Emanuele Tortoli – Fisioterapista, SPT, CO

arteria vertebraleLa manipolazione vertebrale è una tecnica con un effetto terapeutico quando indicata ed eseguita correttamente. Questa tecnica non è senza rischi, specialmente se eseguita a livello del rachide cervicale. La lesione delle arterie cervicali è uno degli eventi avversi più temuti dai terapisti manuali e, in passato, sono stati descritti incidenti cerebrovascolari dopo manipolazioni cervicali nell’area irrorata dall’arteria vertebrale (VA) e dall’arteria carotide interna (ICA). La gravità delle complicazioni sorte dopo manipolazione cervicale ha portato a sviluppare dei test (test di Klein, test di rotazione massima cervicale, test di posizione pre-manipolativa) per individuare i pazienti a rischio. Questi test vascolari pre-manipolativi (VPMT) valutano la capacità di mantenere una perfusione adeguata del sistema vertebro-basilare in determinate posizioni. La base teorica dei VPMT si basa sul fatto che sollecitazioni meccaniche esercitate sulle arterie cervicali possono ridurre il diametro del lume del vaso e quindi diminuire o occludere il flusso sanguigno. In queste circostanze i rami collaterali devono garantire la perfusione, ma quando questo non avviene il paziente presenterà i segni e i sintomi di una insufficienza vertebro-basilare (VBI). Questi pazienti sono da considerare a rischio per le tecniche di manipolazione cervicale, che dovrebbero essere controindicate a causa dell’aumento dello stress biomeccanico del thrust manipolativo. Sono stati inclusi nella presente review sette studi osservazionali dal 2000 al 2011 che analizzavano attraverso Ecocolor Doppler il flusso delle arterie cervicali VA e ICA in differenti posizioni del rachide cervicale in pazienti sintomatici (VBI) e in soggetti sani. Sebbene la maggior parte degli studi tendino a usare campioni omogenei per quanto riguarda l’età, Licht et al. 2000 ha incluso pazienti di età compresa tra i 27 e i 74 anni e l’eterogeneità del campione potrebbe ostacolare i risultati visto che la capacità di regolazione del lume del vaso diminuisce con l’età per l’aumento della sua rigidità. Altri aspetti riguardanti le apparecchiature di misura rendono il confronto tra i diversi studi difficile, a causa della mancanza di studi precedenti che valutano l’affidabilità dell’apparecchio, nonché a causa della forte dipendenza doppler/operatore. La variabilità metodologica del punto di misura tra le diverse arterie cervicali è un altro fattore importante, si potrebbe sostenere che, considerando le leggi dell’emodinamica, le misure del flusso di sangue arterioso delle arterie caudalmente all’atlante hanno un valore limitato, perché questo è il punto di maggiore stress. Tuttavia, alcuni studi hanno testato il flusso di VA sopra il forame trasverso dell’atlante. Solo negli studi di Mitchell et al. 2003 e 2004 si utilizza un doppler transcranico che permette di valutare la VA superiormente all’atlante offrendo una visualizzazione affidabile del flusso sanguigno nei vasi intracranici. Entrambi gli studi hanno mostrato una significativa diminuzione del flusso di VA nella porzione intracranica controlaterale alla rotazione cervicale. Gli studi rimanenti valutano le VA caudalmente all’atlante, zona più facilmente accessibile del vaso, ma lontana dalla porzione della colonna cervicale che ruota maggiormente. I potenziali sintomi che possono comparire dopo aver riportato la testa alla posizione neutra rappresentano un altro aspetto rilevante dei VPMT. Sebbene Zaina et al. 2004 non abbia evidenziato nessun cambiamento significativo in seguito ad una rotazione cervicale massima, ha apprezato una riduzione della velocità di picco nella VA sinistra a livello di C0/C1 al momento del ritorno alla posizione neutra dopo aver effettuato una rotazione massima a destra. La causa di questa riduzione di flusso arterioso non è chiaro, tuttavia, si può ipotizzare che la rotazione cervicale può indurre un vasospasmo a livello della parete di VA che può persistere fino a qualche tempo dopo la fine dello stress meccanico sull’arteria. Quattro dei sette studi non hanno mostrato nessuna significativa diminuzione del flusso arteriale cervicale nelle diverse posizioni del rachide cervicale, mentre gli altri tre indicano una diminuzione significativa del flusso dell’arteria vertebrale controlaterale. I movimenti cervicali utilizzati durante VPMT dovrebbero usati con attenzione e i risultati dovrebbero essere interpretati attentamente.

Miguel Malo-Urriés, José Miguel Tricás-Moreno, Orosia Lucha-López, Elena Estébanez-de-Miguel, César Hidalgo-García, Silvia Pérez-Guillén. Vertebral and internal carotid artery flow during vascular premanipulative testing using duplex Doppler ultrasound measurements: A systematic review. International Journal of Osteopathic Medicine – September 2012 (Vol. 15, Issue 3, Pages 103-110).

Abstract
Objectives
To systematically review cervical artery blood flow behaviour by duplex Doppler ultrasonography with different cervical movements often used during vascular premanipulative testing.
Methods
PRISMA guidelines were followed to conduct this systematic review. Electronic search was carried out using the following databases: Pubmed, Web of Science, ScienceDirect, Scopus, IME, Dialnet, Lilacs, ENFISPO and AMED. Observational studies focussing on the duplex Doppler ultrasound measurements of cervical artery flow (VA or ICA) in different cervical positions were included. Studies selection was conducted by two reviewers who screened firstly for titles, then for abstracts and finally for full articles. The following data were extracted from the studies: author, year, sample, measurements and instruments, cervical movement and results.
Results
379 records were identified. Seven articles met the inclusion criteria and were considered for this systematic review. Five studies tested only vertebral artery flow, one study assessed internal carotid artery flow and the remaining study examined both. There is a lack of homogeneity concerning the samples included in the studies (age, sex and presence or absence of symptoms) and the methodology used for measuring blood flow. Four out of the seven studies did not obtain any significant decrease of cervical arteries blood flow in different neck positions, while the remaining three studies found a significant decrease of the contralateral vertebral artery blood flow.
Conclusions
Results of the studies included in this systematic review show no consensus. Further research and better methodological designs are required to analyze cervical artery blood flow behaviour with different neck movements and elucidate the role of vascular premanipulative testing.

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