Gestione del dolore femororotuleo

Il dolore femororotuleo (PFP) è un disturbo caratterizzato dalla presenza di doloro perirotuleo o retrorotuleo provocato o aggravato da attività in carico, come correre, pedalare, inginocchiarsi, fare le scale e/o nel mantenimento prolungato della posizione seduta. La patogenesi è multifattoriale e ancora non completamente conosciuta.

Definizione di dolore femororotuleo.

Alcuni modelli ipotizzano che il PFP sia la conseguenza di un elevato stress articolare femororotuleo, come conseguenza di una riduzione della superficie di contatto, un alterato tracking e/o modificazioni della cinetica e della cinematica dell’arto inferiore. Un carico alterato potrebbe influenzare le strutture associate con l’articolazione femororotulea (osso subcondrale, fat pad di Hoffa, retinacoli, etc.) contribuendo all’esperienza dolorosa (nocicezione).
Le alterazioni strutturali evidenziabili con le indagini strumentali (come lesioni cartilaginee, edemi ossei e alterazioni di segnale del copro adiposo di Hoffa) non sono associate con il PFP e, di conseguenza, dovrebbero essere considerate con cautela nel processo diagnostico di PFP (https://www.fisiobrain.com/anomalie-strutturali-alla-risonanza-magnetica-in-soggetti-con-dolore-femororotuleo/).
Nei soggetti con PFP può essere presente un’alterazione dei processi di elaborazione e modulazione del dolore e, di conseguenza, i sintomi possono diventare persistenti e/o ricorrenti. È presente spesso iperalgesia, locale e diffusa, soprattutto nelle femmine.
Oltre alle caratteristiche fisiche, i soggetti con PFP possono presentare alterazioni del profilo psicosociale associate al dolore e alla limitazione funzionale, come ansia, depressione, catastrofizzazione e paura del movimento.

La prevalenza del PFP è del 23% nella popolazione generale e del 29% negli adolescenti. Le femmine hanno un rischio maggiore di sviluppare un PFP. Il PFP rappresenta l’infortunio associato alla corsa da sovraccarico più frequente, con un’incidenza del 4-21% nei runner amatoriali.

Il PFP è un disturbo non autolimitante. Gli studi con follow-up nel lungo termine mostrano un outcome sfavorevole in più del 50% dei pazienti. Negli adolescenti la percentuale di sintomi persistenti e/o ricorrenti può raggiungere il 78%. I principali fattori prognostici negativi sembrano essere una durata maggiore della sintomatologia e una scarsa funzionalità.
Il PFP potrebbe rappresentare un precursore dell’artrosi femororotulea.

Il primo step per la prevenzione e la gestione del PFP consiste nell’individuare i possibili fattori di rischio, ma questo processo è complicato dalla natura complessa e multifattoriale di questo disturbo. Evidenze moderate indicano una debolezza del quadricipite come possibile fattore di rischio negli adulti, ma non negli adolescenti, evidenziando quindi l’eterogeneità dei fattori di rischio nelle differenti fasce di età. Evidenze moderate suggeriscono che la debolezza dei muscoli posterolaterali dell’anca non rappresenta un fattore di rischio, mentre evidenze moderate indicano che una forza maggiore dei muscoli abduttori di anca potrebbe aumentare il rischio di sviluppare il PFP. Età, altezza, indice di massa corporea e angolo Q non sono fattori di rischio.
Evidenze recenti mostrano un’associazione tra fattori psicosociali e PFP, con livelli elevati di ansia, depressione, paura del movimento e catastrofizzazione spesso presenti nel PFP.
Le femmine hanno un rischio quasi doppio di sviluppare un PFP rispetto ai maschi, ma il motivo di questa discrepanza non è conosciuto. Nonostante nelle femmine sia spesso presente un valgismo dinamico di ginocchio maggiore durante le attività funzionali in carico, rispetto ai maschi, questa caratteristica biomeccanica non sembra rappresentare un fattore di rischio.

Fattori biomeccanici e psicologici associati con il dolore femororotuleo.

Il PFP rappresenta uno dei disturbi al ginocchio più frequentemente osservato negli adolescenti, sia attivi sia sedentari. I motivi di una prevalenza elevata in questa popolazione non sono ancora stati compresi.
Il PFP rappresenta una delle più frequenti complicazioni dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA), interessando circa il 33% dei soggetti che effettuano questo intervento, indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata (https://www.fisiobrain.com/stress-articolare-femororotuleo-durante-la-corsa-dopo-ricostruzione-del-legamento-crociato-anteriore/).

Carico femororotuleo durante la corsa dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Interessante, recenti evidenze hanno mostrato fattori di rischio simili per il PFP e per la lesione del LCA. Dato che le femmine con PFP potrebbero avere un rischio maggiore di subire una lesione del LCA in futuro, il PFP dovrebbe essere considerato un fattore di rischio per le lesioni del LCA(https://www.fisiobrain.com/strategie-di-atterraggio-da-un-salto-nelle-ragazze-con-dolore-femororotuleo/).

Le linee guida pubblicate evidence-based per la gestione del PFP sono scarse. Il Consensus del Patellofemoral Pain Research Retreat ha fornito delle importanti raccomandazioni (https://www.fisiobrain.com/la-gestione-del-dolore-femororotuleo-consensus-statement-2018/), sintetizzando le migliori evidenze disponibili. Queste raccomandazioni devono essere interpretate integrando le scelte di trattamento con le preferenze (di clinici e pazienti), le esperienze e la presentazione clinica individuale.

Raccomandazioni del Consensus statement del 2017.

Esempi di esercizi comprendono la leg extension, gli squat, gli affondi e gli step up/step down. Gli esercizi possono progredire da un carico minimo a un carico elevato e da un’escursione di movimento del ginocchio protetta a un’escursione completa. La progressione degli esercizi può in parte essere basata sull’assenza di un dolore rilevante (non superiore a 4 su 10) utilizzando un modello di monitoraggio del dolore.

Modello di monitoraggio del dolore.

Gli esercizi per i muscoli posterolaterali dell’anca riducono il dolore nei soggetti con PFP, soprattutto quando per l’elevata irritabilità gli esercizi per il quadricipite sono di difficile esecuzione. L’esperienza clinica suggerisce di associare nel lungo termine gli esercizi per il quadricipite e gli esercizi per l’anca, soprattutto considerata la spesso presente debolezza muscolare in queste zone.
I ridotti effetti degli esercizi terapeutici nel lungo termine possono essere in parte attribuiti a una scarsa organizzazione della progressione, in termini di forza, resistenza o potenza. Nel PFP, un dosaggio maggiore degli esercizi sembra essere più efficace rispetto a un dosaggio minore.

Effetti di dosaggi differenti dell’esercizio terapeutico nel PFP.

Esercizi con resistenza elastica o sfruttando il peso corporeo possono essere appropriati nelle prime fasi del processo riabilitativo. Ma, nel rispetto dei principi della prescrizione dell’esercizio, uno step importante è una progressione degli esercizi in palestra e per un periodo di tempo superiore alle 8-12 settimane frequentemente proposte.

Il running retraining ha ricevuto molta attenzione negli ultimi anni per la gestione del PFP (https://www.fisiobrain.com/effetti-di-tre-strategie-di-running-retraining-nel-dolore-femororotuleo/). Sono state proposte istruzioni verbali e visive per ridurre un’eventuale valgismo dinamico di ginocchio eccessivo. Altri autori hanno proposto un aumento della cadenza del 5-10% e il passaggio da un appoggio di retropiede a un appoggio di avampiede. Il running retraining potrebbe essere una componente importante nella gestione del podista con PFP, ma sono necessarie ulteriori ricerche per definire le strategie ottimali e per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di questo approccio.

Running retraining per il dolore femororotuleo.

Ad oggi, la maggior parte degli studi sul PFP ha focalizzato l’attenzione sull’esercizio terapeutico e sulle strategie passive, con meno enfasi sull’educazione del paziente. L’educazione del paziente è considerata da molti esperti come una componente fondamentale nella gestione del PFP.

Educazione del paziente nel dolore femororotuleo: fondamentale, ma poco indagata.

Un processo educativo efficace potrebbe favorire la partecipazione attiva del paziente e l’aderenza al programma di esercizi terapeutici proposto. L’educazione dovrebbe includere la gestione del carico, il controllo del peso se necessario, la comprensione dell’importanza dell’esercizio terapeutico e la gestione della paura del movimento.

Fattori da considerare nel processo di educazione del paziente.

Barton e Rathleff hanno sviluppato e pubblicato recentemente un opuscolo educativo per i pazienti con PFP per facilitare l’apprendimento delle informazioni trasmesse (https://www.fisiobrain.com/gestire-il-mio-dolore-femororotuleo-opuscolo-educativo-per-i-pazienti/):

Opuscolo educativo per la gestione del dolore femororotuleo.

Le raccomandazioni per facilitare la gestione della sensibilizzazione centrale nel dolore muscoloscheletrico cronico possono essere applicate al PFP: educazione alla neuroscienza del dolore e un approccio con un’esposizione graduale e progressiva al carico, incoraggiando anche esercizi e/o attività che coinvolgono le regioni corporee non dolorose.
Strumenti come l’Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire o la Tampa Scale of Kinesiophobia sono semplici da implementare per valutare il profilo psicosociale.

Crossley KM et al. (2019). Rethinking patellofemoral pain: Prevention, management and long-term consequences. Best Practice & Research Clinical Rheumatology.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521694219300269

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