Firas Mourad, PT, OMT, CSMT, PGCert Sport & Exercise Medicine

HVLATIl popping sound è un suono comune a fisioterapisti, osteopati o chiropratici durante una manipolazione della colonna (Beffa R 2004; Bolton A 2007; Cramer GD 2011; Dunning JR 2012; Herzog W 1993; Reggars JW 1995; Ross JK 2004). Nonostante l’esatto meccanismo e l’origine del popping sound durante una manipolazione High Velocity Low Amplitude Thrust (HVLAT) resti sconosciuto (Cascioli V 2003), recenti studi suggeriscono che è comune produrre 2 o più popping sounds distinti durante l’esecuzione di una manipolazione HVLAT (Beffa R 2004; Cramer GD 2011; Reggars JW 1995; Ross JK 2004; Reggars JW 1996). Il suono di cavitazione è tradizionalmente considerato essere un indicatore importante di successo nell’atto di una manipolazione HVLAT (Dunning JR 2012; Herzog W 1993; Sandoz R 1969; Cleland JA 2007; Gonzalez-Iglesias J 2009a; Gonzalez-Iglesias J 2009b); questo può spiegare il perché i ricercatori frequentemente ripetano la tecnica se non viene percepito il popping sound durante il primo tentativo (Dunning JR 2012; Cleland JA 2007; Gonzalez-Iglesias J 2009a; Gonzalez-Iglesias J 2009b; Ngan JM 2005).
L’aspettativa di un singolo popping sound proveniente dalla faccetta articolare disfunzionale ‘selezionata’ durante una manipolazione HVLAT non è coerente con la letteratura esistente per il rachide cervicale inferiore (Reggars JW 1995; Reggars JW 1996), il rachide toracico (Ross JK 2004) e il rachide lombare (Beffa R 2004; Cramer GD 2011; Ross JK 2004). Inoltre, evidenze empiriche e la letteratura scientifica suggeriscono che è comune che una manipolazione HVLAT produca 2 o più popping sounds distinti (Beffa R 2004; Bolton A 2007; Byfield D 2005; Cramer GD 2011; Dunning JR 2012; Herzog W 1993; Reggars JW 1995; Reggars JW 1996).
Ad oggi questo è il primo studio ad investigare il lato, la durata e il numero di popping sounds udibili durante una manipolazione HVLAT del rachide cervicale superiore. L’obiettivo primario di questo studio è di determinare quale lato del rachide cervicale superiore cavita durante una manipolazione HVLAT. Gli obiettivi secondari dello studio sono calcolare la durata di un singolo popping sound, la durata di una tecnica manipolativa HVLAT del rachide cervicale superiore e la media di popping sounds conseguenti ad una manipolazione HVLAT C1-2.
Dopo un questionario di screening e un esame fisico sono stati reclutati 19 soggetti sani (10 femmine e 9 maschi).
2 microfoni, posizionati sui processi trasversi di C1, sono collegati ad un sistema di acquisizione dati, collegato, a sua volta, ad un computer con un software di acquisizione audio. La frequenza di campionamento è stato stabilito a 44,100 Hz. Tutti i soggetti hanno ricevuto 2 manipolazione HVLAT C1-2 secondo un ordine randomizzato: una sulla sinistra ed una sulla destra. I segnali delle onde sonore vengono registrati; l’estrazione e l’analisi dei dati è stata eseguita di seguito.
È stato utilizzato, quindi, il Short-Term Fourier Transformation (STFT) per elaborare i segnali audio per ottenere uno spectogramma (tridimensionale: tempo, frequenza, ampiezza) per ogni manipolazione.
Elaborazione per determinare il lato della cavitazione: per ogni scarica di energia sullo spectogramma è stato calcolata l’ampiezza come Average Rectified Value (ARV). Quando sono state registrate due scariche simultanee, il lato con l’ampiezza (ARV) maggiore è stato considerato il lato della cavitazione.
Elaborazione per il conteggio delle cavitazioni: lo spectogramma è stato ispezionato visivamente al fine di identificare scariche di energia istantanee, che corrispondono ad una cavitazione. In caso di due scariche simultanee è stata contata solo una cavitazione.
Elaborazione per calcolare la durata di un singolo Pop: l’intervallo di tempo che include il 95% dell’onda sonora è stato utilizzato per calcolare la durata di ogni singolo popping sounds. L’intervallo di segnale che include un pop è stato definito come l’intervallo di 20 ms centrato nell’istante di massima energia dello spectogramma relativo a questo popping sound.
Elaborazione per calcolare la durata della manipolazione: il periodo di tempo compreso tra il primo e l’ultimo popping sound è stato considerato la durata di esecuzione della tecnica.
Delle 132 cavitazioni totali, 72 si sono verificati omolateralmente e 60 controlateralemnte: la cavitazione nello stesso lato della manipolazione non è statisticamente più probabile rispetto al lato controlaterale. Più specificatamente sono stati rilevati popping sounds bilaterali in 34 (91.9%) delle 37 manipolazione HVLAT del rachide cervicale superiore. La cavitazione, quindi, è significativamente più probabile (P < 0.001) che sia un evento bilaterale. Inoltre è stato calcolata che i popping sounds avvengono bilateralmente 11.3 volte più probabilmente che non unilateralmente. Sono stati rilevati 132 popping sounds complessivi conseguenti a 37 manipolazioni C1-2 HVLAT (una per lato per soggetto, eccezion fatta per i dati non recuperabili da un lato di una manipolazone) con una media di 3.57 (95% CI: 3.19, 3.94) ‘pops’ distinti per manipolazione (range tra 1 e 7). La media di ‘pops’ per soggetto dopo manipolazione HVLAT C1-2 destra e sinistra è di 6.95 (95% CI: 6.11, 7.79) con un range che varia da 3 a 10 pops.
La durata media di un singolo popping sound è 5.66 ms (95% CI: 5.36, 5,96), valore molto simile ai 4 ms descritti da Reggars & Pollard (1995), ma nettamente inferiori ai 40-60 ms descritti da Sandoz (1969) e ai 25-75 ms descritti da Meal & Scott (1986); valori, comunque, rilevati sulla manipolazione dell’articolazione metacarpo-falangea (MCP).
A differenza di altri studi (Herzog W 1993; Triano JJ 1992; Ngan JM 2005) in questo studio gli autori hanno calcolato la durata di esecuzione di una tecnica manipolativa come l’intervallo di tempo tra il primo e l’ultimo popping sound. La durata media di una singola tecnica è risultata essere 96.65 ms (95% CI: 57.20, 136.71), valore, comunque, in accordo con gli studi sopracitati (Herzog W 1993; Triano JJ 1992; Ngan JM 2005).
Purtroppo i dati di questo studio non possono essere generalizzabili ad altre regioni del rachide cervicale o della colonna per ovvie differenze morfologiche e artrocinematiche. I risultati non possono essere generalizzabili comunque ad altre tecniche manipolative del rachide cervicale superiore che utilizzino leve fisiologiche ed accessorie differenti dalla tecnica proposta in questo studio (Dunning JR 2012). Futuri studi dovrebbero investigare la relazione tra il numero di cavitazioni è il cambiamento di outcomes clinici.

Concludendo, questo studio dimostra che per ogni singola manipolazione HVLAT il fenomeno della cavitazione avvenga 11.3 volte più probabilmente bilateralmente con una media di 3-4 ‘pops’ per manipolazione. Pertanto i professionisti di spinal manipulative therapy dovrebbero aspettarsi popping sounds multipli quando eseguono una manipolazione dell’articolazione atlanto-assiale (C 1-2). Inoltre, gli approcci tradizionali di terapia manuale di ‘selezionare’ una singola faccetta articolare omolaterale del rachide cervicale superiore sembrerebbe non essere realistica.

Dunning J, Mourad F, Barbero M, Leoni D, Cescon C, Butts R. Bilateral and multiple cavitation sounds during upper cervical thrust manipulation. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jan 15;14(1):24.
Free full text: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/14/24/abstract

Abstract
BACKGROUND: The popping produced during high-velocity, low-amplitude (HVLA) thrust manipulation is a common sound; however to our knowledge, no study has previously investigated the location of cavitation sounds during manipulation of the upper cervical spine. The primary purpose was to determine which side of the spine cavitates during C1-2 rotatory HVLA thrust manipulation. Secondary aims were to calculate the average number of pops, the duration of upper cervical thrust manipulation, and the duration of a single cavitation.
METHODS: Nineteen asymptomatic participants received two upper cervical thrust manipulations targeting the right and left C1-2 articulation, respectively. Skin mounted microphones were secured bilaterally over the transverse process of C1, and sound wave signals were recorded. Identification of the side, duration, and number of popping sounds were determined by simultaneous analysis of spectrograms with audio feedback using custom software developed in Matlab.
RESULTS: Bilateral popping sounds were detected in 34 (91.9%) of 37 manipulations while unilateral popping sounds were detected in just 3 (8.1%) manipulations; that is, cavitation was significantly (P < 0.001) more likely to occur bilaterally than unilaterally. Of the 132 total cavitations, 72 occurred ipsilateral and 60 occurred contralateral to the targeted C1-2 articulation. In other words, cavitation was no more likely to occur on the ipsilateral than the contralateral side (P = 0.294). The mean number of pops per C1-2 rotatory HVLA thrust manipulation was 3.57 (95% CI: 3.19, 3.94) and the mean number of pops per subject following both right and left C1-2 thrust manipulations was 6.95 (95% CI: 6.11, 7.79). The mean duration of a single audible pop was 5.66 ms (95% CI: 5.36, 5.96) and the mean duration of a single manipulation was 96.95 ms (95% CI: 57.20, 136.71).
CONCLUSIONS: Cavitation was significantly more likely to occur bilaterally than unilaterally during upper cervical HVLA thrust manipulation. Most subjects produced 3–4 pops during a single rotatory HVLA thrust manipulation targeting the right or left C1-2 articulation; therefore, practitioners of spinal manipulative therapy should expect multiple popping sounds when performing upper cervical thrust manipulation to the atlanto-axial joint. Furthermore, the traditional manual therapy approach of targeting a single ipsilateral or contralateral facet joint in the upper cervical spine may not be realistic.

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