L’utilità dei test clinici nel dolore laterale di anca

Il dolore laterale di anca rappresenta a tutt’oggi una sfida diagnostica per le diverse figure professionali impegnate nel trattamento dei disturbi muscoloscheletrici. Studi istologici e radiologici hanno evidenziato come gran parte dei disturbi collegati al dolore nella regione laterale dell’anca possano essere attribuiti a una tendinopatia del medio e del piccolo gluteo, con o senza la presenza di una borsite trocanterica. 

In una recente metanalisi (Reiman, 2013) viene valutata l’accuratezza diagnostica dei test utilizzati per la diagnosi di tendinopatia glutea (rotazione dell’anca attiva e passiva, segno di Trendelemburg, abduzione resistita dell’anca e Resisted External Derotation test) e si evidenzia come nessun test clinico usato singolarmente sia capace di confermare in maniera adeguata l’esito della risonanza magnetica. La revisione suggerisce inoltre che uno dei test maggiormente affidabili in ambito clinico è il Resisted External Derotation test (test di de-rotazione esterna resistita dalla posizione di anca flessa e ruotata esternamente), capace di generare forze di trazione longitudinali e di compressione a livello dei tendini dei muscoli glutei.

Per cercar di far chiarezza gli autori hanno condotto questo studio clinico su pazienti con dolore laterale di anca confrontando i risultati dell’esame clinico con i risultati della Risonanza Magnetica. 

I test clinici utilizzati sono stati eseguiti tutti in sequenza e sono stati considerati positivi per riproduzione del dolore familiare al soggetto con intensità maggiore di 2 punti alla Numeric Pain Rating Scale (0 = nessun dolore, 10 = massimo dolore immaginabile). 

I test utilizzati sono stati i seguenti : 

• Hip Flexion, Adduction, External Rotation (FADER): con il paziente in posizione supina, l’anca viene passivamente flessa a 90°, addotta e ruotata esternamente fino a fine corsa (fig.1);

• Hip FADER with resisted isometric internal rotation at end of range (FADER-R): con l’arto in posizione FADER, il soggetto esegue una rotazione interna contro la resistenza applicata dal fisioterapista;
• Hip Flexion, Abduction, External Rotation (FABER): il malleolo laterale dell’arto da testare viene posizionato sopra la rotula dell’arto controlaterale e, stabilizzando il bacino a livello della spina iliaca antero-superiore controlaterale, l’operatore spinge la gamba da testare in abduzione e rotazione esterna;
• Passive Hip Adduction in Side Lying (ADD): il paziente viene posizionato diagonalmente sul letto in decubito laterale con l’arto da testare sopra. L’arto inferiore sottostante viene posizionato con l’anca e il ginocchio flessi a  80°-90° e l’arto da testare viene posizionato con il ginocchio in estensione e in linea con il tronco. L’esaminatore muove l’arto da testare in adduzione stabilizzando con l’altra mano il bacino e aggiunge una sovrapressione a fine corsa ;
• ADD with resisted isometric abduction (ADD-R): partendo dalla posizione di ADD, al paziente viene chiesto di sollevare l’arto inferiore verso l’alto resistendo contro la spinta verso l’adduzione generata dalla mano dell’operatore posta lateralmente al ginocchio (fig.2);

• Single Leg Stance (SLS): il paziente è posizionato in piedi, con il lato non affetto vicino al muro. Al soggetto viene chiesto di flettere l’anca vicino al muro fino a 90° rimanendo così in appoggio monopodalico sull’arto inferiore affetto. Al paziente è concesso di appoggiarsi con la mano omolaterale al muro per mantenere l’equilibrio. La posizione viene mantenuta per 30 secondi. La positività del test è data dalla riproduzione del dolore familiare al paziente entro i trenta secondi;
• Palpazione: con il paziente posizionato in decubito laterale con anca e ginocchio flessi a 60°, l’esaminatore palpa la regione dell’inserzione del medio e piccolo gluteo (porzione anteriore, laterale e postero-superiore del gran trocantere) alla ricerca di zone di dolorabilità.

Dolore alla palpazione del gran trocantere associato alla positività di uno dei sei test precedentemente descritti sono stati i criteri per individuare clinicamente la tendinopatia glutea, mentre dal punto di vista radiologico un’iperintensità del segnale pesato in T2 ha definito l’interessamento anatomo-patologico dei tendini del piccolo e medio gluteo.

Al fine di determinare l’utilità clinica dei test specifici, i risultati dell’esame clinico sono stati successivamente confrontati con i risultati della risonanza magnetica. 

L’analisi dei risultati evidenzia come la palpazione del gran trocantere sia uno dei principali test di utilità clinica mettendo in luce una buona sensibilità (80%) ma bassa specificità (47%). Su 65 partecipanti sono stati intercettati 40 soggetti positivi al test di palpazione con risonanza magnetica positiva e solo 8 falsi positivi con segni radiologici assenti. 

In contrasto con la palpazione, alcuni test clinici evidenziano ottimi valori di specificità, nel dettaglio SLS riportava valori del 100%, FADER e ADD dell’86,7%. Questi ultimi due test, se eseguiti con l’aggiunta della contrazione attiva da parte del paziente (FADER-R e ADD-R), migliorano ulteriormente i loro valori di accuratezza diagnostica.

Implicazioni cliniche

Nella valutazione clinica dei pazienti con dolore laterale all’anca, la combinazione di test specifici (SLS, FADER-R e ADD-R) con test sensibili (palpazione) evidenzia la massima utilità in ambito diagnostico. Se il paziente non presenta una dolorabilità alla palpazione a livello del gran trocantere è consigliato prendere in considerazione altre patologie nella diagnosi differenziale di dolore all’anca.

Utility of clinical tests to diagnose MRI-confirmed gluteal tendinopathy in patients presenting with lateral hip pain. British Journal of Sports Medicine 2017;51:519-524.

https://bjsm.bmj.com/content/51/6/519

Andrea Raschi

Fisioterapista, OMPT