Infortunio al legamento crociato anteriore: riconoscere e gestire le disfunzioni sensomotorie

Il sistema sensomotorio è una rete integrata di afferenze ed efferenze che consentono al corpo di pianificare, eseguire e controllare i movimenti. I sistemi sensoriali afferenti includono quello visivo, somatosensoriale, vestibolare, olfattivo e uditivo. L’integrazione di queste informazioni sensoriali in entrata, specialmente dai sistemi visivi e somatosensoriali, permettono di ottenere informazioni adeguate dall’ambiente guidando strategie di movimento adeguate ed eseguite dal sistema muscolare tramite le vie motorie efferenti.

La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) può alterare il normale funzionamento del sistema sensomotorio, influenzando negativamente la pianificazione e l’esecuzione del movimento. Queste disfunzioni possono persistere anche dopo la ricostruzione del LCA (LCA-R) e successiva riabilitazione apparentemente completata con successo, aumentando il rischio di un nuovo infortunio. Per questo motivo, è essenziale che il fisioterapista sia in grado di individuare, valutare e gestire in modo mirato le alterazioni sensomotorie residue.

Quali alterazioni sensomotorie si verificano dopo una lesione del LCA e come i clinici possono valutarle?

Il LCA contribuisce in modo determinante alla stabilità meccanica del ginocchio. Tuttavia, una sua lesione, storicamente considerata principalmente un danno strutturale, comporta anche un’alterazione nell’elaborazione delle informazioni afferenti ed efferenti, influenzando la pianificazione e l’esecuzione del movimento. Queste modifiche del controllo motorio diventano particolarmente rilevanti negli sport che richiedono decisioni rapide in condizioni imprevedibili, dove la domanda neurocognitiva è elevata. La compromissione dell’integrazione sensomotoria può quindi ridurre l’efficienza nella pianificazione e nell’esecuzione di gesti complessi, come cambi di direzione o azioni di salto e atterraggio.

Il sistema somatosensoriale svolge un ruolo fondamentale nel controllo motorio. Attraverso le fibre afferenti ad alta velocità presenti nei muscoli, legamenti e tessuti articolari, fornisce al sistema nervoso centrale (SNC) informazioni precise sulla posizione e sul movimento dei segmenti corporei (propriocezione), permettendo un’adeguata attivazione delle unità motorie. La lesione del LCA determina la perdita di meccanocettori articolari, con una conseguente riorganizzazione del sistema somatosensoriale. In assenza di afferenze propriocettive adeguate, il controllo motorio si basa in misura maggiore sulle informazioni visive. Dolore e gonfiore, comuni sia nella fase acuta post-infortunio che dopo l’intervento chirurgico, rappresentano ulteriori fattori interferenti. L’aumento della pressione intra-articolare attiva recettori sensitivi che possono inibire l’attività del quadricipite, contribuendo a un marcato calo della forza muscolare. Nei giorni successivi alla LCA-R, è stata osservata una riduzione della forza fino all’80-90%, una condizione che può protrarsi nel tempo se non adeguatamente valutata e trattata.

La valutazione delle alterazioni corticali coinvolte nell’elaborazione delle informazioni sensoriali richiederebbe strumenti avanzati come la risonanza magnetica funzionale (RMNf) o l’elettroencefalogramma, poco accessibili nella pratica clinica. Tuttavia, test semplici e affidabili come il Joint Position Sense permettono di esplorare la capacità dell’atleta di riprodurre un angolo articolare in assenza di feedback visivo, fornendo informazioni utili sulla propriocezione. Il dolore può essere facilmente monitorato con scale soggettive come la Visual Analog Scale o il Numerical Pain Rating Scale, mentre il gonfiore articolare può essere valutato clinicamente mediante lo sweep test e il test del ballottamento.

Sistema visivo: alleato o potenziale fattore di rischio?

Quando le informazioni propriocettive diminuiscono, il SNC compensa aumentando il peso delle informazioni visive, rendendo il sistema visivo il principale riferimento per la pianificazione e l’elaborazione dei compiti motori. Per “sistema visivo” si intendono tutti i processi visivi che influenzano l’azione motoria. Studi con RMNf hanno evidenziato un aumento dell’attività nella corteccia visiva dopo LCA-R.

Questa riorganizzazione sensoriale si rende necessaria a causa del ridotto controllo posturale e della diminuzione degli input afferenti dal ginocchio, che limitano la capacità di reazione degli atleti ai cambiamenti ambientali. Questo fenomeno, noto come “reweighting” sensoriale, da un lato permette di mantenere il controllo del movimento, dall’altro può creare una dipendenza eccessiva dalle informazioni visive, aumentando la vulnerabilità in situazioni dinamiche e imprevedibili. È quindi fondamentale che i clinici sappiano riconoscere e valutare questo squilibrio.

La valutazione delle funzioni visuo-motorie si articola comunemente in due aree principali:
1) capacità di elaborazione visuo-motoria (Visual-Motor Processing Ability);
2) dipendenza dal sistema visivo (Visual-Motor Reliance).

Questa valutazione è effettuata attraverso test specifici come lo step down test, eseguito sia a occhi aperti sia chiusi per evidenziare differenze nei tempi di stabilizzazione. Nel caso in cui il clinico non disponga di pedane di forza, è possibile ricorrere a una valutazione soggettiva del controllo posturale, osservando fattori cinematici come l’inclinazione del tronco, il movimento dell’anca, l’adduzione del ginocchio e la pronazione o supinazione del piede. Strumenti avanzati come i test neurocognitivi (ad esempio ImPACT, Cogstate) o le moderne sensory stations (come Senaptec) sono utili per misurare parametri quali memoria visiva, velocità di elaborazione e capacità di tracking multiplo. Tuttavia, in assenza di valori normativi specifici per la popolazione dopo LCA-R, è importante interpretare i risultati con cautela.

Le vie efferenti: la forza non basta
Le alterazioni che seguono una lesione del LCA non coinvolgono solo il sistema sensoriale, ma interessano anche le vie efferenti, cioè i meccanismi con cui il cervello invia comandi ai muscoli per generare il movimento. Dopo LCA-R si osserva un aumento dell’inibizione intra-corticale, una riduzione dell’eccitabilità dei circuiti spinali e corticospinali, e difficoltà nell’attivare volontariamente il quadricipite. Questi cambiamenti non si traducono solo in una perdita di forza muscolare, ma anche in strategie motorie sub-ottimali, che si manifestano con alterazioni nella cinematica durante atterraggi o cambi di direzione.

La valutazione delle vie efferenti è fondamentale per capire quanto il trauma abbia compromesso la capacità del paziente di reclutare i muscoli in modo efficace. L’utilizzo di apparecchiature isocinetiche rappresentano il gold standard per misurare la forza muscolare, ma nella pratica clinica quotidiana si utilizzano spesso metodi più semplici e accessibili, come il dinamometro manuale con 1-3-5 ripetizioni isometriche massimali o l’elettromiografia di superficie, utile per individuare asimmetrie nell’attivazione muscolare tra gli arti. Differenze superiori al 22-30% tra arto sano e arto operato sono clinicamente rilevanti e indicano la necessità di interventi mirati.

Le disfunzioni somatosensoriali, con errori nella pianificazione e nell’esecuzione motoria, persistono spesso nonostante la LCA-R e la riabilitazione. Queste alterazioni non compromettono solo la performance sportiva, ma anche la sicurezza nel ritorno in campo.

Le strategie pratiche per affrontare questi deficit dovrebbero focalizzarsi su:

• Migliorare la funzione efferente periferica e centrale.
• Ripristinare la funzione somatosensoriale e ridurre la dipendenza dal sistema visuo-motorio.

Nei primi giorni e settimane dopo l’infortunio o l’intervento, la funzione efferente periferica può essere ostacolata da dolore, gonfiore e riduzione dei riflessi spinali. Sono consigliate le seguenti strategie di gestione, tra cui:

• Antidolorifici e antinfiammatori: dal blocco nervoso ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) prescritti dal chirurgo, soprattutto nei primi 3 giorni post-operatori, quando il dolore è più intenso.
• Crioterapia con dispositivi compressivi (es. Game Ready®, Cryocuff®): più efficaci del semplice ghiaccio per ridurre dolore e uso di analgesici.
• TENS (stimolazione elettrica transcutanea): impulsi elettrici applicati intorno all’area lesa stimolano le vie inibitorie discendenti a livello corticale, riducendo l’iperalgesia periferica e centrale. Se eseguita a intensità elevata e con parametri specifici (1-8 Hz bassa frequenza; 25-120 Hz alta frequenza), può ridurre il dolore articolare fino al 36%. Queste terapie possono essere somministrate quotidianamente nelle prime 4-6 settimane post-operatorie.

Parallelamente, a livello centrale, si osserva un’inibizione discendente dell’attività motoria che contribuisce alla debolezza muscolare persistente. Il recupero della forza muscolare è importante, ma è fondamentale lavorare ad alta intensità (>75% 1RM) per ottenere reali adattamenti neuromuscolari. Sessioni meno intense (25% 1RM) non modificano l’eccitabilità corticospinale. Programmi progressivi, fino a raggiungere carichi massimali (>90% 1RM), possono riportare la forza di quadricipite e hamstrings a livelli comparabili a quelli di soggetti sani entro 7 mesi.

Oltre all’allenamento di forza, risultano utili:
EMG Biofeedback: fornisce feedback visivo o uditivo sull’attivazione muscolare, migliorando l’eccitabilità corticospinale; è particolarmente utile se integrato con le sedute di forza.
Elettrostimolazione neuromuscolare: particolarmente efficace nelle prime 6-12 settimane per ridurre l’atrofia delle fibre di tipo II e mantenere l’attività riflessa spinale.

Per evitare che il SNC renda il sistema visivo predominante nell’elaborazione e nella pianificazione del movimento, è fondamentale introdurre fin dalle prime fasi della riabilitazione un training mirato.

Gli esercizi dovrebbero aumentare gradualmente di complessità, variando:

• Il tipo di task, passando da posizioni statiche a movimenti dinamici come atterraggi e cambi di direzione.
• Il livello di input visivo, includendo esercizi a occhi chiusi o l’utilizzo di occhiali stroboscopici.
• Il carico cognitivo, ad esempio con esercizi a doppio task o con decision making.
• Le perturbazioni, ovvero stimoli esterni imprevedibili per stimolare il controllo posturale reattivo.

Gli occhiali stroboscopici riducono parzialmente l’input visivo, alternando momenti di trasparenza e opacità. L’uso di questi dispositivi ha mostrato effetti promettenti sull’apprendimento motorio, anche se il dosaggio ottimale non è ancora definito.

L’infortunio al LCA oltre ad avere conseguenze biomeccaniche coinvolge in modo profondo il sistema sensomotorio, lasciando alterazioni persistenti anche dopo la ricostruzione e i lunghi percorsi di riabilitazione. Un approccio efficace dovrebbe basarsi su una valutazione integrata delle funzioni sensoriali, motorie e cognitive, e prevedere un percorso terapeutico che includa fin da subito un training specifico, con un aumento graduale della complessità degli esercizi.

Vitharana TN, et al. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 1). What Is It? How Can Clinicians Assess It? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17.
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Vitharana TN, et al. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): How Can Clinicians Rehabilitate It? J Orthop Sports Phys Ther. 2025;55(7):1-9.
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Clemente D'Angelo

Fisioterapista