Neuropatie da intrappolamento: credenze comuni e nuove evidenze

Emanuele Volpi – Fisioterapista, OMPT

Le neuropatie da intrappolamento costituiscono la tipologia maggiormente prevalente di neuropatia periferica e sono spesso una sfida per la diagnosi e il trattamento. In larga misura, le nostre attuali conoscenze si basano su concetti empirici e su studi che spesso sono di tipo biomeccanico. Questo punto di vista sfida alcune delle credenze attuali con i recenti progressi nelle neuroscienze sia di base che cliniche.
I classici manuali descrivono come i sintomi nei pazienti con neuropatie da intrappolamento seguano distribuzioni anatomiche (ad esempio, dermatoma o territorio di innervazione periferica), nonostante fino ai due terzi dei pazienti si presentano con sintomi che non correlano con distribuzioni definite. Questo potrebbe essere spiegato dall’ampia variabilità e significativa sovrapposizione di dermatomi/territori di innervazione, così come da dal fatto che i sintomi sono originati da strutture più profonde (ad esempio, miotomi e sclerotomi), che potrebbero non coincidere con i territori di innervazione superficiale. Inoltre questi meccanismi possono non tenere conto della diffusione estesa, come descritta da molti pazienti, ad esempio in soggetti con sindrome del tunnel carpale che riferiscono sintomi con distribuzione a guanto o diffusione prossimale nel braccio.
Dati recenti suggeriscono un contributo da parte dei meccanismi remoti immuno-infiammatori alla diffusione extraterritoriale dei sintomi: i neuroni abbassano la loro soglia di attivazione se esposti a un ambiente infiammatorio, portando a un comportamento da dolore neuropatico. Considerando che i gangli delle radici dorsali contengono i corpi di migliaia di cellule neuronali che originano da siti distanti dalla lesione originaria, una diminuzione generale della soglia di attivazione può spiegare la diffusione dei sintomi all’esterno del territorio del nervo affetto. Inoltre una lesione severa del nervo potrebbe indurre una reazione neuroinfiammatoria con attivazione delle cellule gliali a livello del midollo spinale o centri superiori del dolore. Questa risposta immuno-infiammatoria può diffondersi ai gangli della radice dorsale controlaterale del midollo spinale che può giustificare un dolore a specchio (“mirror pain”), come ad esempio nel caso di sintomi bilaterali da tunnel carpale che spesso scompaiono dopo chirurgia unilaterale, da attribuirsi probabilmente a meccanismi immuno-infiammatori controlaterali di questo tipo.
In sintesi, sintomi che non seguono un pattern chiaramente definito di innervazione dermatomerica/periferica non possono escludere una neuropatia da intrappolamento, piuttosto una diffusione extraterritoriale avviene nella maggior parte dei pazienti.
Il segno centrale di danno neurale è la perdita di funzione, che può essere esaminata clinicamente con l’esame neurologico (sensibilità, riflessi, forza muscolare) e indagini elettrodiagnostiche. Anomalie in questi test sono spesso considerate come il gold standard per diagnosticare neuropatie da intrappolamento. In ogni caso questi test possono essere normali in alcuni pazienti (ad esempio, circa il 25% dei pazienti con Sindrome del Tunnel Carpale), anche se i sintomi sono fortemente indicativi di un coinvolgimento neurale.
Per capire questa discrepanza è importante ricordare che i suddetti test neurologici clinici e elettrodiagnostici esaminano esclusivamente le grandi fibre mielinizzate (ad esempio, fibre A-ß e motorie), che costituiscono approssimativamente solo il 20% di un nervo periferico. Questo affidarsi clinicamente ai test sulle grandi fibre deriva dai primi esperimenti su animali che dimostrano che lesioni acute e severe dei nervi causano principalmente degenerazione della popolazione di fibre grandi, mentre la conduzione delle fibre amielinizzate sembra relativamente resistente alla compressione acuta del nervo.
Lavori recenti su compressioni che lentamente e progressivamente comprimono il nervo, che in maniera più approssimativa mimano neuropatie da intrappolamento, suggeriscono che c’è una degenerazione preferenziale delle fibre piccole, mentre gli assoni mielinizzati mostrano segni di demielinizzazione ma rimangano ampiamente intatti. Nei pazienti con neuropatie da intrappolamento i dati hanno confermato che precoce degenerazione delle fibre piccole (evidenziato da ridotta densità di innervazione nelle biopsie della pelle) e disfunzione (ad esempio alterate soglie di rilevamento termico) precedono cambiamenti nella funzionalità delle fibre grandi. Questi risultati suggeriscono che nella pratica clinica affidarsi esclusivamente ai test sulle fibre grandi potrebbe non essere sufficiente per valutare soggetti con sospette neuropatie da intrappolamento.
Clinicamente la funzionalità delle fibre sensitive piccole può essere testata con prove sensoriali quantitative usando stimoli termici o la capacità di percepire nitide sensazioni di puntura di spillo. C’è un’evidenza crescente che una disfunzione delle piccole fibre sia comune in soggetti sia con neuropatie da intrappolamento distale (ad esempio STC) che prossimale (ad esempio radicolopatie). Sebbene l’analisi sensoriale quantitativa abbia il vantaggio di determinare soglie in una validata e standardizzata maniera, l’equipaggiamento può essere troppo costoso per il setting clinico. L’uso di un cluster di semplici test clinici, quali sensazione di puntura da ago o monete calde e fredde per le soglie termiche, possono essere un’opzione non costosa e valida per diagnosticare degenerazione delle fibre piccole.
I test neurodinamici sono stati descritti originariamente nel tardo diciannovesimo secolo e introdotti nella pratica fisioterapica seguendo i lavori pionieristici di Bob Elvey, David Butler e Michael Shacklock. I termini originali, quali brachial plexus tension test, upper-limb tension test e adverse mechanical test suggeriscono che i disturbi neurali alla base sono dovuti alla tensione anormale. Ma questa visione è cambiata nel tempo, in quanto i test non sono test di tensione ma piuttosto esaminano la meccanosensibilità neurale, quindi la nomenclatura è stata aggiornata a test di provocazione neurale o test neurodinamici (sfortunatamente la nomenclatura non viene ancora usata uniformemente, portando a malintesi in campo medico).
I test neurodinamici sono parte di un esame clinico standard, ma l’interpretazione di questi test e cosa costituisca un test positivo varia molto in letteratura. Mentre alcuni definiscono come risposta positiva la riproduzione di sintomi del soggetto assieme al ridotto range di movimento nell’arto sintomatico paragonato al lato asintomatico, recentemente è stato suggerito che parziale riproduzione dei sintomi e differenziazione strutturale sono criteri essenziali per un test positivo. Le manovre sensibilizzanti sono cruciali per differenziare la meccanosensibilità correlata al nervo da altre meccanosensibilità correlate ai tessuti molli. Inoltre le risposte al dolore negli specifici test neurodinamici dovrebbero correlare con risposte al dolore nei rispettivi movimenti attivi degli arti, dato che entrambi i movimenti inducono stiramento e d escursione della struttura nervosa affetta.
L’interpretazione dei test neurodinamici può essere contrastante: storicamente si ritiene che i test neurodinamici possano diagnosticare le neuropatie da intrappolamento e sono ancora frequentemente usati con questo scopo nei setting clinici e di ricerca. Un sempre maggior numero di studi suggerisce però che questi test da soli abbiano limitata performance diagnostica. Di sicuro una percentuale significativa di soggetti con confermate neuropatie da intrappolamento presenta negatività ai test neurodinamici. La spiegazione risiede nel fatto che i test neurodinamici sono strumenti per valutare l’ipersensibilità a uno stimolo meccanico e non valutano la perdita di funzione, che invece è il tratto distintivo in alcuni soggetti con neuropatie da intrappolamento. Da notare che recenti studi suggeriscono che quei soggetti con perdita più severa di funzione delle fibre nervose meno probabilmente mostrano segni di aumentata meccanosensibilità del nervo: questi reperti indicano che test neurodinamici negativi non escludono la presenza di disfunzione del nervo ed è anche importante notare che risposte esagerate a questi test non necessariamente implicano sensibilizzazione dei tessuti nervosi periferici ma possono essere attribuiti a diffusa o generalizzata ipersensibilità, come dimostrato da risposte bilaterali ai test in soggetti con disturbi associati a colpo di frusta e fibromialgia. In ogni caso le risposte ai test dovrebbero essere sempre inquadrate all’interno della cornice di un esame clinico approfondito e di un valido ragionamento clinico poiché una volta evidenziata con i test l’aumentata meccanosensibilità del nervo, la sua accurata interpretazione rimane importante e un trattamento mirato può migliorare gli outcome del paziente.
Un altro equivoco consiste nel ritenere che segni di aumentata meccanosensibilità del nervo implichino la presenza di dolore neuropatico. In base alla precedente definizione di dolore neuropatico come “dolore causato da una lesione primaria o disfunzione del sistema nervoso” la noncompliance al movimento potrebbe essere interpretata come una disfunzione del sistema nervoso. Tuttavia, la nuova definizione “dolore causato da una lesione o patologia del sistema somatosensoriale“ si riferisce alla presenza di danno del nervo. Numerosi studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che elementi di aumentata meccanosensibilità del nervo possono essere presenti in assenza di qualsiasi tipo di danno del nervo, quindi in assenza di dolore neuropatico. In questo caso il dolore sottostante è classificato come dolore nocicettivo, che è probabilmente cominciato con l’attivazione dei nocicettori all’interno del tessuto connettivo del nervo periferico (nervi nervorum). Comunque l’aumentata meccanosensibilità neurale può anche coesistere con segni di danno del nervo e dolore neuropatico associato.
I trattamenti neurodinamici sono comunemente usati nella gestione delle neuropatie da intrappolamento, con benefici accertati su dolore su collo/braccio e schiena/gamba correlati al nervo. Il razionale alla base dei trattamenti neurodinamici si basa ampiamente su principi biomeccanici, studi su cadavere e in vivo supportano il concetto che le tecniche neurodinamiche, in particolare gli “slider”, sono in grado di indurre un movimento longitudinale dei tessuti neurali rispetto alle strutture che li circondano, un effetto biomeccanico desiderabile per affrontare la ridotta escursione del nervo, osservata nei soggetti con CTS ma che ancora non è stata studiata o confermata in altre neuropatie da intrappolamento. In base alle conoscenze degli autori nessuno studio riporta cambiamenti nello scivolamento del nervo in soggetti con neuropatie da intrappolamento. La chirurgia per il tunnel carpale non modifica l’escursione neurale, allevia i sintomi, per cui si potrebbe argomentare che sia improbabile che i fattori biomeccanici spieghino i sintomi e quindi potrebbero non essere il principale obiettivo della gestione non chirurgica.
I recenti progressi nelle neuroscienze hanno suggerito potenti effetti neurofisiologici dei trattamenti neurodinamici: possono indurre l’ipoalgesia immediata (ma per lo più di breve durata) nell’uomo e possono contribuire alla dispersione dell’edema intraneurale. Studi su animali hanno rivelato che la mobilizzazione neurale può indurre effetti antinfiammatori oltre il sito della lesione, incluso all’interno dei gangli della radice dorsale e centri di dolore superiori. Inoltre, queste tecniche possono attivare percorsi analgesici oppioidi endogeni nel mesencefalo e facilitare la rigenerazione dei nervi periferici. Questi dati sperimentali a supporto degli effetti neurofisiologici sono incoraggianti, ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questi risultati e per stabilire potenziali effetti dose-dipendenti delle mobilizzazioni neurali.
Nei soggetti con neuropatie da intrappolamento, come in molte altre condizioni muscoloscheletriche, il contributo dei meccanismi centrali ha acquisito crescente interesse negli ultimi dieci anni. Infatti, i pazienti mostrano segni di iperalgesia diffusa, alterata modulazione condizionata del dolore, così come cambiamenti strutturali e funzionali (sub)corticali. Questi risultati suggeriscono meccanismi centrali come la sensibilizzazione centrale, cambiamenti nell’inibizione/facilitazione discendente o neuroinfiammazione a distanza.
Si ritiene che la sensibilizzazione centrale sia la causa di un dolore persistente in cui i trigger periferici sono assenti (o non rilevabili con la nostra attuale tecnologia medica). Nei pazienti con neuropatie da intrappolamento, tuttavia, lo sbarramento periferico afferente continua ad essere anormale (troppo e/o troppo piccolo), che perpetuerà innegabilmente gli adattamenti centrali. L’importanza del trigger periferico nelle neuropatie da intrappolamento è ben stabilita: c’è spesso sollievo immediato di sintomi focali e diffusi a seguito di chirurgia di decompressione o iniezioni di steroidi, anche dopo sintomi di vecchia data. Questi risultati evidenziano che il trattamento del trigger periferico, se identificabile e risponde al trattamento, è cruciale, anche quando i pazienti mostrano segni di contributi centrali. Tuttavia, le prove scientifiche riguardo gestione non chirurgica per affrontare i meccanismi periferici e centrali nei pazienti con neuropatie da intrappolamento rimangono scarse, e ulteriori ricerche sono necessarie per valutare le strategie di trattamento più efficaci.
Alla luce delle evidenze emergenti gli autori raccomandano che i clinici considerino quanto segue quando valutano e trattano i soggetti con neuropatie da intrappolamento:
• la distribuzione non-spaziale/territoriale dei sintomi è la norma e non l’eccezione, e certamente non esclude la presenza di una neuropatia da intrappolamento;
• i test specifici per la popolazione di fibre piccole dovrebbero essere inclusi nell’esame neurologico clinico standard;
• i test neurodinamici non sono diagnostici per le neuropatie da intrappolamento, ma rilevano la meccanosensibilità neurale aumentata;
• i test neurodinamici negativi non escludono la disfunzione del nervo;
• i segni di una aumentata meccanosensibilità del nervo non implicano la presenza di dolore neuropatico;
• gli effetti del trattamento neurodinamico possono estendersi ben al di là dei meccanismi biomeccanici;
• il trattamento del trigger periferico, se identificabile e risponde al trattamento, rimane parte integrante del trattamento, anche quando sono presenti meccanismi centrali.
L’evidenza scientifica riguardo la patologia neurale è aumentata esponenzialmente nell’ultimo decennio e la ricerca futura metterà ulteriormente alla prova la nostra comprensione delle neuropatie da intrappolamento. Un approccio scientifico completo, che includa sia studi di base che studi clinici, è indubbiamente necessario per migliorare la nostra comprensione dei meccanismi patogenetici, degli strumenti di valutazione e della loro interpretazione, nonché delle opzioni per una gestione ottimale dei soggetti con neuropatie da intrappolamento.

Schmid AB, Hailey L, Tampin B. Entrapment Neuropathies: Challenging Common Beliefs With Novel Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Feb;48(2):58-62.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29385943