Pivot shift della sindesmosi di caviglia: “stiamo facendo rivivere la storia del legamento crociato anteriore?”

Nella letteratura recente c’è un crescente interesse riguardo biomeccanica, funzionalità, meccanismo di lesione e trattamento individualizzato delle lesioni della sindesmosi tibioperoneale (distorsioni di caviglia alte, high ankle sprain). Un’interpretazione attentata di queste pubblicazioni può sollevare interrogativi sulle similitudini con la funzionalità e il meccanismo di lesione del legamento crociato anteriore (LCA). Di conseguenza la domanda degli autori di questo editoriale è se stiamo osservando entità identiche, un continuum o infortuni separati.

Una rapida dorsiflessione della caviglia in valgo (pronazione) durante un movimento di perno (pivot) con forzata rotazione esterna del complesso calcaneo-astragalo-perone rispetto alla tibia su un avampiede fissato a terra è il meccanismo più comune per una lesione della sindesmosi tibioperoneale. Mentre l’astragalo ruota nel mortaio tibioperoneale, il perone ruota esternamente e si muove posteriormente e lateralmente e questo meccanismo separa la tibiale distale dal perone, con lacerazione sequenziale del legamento tibioperoneale anteroinferiore (AITFL), del legamento interosseo (IOL) e del legamento deltoideo (fasci profondi). Nelle instabilità gravi può essere coinvolto anche il legamento tibioperoneale posteroinferiore.

Suggestive per gli autori sono le similitudini con il classico meccanismo di lesione del LCA (trauma non da contatto con il femore in valgo e rotazione esterna rispetto alla tibia): in entrambi i meccanismi c’è un movimento di pivot sull’avampiede o sull’intero piede fissato a terra (rispettivamente per le lesioni della sindesmosi e per le lesioni del LCA). Si può ipotizzare che questo sia il fattore cruciale per subire un infortunio piuttosto che l’altro?



a. Meccanismo di lesione della sindesmosi di caviglia: con l’avampiede fissato sul terreno e retropiede in valgo/pronazione, il legamento deltoide si rompe. La rotazione esterna del complesso piede(avampiede/retropoiede)/astragalo/perone provoca la rottura di AITFL−IOL−(PITFL) (verde+freccia verde). Rotazione interna di corpo e tibia (freccia blu + blu). Carico assiale del peso corporeo (freccia rossa).
b Meccanismo di lesione del LCA: intero piede fissato sul terreno e femore in valgo e rotazione esterna con rotazione interna della tibia che causa edema osseo osseo postero-laterale sulla tibia (sublussazione) (freccia verde e blu). Carico assiale del peso corporeo (freccia rossa).

Recenti acquisizioni biomeccaniche riguardo le lesioni della sindesmosi con resezione sequenziale di AITFL, IOL e legamento deltoideo mostrano un’instabilità in traslazione antero-posteriore e in rotazione del perone distale rispetto alla tibia, secondo gli autori un altro elemento che rinforza le similitudini suggerite, con il complesso AITFL/IOL analogo al LCA e il legamento deltoideo (come freno della rotazione) corrispondente al legamento anterolaterale del ginocchio.

Inoltre gli autori si domandano se, dato che a loro avviso la riabilitazione moderna in ambito sportivo si concentra molto sulle catene cinetiche (ad esempio su articolazioni e gruppi muscolari prossimali e distali all’articolazione interessata dall’infortunio), il fattore causale è in grado di distinguere tra una lesione della sindesmosi di caviglia e una lesione del LCA, la posizione del piede, la composizione della superficie del terreno di gioco oppure dipende dal carico corporeo sull’arto al momento dell’infortunio e i movimenti della parte superiore del corpo. Se recentemente in letteratura si considera l’influenza del ROM di anca limitato sul rischio di lesioni del LCA, secondo gli autori si potrebbe guardare anche in basso e tenere in considerazione la relazione tra sindesmosi di caviglia e lesioni del LCA.

Anterior drawer test, Lachman test e pivot-shift sono gli indicatori clinici chiave per la diagnosi di una lesione del LCA, per la capacità di valutare l’instabilità anteroposteriore e rotatoria del ginocchio infortunato. In maniera simile per l’esame clinico della caviglia il fibular translation test permette di apprezzare l’instabilità anteroposteriore e l’external rotation stress test (che dei due è il più sensibile e con il minor numero di falsi positivi) quella rotatoria, ma non esistono test che permettano di apprezzare contemporaneamente entrambi i tipi di instabilità.

La risonanza magnetica è l’indagine diagnostica di scelta per visualizzare sia le lesioni del LCA sia le lesioni legamentose della sindesmosi tibioperoneale distale: nelle lesioni acute del LCA, edema osseo a livello di tibia posterolaterale e femore sono i segni patognomonici di aver subito una lesione in pivot-shift e recentemente sono stati riscontrati simili edemi ossei su superfici articolari di tibia e astragalo, contribuendo al concetto suggerito di meccanismo di pivot-shift anche per la caviglia.

È noto che un’instabilità ricorrente di caviglia può portare ad artrosi precoce, così come un  ginocchio instabile per lesione del LCA può nel tempo causare danni secondari a menischi o cartilagini e sviluppo precoce di artrosi, quindi diagnosi tempestive di lesioni della sindesmosi tibioperoneale distale e del LCA sono essenziali. Al momento non esistono criteri clinici predittivi per entrambe le lesioni che permettano di differenziare gli individui ‘coper’ dai ‘non coper’, quindi, tenendo presenti le possibili conseguenze a lungo termine dell’instabilità di una delle due articolazioni, la ricostruzione chirurgica del LCA rimane il trattamento di scelta nei soggetti attivi. A differenza delle tecniche chirurgiche per LCA, con risultati da buoni ad eccellenti, per le lesioni  della sindesmosi tibioperoneale distale le attuali tecniche chirurgiche prediligono la stabilizzazione dell’articolazione, mentre i risultati delle ricostruzione dei legamenti lesionati sono ancora scarsi.

Leggendo la letteratura emergente sulle high ankle sprain gli autori di questo editoriale hanno avuto intuizioni nuove accompagnate da ulteriori domande. Esaminando anatomia, biomeccanica,  diagnosi e trattamento di entrambe le lesioni hanno riscontrato sorprendenti somiglianze: si sono trovati di fronte alla domanda se siano entità identiche, un continuum o lesioni separate, che portano alla necessità di future ricerche biomeccaniche sul potenziale collegamento nella lesione da pivot-shift di ginocchio e caviglia.

Tampere T, D’Hooghe P. The ankle syndesmosis pivot shift “Are we reviving the ACL story?”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Apr 25.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32335700

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