita salutare, con particolare attenzione agli aspetti che potrebbero favorire una RED-S, soprattutto nelle atlete. È anche importante ottimizzate le strategie nutrizionali, inclusi il ruolo di calcio, carboidrati e vitamina D per ottimizzare la salute ossea.
L’esposizione cumulativa al carico meccanico è un fattore causale necessario per l’insorgenza di BSI e le evidenze mostrano che aumenti rapidi e importanti del carico di allenamento possono aumentare il rischio per questi infortuni. Le strategie preventive per ridurre il rischio di BSI dovrebbero includere una progressione dell’allenamento ben strutturata, con tempi adeguati per permettere il recupero delle microlesioni ossee.
Il miglioramento nel lungo termine della capacità di carico dei tessuti con l’implementazione di programmi di allenamento della forza e pliometrici riduce il rischio di BSI con un impatto positivo sulla salute ossea.

La patofisiologia dei BSI non è ancora completamente chiara e, di conseguenza, le strategie di prevenzione e trattamento si basano su modelli teorici. L’aumento di sollecitazioni per il carico meccanico cumulativo può determinare un accumulo di microlesioni ossee, aspetto che rappresenta l’inizio del continuum patologico. Stress che eccedono la capacità di rimodellamento dell’osso determinano una deformazione plastica e microfratture, condizioni che possono portare a discontinuità nella corticale ossea (frattura da stress). In questo processo, il contributo di meccanismi fisiologici nutrizionali e ormonali è ancora poco indagato. L’esatta insorgenza biologica di un BSI è difficile da determinare dato che i sintomi possono non essere presenti nella fase iniziale e, di conseguenza, la condizione non riconosciuta.

La fase pre-clinica inizia quando il carico meccanico eccede la soglia di danneggiamento dell’osso (insorgenza biologica), con la manifestazione clinica del disturbo. In questa fase la patologia è rilevabile con test di screening (es. imaging) che identificano segni del disturbo, in assenza di sintomi. Gli atleti identificati con i test di screening richiedono un processo diagnostico per determinare l’eventuale presenza della patologia.

L’insorgenza graduale di molti BSI e la mancanza di strumenti di screening validi rendono difficoltoso un riconoscimento precoce del disturbo. La riproduzione del dolore è una caratteristica clinica importante dei BSI, ma non ha un elevato valore diagnostico. Inoltre, esiste molta variabilità tra gli individui nelle presentazioni dolorose. In alcune regioni (tibia, ossa tarsali e ossa metatarsali), la palpazione provoca il dolore associato ai BSI e, in alcuni casi, è evidente un gonfiore localizzato. In altre regioni, come collo o diafisi del femore, i sintomi sono spesso più diffusi e il sospetto clinico può essere confermato da test clinici che riproducono i sintomi aumentando il carico sull’osso, come il salto per i BSI degli arti inferiori, il fulcrum test per la diafisi femorale o lo squeeze test per il calcagno.
La risonanza magnetica (MRI) aiuta a confermare la diagnosi e a definire la gravità dell’infortunio. Alla MRI può essere visualizzato un edema osseo, in genere presente nelle immagini pesate in T2 come segnale diffuso, irregolare e iperintenso, in associazione o meno a un segnale corrispondente ipointenso in T1. Nei casi avanzati di BSI, è visibile la presenza di una linea di frattura.
Gli atleti con BSI presentano in genere un dolore ad insorgenza graduale associato all’attività, con sintomi variabili in base alla fase del continuum patologico dell’infortunio e la presentazione individuale. In base alla fase dell’infortunio, l’intensità del dolore è variabile, da inizialmente diffuso e lieve dopo le attività a intenso e localizzato ogni volta che l’osso è caricato. Nelle fasi iniziali del continuum patologico, il dolore è in genere assente se l’osso non è caricato e, di conseguenza, i BSI sono spesso erroneamente ignorati. Ma, con il carico ripetitivo e la progressione della patologia, l’intensità del dolore aumenta e i sintomi iniziano a manifestarsi precocemente durante le attività. Con l’ulteriore progressione del BSI, il dolore può persistere per molto tempo dopo l’interruzione dell’attività e presentarsi anche con attività associate a livelli minimi di carico osseo, come ad esempio camminare. Infine, il dolore può limitare o costringere l’atleta a sospendere la partecipazione sportiva. Nelle fasi avanzate, può essere presente dolore a riposo e notturno.

La prevenzione secondaria deve concentrarsi su diagnosi e strategie di gestione precoci, con l’obiettivo di prevenire progressione e aggravamento della condizione. Deve identificare, con appropriati test di screening, gli atleti con rischio elevato di infortunio in fase sub-clinica. La presenza di edema osseo alla MRI può precedere la progressione da uno stress osseo asintomatico a una frattura da stress sintomatica. L’edema osseo può essere presente da mesi prima dell’insorgenza dei sintomi. Sono però necessari ulteriori studi longitudinali per chiarire l’associazione tra la presenza di edema osseo e il rischio di insorgenza di BSI.

La diagnosi rappresenta un elemento fondamentale nella storia naturale dei BSI. Il sospetto clinico di BSI consegue da una combinazione di raccolta dati e esame fisico, con l’imaging utilizzato per confermare la diagnosi e determinare la gravità dell’infortunio.

La prevenzione terziaria, che inizia dopo la diagnosi, comprende trattamento, gestione delle complicazioni e strategie per ridurre le conseguenze nel breve e lungo termine. In particolare, negli atleti la prevenzione delle complicazioni deve essere un’obiettivo principale per l’alta incidenza di recidive dei BSI, con strategie personalizzate per ottimizzare la salute ossea e facilitare una ripresa in sicurezza delle attività sportive.

La gestione dei BSI consiste di 3 fasi principali: (1) rimodellamento osseo, (2) esposizione progressiva agli stress meccanici tramite esercizio ed esposizione progressiva e strutturata alle sessioni di allenamento e (3) programma strutturato di ripresa delle attività sportive, con particolare attenzione in ogni fase all’assenza di dolore (https://www.fisiobrain.com/ripresa-della-corsa-dopo-infortunio-osseo-da-stress-di-tibia/). La gestione è guidata dalla regione infortunata, che può essere classificata a basso rischio (es. diafisi di secondo e terzo metatarso, tibia posteromediale, perone e coste) o ad alto rischio (es. base del quinti metatarso, sesamoidi, calcagno, malleolo mediale, scafoide, tibia anteriore e colonna lombare) (https://www.fisiobrain.com/fratture-da-stress-del-collo-del-femore/). I BSI ad alto rischio necessitano di attenzione maggiore durante la riabilitazione per il potenziale rischio di non consolidamento, frattura completa o ritardo nella ripresa delle attività sportive. La gestione iniziale dei BSI comprende un periodo di limitazione o sospensione delle attività che caricano la regione infortunata per permettere la guarigione dell’osso e prevenire una progressione della patologia. Durante la riabilitazione, il monitoraggio del dolore è utile per valutare lo stato della guarigione e guidare esercizi e attività in sicurezza. Grado e durata delle modificazioni delle attività sono molto variabili e definite in base alla presentazione clinica. In questa fase, il clinico deve indagare i fattori che potrebbero aver determinato una riduzione della forza tissutale e un’esposizione eccessiva al carico meccanico cumulativo, per gestirli in modo efficace. Lo stato energetico deve essere valutato ed eventualmente ripristinato con dieta e gestione dell’allenamento.

Crunkhorn ML, et al. The Natural History of Bone Stress Injuries in Athletes: From Inception to Resolution. Sports Med. 2025 Jul 28.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40721688/

Pubblicato
10/10/2025
Commenti
0 Commenti

Hai domande, suggerimenti o riferimenti a studi scientifici interessanti? Condividili con un commento!