Emanuele Tortoli – Fisioterapista, SPT, DO

 

discinesia scapolareIl ruolo della scapola è paragonabile ad un “ponte” tra il complesso della spalla e il rachide cervicale con la funzione di fornire stabilità e mobilità a tutto il quadrante superiore. Per questo motivo esiste una importante dipendenza tra i dolori cronici a livello del collo e della spalla in relazione alle disfunzioni di movimento della scapola. I pazienti che presentano impingement della cuffia dei rotatori e instabilità gleno-omerale presentano un’alterata cinematica della scapola (Ludewig PM et al. 2000; Kibler WB et al. 2009). Considerando l’orientamento della scapola nella posizione di riposo, è dimostrato che individui con dolore cervicale presentano alterazioni posturali soprattutto quando devono mantenere a lungo posizioni sedute, come ad esempio per l’uso prolungato del computer (Szeto GP et al. 2002). Studiando i movimenti della scapola nei soggetti con patologie di spalla si osserva un aumento dell’elevazione della clavicola associata a una ridotta retrazione e una riduzione della rotazione verso l’alto e del tilt posteriore della scapola. Recenti studi (Helgadottir H et al. 2010, 2011) mostrano una ridotta retrazione della clavicola sia durante il movimento sia durante la posizione di riposo a livello del lato dominante nei soggetti con dolore cervicale e in seguito a whiplash. Questi cambiamenti della cinematica della scapola sono dovuti non solo agli alterati pattern di reclutamento (alterazione dell’attività del muscolo gran dentato) o alle performance muscolari (squilibrio tra la forza del trapezio superiore e inferiore), ma dalla poca flessibilità dei tessuti molli che limitano i corretti movimenti della scapola durante il movimento. In caso di rigidità del muscolo piccolo pettorale avremo un aumento della rotazione interna e del tilt anteriore della scapola, mentre un accorciamento della porzione posteriore della capsula porterà ad una diminuzione della rotazione interna gleno-omerale e ad un conseguente aumento del tilt anteriore della scapola. Studiando i pattern di attivazione muscolare nei pazienti con impingement è evidente una diminuzione della forza e un cambiamento del timing di attivazione del muscolo gran dentato, una iperattività/attivazione precoce del trapezio superiore, una diminuzione della forza/attivazione tardiva delle fibre del trapezio medio e inferiore. Non è ancora chiaro se l’alterazione della cinematica della scapola è una causa o una conseguenza del dolore cervicale e della spalla in quanto i movimenti alterati della scapola predispongono il soggetto a sviluppare dolore, ma il dolore rappresenta a sua volta un elemento che peggiora la cinematica della scapola. E’ stato pubblicato un algoritmo per aiutare il clinico a impostare un corretto trattamento della discinesia di scapola e sono stati individuati i problemi legati alla perdita di flessibilità e alla ridotta performance muscolare. Nel caso di problemi legati alla perdita di flessibilità gli autori consigliano di prestare attenzione ai muscoli scapolari, in particolare al piccolo pettorale e all’elevatore della scapola. E’ inoltre opportuno valutare anche la rigidità delle strutture posteriori della spalla come la capsula e i muscoli rotatori esterni. Nel caso il problema sia dovuto alla performance del muscolo, gli autori suggeriscono 3 step per disordini ti tipo neuromuscolare o in caso di veri o propri deficit di forza.
Prima fase: prendere coscienza del controllo muscolare, in questa prima fase è necessario migliorare la propriocezione e normalizzare la posizione della scapola a riposo. Un semplice esercizio può essere quello di assegnare al paziente il compito di toccarsi la coracoide con il dito controlaterale e successivamente spostarla da questi portando la scapola in dietro.
Seconda fase: a seconda dell’esame clinico si decide se incrementare la forza o il controllo motorio della scapola durante semplici movimenti o esercizi più complicati. La funzione del cingolo scapolare può essere corretta sia in catena cinetica aperta che in catena cinetica chiusa, i muscoli devono essere allenati per rispondere ad entrambe le situazioni mantenendo la scapola nella posizione corretta usando esercizi liberi o attraverso l’uso di pesi.
Terza fase: controllo avanzato durante il gesto atletico, il controllo della scapola deve essere automatizzato durante il gesto sportivo-specifico tramite la pliometria e l’esercizio eccentrico.
Riguardo ai tempi, la letteratura consiglia un programma di esercizi che vada dalle 6 settimane fino ai 6 mesi.

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Cools AM, Struyf F, De Mey K, Maenhout A, Castelein B, Cagnie B. Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. Br J Sports Med. 2013 May 18.

 

Abstract
The scapula functions as a bridge between the shoulder complex and the cervical spine and plays a very important role in providing both mobility and stability of the neck/shoulder region. The association between abnormal scapular positions and motions and glenohumeral joint pathology has been well established in the literature, whereas studies investigating the relationship between neck pain and scapular dysfunction have only recently begun to emerge. Although several authors have emphasised the relevance of restoring normal scapular kinematics through exercise and manual therapy techniques, overall scapular rehabilitation guidelines decent for both patients with shoulder pain as well as patients with neck problems are lacking. The purpose of this paper is to provide a science-based clinical reasoning algorithm with practical guidelines for the rehabilitation of scapular dyskinesis in patients with chronic complaints in the upper quadrant.
 

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