Ottimizzare il ritorno allo sport dopo distorsione di caviglia

La distorsione laterale di caviglia (LAS) è l’infortunio traumatico più frequente nello sport e presenta un alto tasso di recidiva. Circa il 40% dei pazienti sviluppa instabilità cronica di caviglia (CAI).

Tra i fattori che contribuiscono al rischio di reinfortunio non ci sono solo deficit meccanici, ma anche:

• alterazioni del sensory reweighting (cioè la capacità del sistema nervoso di riorganizzare e dare il giusto peso alle informazioni visive, vestibolari e propriocettive);
• alterazioni cognitive, che influenzano il controllo motorio soprattutto in situazioni complesse.

L’Ankle-GO™ score è il primo score validato per il ritorno allo sport (RTS) dopo LAS.

Tuttavia, sebbene promettente, questo strumento non riesce a cogliere l’intero spettro dei deficit centrali presenti nei pazienti con CAI e LAS. In particolare, alterazioni cognitive e sensoriali sono state ripetutamente documentate in queste popolazioni e dovrebbero essere valutate in modo esplicito durante l’assessment clinico. Aspetti come ridotta attenzione, elaborazione più lenta, maggiore dipendenza dalla vista e peggior gestione dei dual-task sono fondamentali negli sport dove l’atleta deve prendere decisioni rapide in un ambiente imprevedibile.

In altre parole, non basta misurare forza e performance funzionale: è necessario considerare anche come il sistema nervoso elabora le informazioni e gestisce il controllo motorio in situazioni complesse. Fin dalle prime fasi del recupero, l’atleta dovrebbe essere esposto a condizioni il più possibile simili a quelle reali dello sport, adattando progressivamente le richieste alle sue capacità.

I principi chiave da seguire sono:

• Dal semplice al complesso: iniziare con movimenti controllati e introdurre gradualmente imprevedibilità e richieste specifiche dello sport.
• Integrazione della componente cognitiva: inserire carichi cognitivi crescenti per simulare le pressioni decisionali tipiche della gara.
• Personalizzazione: adattare esercizi e situazioni alle caratteristiche specifiche dello sport e dell’atleta.
• Decisioni contestualizzate: valutare il RTS in condizioni realistiche, considerando non solo gli aspetti fisici, ma anche quelli cognitivi ed emotivi.

L’obiettivo dello studio è stato proporre un framework pratico per integrare le valutazioni degli aspetti cognitivi e visivi durante l’esecuzione dei test funzionali, introducendo l’estensione “β(rain)” all’Ankle-GO™ score. Sono stati selezionati quattro test funzionali ampiamente utilizzati nelle decisioni di RTS e inclusi nell’Ankle-GO™: Single Leg Stance, modified Star Excursion Balance Test, Side Hop Test e Figure-of-8 Test. Per aumentarne la validità ecologica, questi test sono stati resi più complessi introducendo vincoli cognitivi e visivi, così da avvicinarli maggiormente alle reali richieste dello sport.

Per facilitare l’interpretazione clinica, è stato proposto un sistema di scoring dedicato, con cut-off basati sulla letteratura esistente e su dati preliminari.

Single Leg Stance (SLS) + contare in ordine inverso
Il paziente mantiene l’equilibrio su una gamba mentre ascolta una sequenza casuale di 6 numeri o parole nei primi 10 secondi. Nei 10 secondi successivi deve ripeterla in ordine inverso, continuando a mantenere la stabilità. Questo test valuta equilibrio e memoria di lavoro in condizione dual-task.

Sono registrati errori posturali e correttezza della risposta (−1 punto se errata).

Reactive Balance Test
È un test dinamico che integra equilibrio e decisione motoria. Il paziente, in appoggio monopodalico, deve reagire il più rapidamente possibile a stimoli luminosi (LED colorati) posizionati lungo le direzioni del modified Star Excursion Balance Test, raggiungendo con il piede libero la direzione indicata dal colore. Questo test riproduce situazioni imprevedibili, aumentando la validità ecologica rispetto ai classici dual-task.

Sono misurati tempo di risposta visuomotoria e accuratezza (%).

Side Hop Test (SHT) + occlusione visiva
Il paziente esegue 10 salti laterali andata-ritorno il più velocemente possibile, indossando occhiali stroboscopici che limitano l’informazione visiva. L’obiettivo è valutare controllo dinamico in condizioni di ridotta affidabilità visiva.

È registrato il tempo totale (i salti con contatto sulla linea non vengono conteggiati).

Figure-of-8 Test (F8T) + sottrazioni seriali
Il paziente esegue il percorso a “8” il più velocemente possibile mentre effettua sottrazioni seriali di 7 a partire da un numero casuale. Il compito richiede di mantenere performance motoria e cognitiva senza priorizzare uno dei due aspetti.

Sono registrati tempo totale e numero di risposte corrette

Durante le valutazioni motorio-cognitive si raccomanda di non fornire istruzioni specifiche ai pazienti su quale compito debba essere prioritario, se quello motorio o quello cognitivo. Questo permette di osservare in modo più naturale come l’individuo gestisce le richieste simultanee.

L’effetto dell’interferenza tra compito motorio e cognitivo può essere quantificato attraverso il Dual-Task Cost (DTC), un indice che misura quanto la performance peggiora quando due compiti vengono eseguiti contemporaneamente rispetto a quando vengono svolti separatamente.

Integrare compiti cognitivi nei test funzionali permette di valutare non solo la capacità fisica, ma anche il controllo motorio in condizioni simili a quelle dello sport reale, dove gli atleti devono gestire contemporaneamente stimoli motori e cognitivi in contesti complessi e imprevedibili.

Nei pazienti con instabilità laterale di caviglia che presentano un elevato DTC, le evidenze suggeriscono che nelle fasi avanzate della riabilitazione possano essere utili strategie come:

• esercizi multitask (motorio + cognitivo),
• movimenti non anticipatori o con stimoli imprevedibili,
• perturbazioni visive.

L’allenamento multitask può migliorare la capacità del sistema nervoso di gestire simultaneamente più richieste, riducendo le limitazioni dovute alla capacità di elaborazione centrale. Inoltre, nei pazienti con CAI, l’utilizzo di occhiali stroboscopici durante la riabilitazione potrebbe aiutare a migliorare le strategie di integrazione sensoriale, riducendo l’eccessiva dipendenza dalle informazioni visive che spesso caratterizza questi individui.

Picot B, et al. Targeting visual-sensory and cognitive impairments following lateral ankle sprains: a practical framework for functional assessment across the return-to-sport continuum. Part 2: from theory to practice: recommendations for optimizing return to sport after lateral ankle sprains using cognitive and visual-sensory assessments. Front Sports Act Living. 2025 Nov 17;7:1702858.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41333797/

Emanuele Tortoli

Fisioterapista, MSc, SPT