L'impatto dell'alleanza terapeutica nella fisioterapia per il dolore muscoloscheletrico cronico

Il dolore muscoloscheletrico cronico è un onere globale che secondo le stime affligge un adulto su cinque, e dato che la percentuale della popolazione sopra i 65 anni è in aumento graverà in misura sempre crescente sui sistemi sanitari. Nel corso dei due decenni passati la prescrizione di farmaci oppiacei è stata largamente sovrautilizzata nella gestione del dolore cronico, con il risultato di abusi, dipendenza e morti legate a overdose. Per evitare questo tipo di rischi a lungo termine sono stati raccomandati altri metodi per la gestione del dolore cronico, ad esempio esercizio e terapia cognitivo comportamentale, tra i quali trova spazio anche la fisioterapia come alternativa efficace per affrontare gli aspetti biologici e psicosociali della gestione del dolore muscoscheletrico cronico.

La ricerca scientifica sulle condizioni muscoloscheletriche croniche suggerisce che in aggiunta ai processi biologici anche i fattori psicologici quali depressione, ansia e altri disturbi psichiatrici influenzano negativamente il dolore cronico e creano barriere al trattamento, con effetti su presentazione e prognosi. Al contrario, fattori cognitivi come l’auto-efficacia sono stati associati con prognosi migliori.

Stabilire un’alleanza terapeutica (AT), chiamata anche “alleanza di lavoro”, forte e positiva è utile per affrontare l’influenza psicosociale sul dolore. Sebbene la AT sia un costrutto ben consolidato nel campo della psicologia, solo di recente ha guadagnato attenzione in altre professioni sanitarie: la costruzione di un rapporto tra il paziente e il clinico permette di migliorare la motivazione del paziente e sviluppare un senso di appartenenza al piano di trattamento. Attraverso un’AT forte e positiva, così come un accordo reciproco su obiettivi e interventi, i fisioterapisti possono essere in grado di affrontare le barriere psicologiche alla guarigione e migliorare i risultati sul dolore.

Questa revisione sistematica offre uno studio più mirato sul valore dell’AT nel contesto della fisioterapia con un focus specifico sulla sua influenza sul dolore muscoloscheletrico cronico. L’obiettivo principale è stato valutare l’impatto dell’AT combinata con la fisioterapia sul dolore muscoloscheletrico cronico; il secondo obiettivo è stato identificare gli elementi che influenzano la forza dell’AT tra fisioterapisti e pazienti e il terzo obiettivo è stato determinare la definizione operativa dell’AT negli studi al fine di valutare se la definizione era cambiata nel momento in cui l’AT è stata adottata nella professione di fisioterapista. L’ipotesi era che un’AT forte sarebbe stata associata a risultati migliori del dolore e che sarebbero stati identificati i fattori comuni che influenzano l’AT.

Gli studi inclusi nella revisione soddisfacevano i seguenti criteri: 1) popolazione dello studio di adulti con dolore muscoloscheletrico cronico (dolore che dura da più di 3 mesi); 2) interventi che valutano o manipolano “alleanza terapeutica”, la “relazione professionista-paziente”, “alleanza di aiuto”, o “alleanza di lavoro”; 3) qualsiasi intervento di fisioterapia per la gestione del dolore; 4) studi inclusi trial randomizzati controllati, studi di coorte, studi osservazionali, case series  e studi con metodi misti;  5) misure di outcome associate a dolore e alleanza terapeutica o lavorativa

Quando una forte AT è associata a interventi tradizionali di fisioterapia, le evidenze fornite dagli studi indicano che è più efficace nell’affrontare il dolore muscoloscheletrico cronico rispetto ai soli interventi tradizionale di fisioterapia.  Gli interventi di fisioterapia accoppiati con un’AT forte sono significativamente più efficaci degli interventi di fisioterapia o di un’AT forte da soli e questo supporta il valore e l’efficacia dell’AT potenziata nel migliorare gli esiti del dolore. Questi risultati mostrano il ruolo dei fattori psicosociali nel contribuire all’esperienza del dolore e suggeriscono l’utilità dell’AT nell’affrontare questi fattori nella gestione del dolore.

Sono stati identificati i fattori che influenzano positivamente e negativamente l’AT in un setting di fisioterapia. Riguardo le influenze positive, diversi studi includevano la fiducia e lo sviluppo di piani di trattamento personalizzati che promuovono la compliance del paziente, mentre i fattori identificati come influenzanti negativamente l’AT erano l’espressione di rabbia e ostilità dimostrata dal paziente. Sembrano esserci alcune incongruenze tra cosa i pazienti rispetto ai fisioterapisti considerano un’AT forte e questo potenziale per interpretazioni differenti della forza dell’AT sottolinea l’importanza che i fisioterapisti riconoscano e affrontino i propri pregiudizi al fine di migliorare l’AT. I fisioterapisti possono presupporre ciò che è prezioso nello sviluppo dell’AT basandosi sulle proprie convinzioni piuttosto che considerare la prospettiva del paziente e questo riflette l’utilità della comunicazione aperta con i pazienti per comprendere i loro valori e sviluppare la capacità di adattare di conseguenza obiettivi e interventi.

Poiché l’AT è una relazione di collaborazione, è importante che i fisioterapisti comprendano quali fattori sono in grado di affrontare per migliorare l’AT. Il coinvolgimento del paziente nel piano di trattamento e nella definizione degli obiettivi è un fattore importante che si ottiene attraverso la comprensione della prospettiva, dei valori e dei potenziali ostacoli al trattamento e alla compliance del paziente. Fattori come la fiducia, il rapporto, l’espressione della rabbia e l’ostilità possono essere influenzati sia dai tratti personali intrinseci dei pazienti sia dagli sforzi in termine di comunicazione e comprensione dei fisioterapisti.

L’attuale definizione di AT continua a enfatizzare la relazione di collaborazione caratterizzata da una fiducia reciproca tra il paziente e il clinico, nonché lo sviluppo di obiettivi e interventi reciprocamente concordati, in quanto questa relazione potrebbe essere di per sé terapeutica nella convinzione che l’AT renda possibile al paziente di accettare e seguire fedelmente il trattamento. Questa revisione della letteratura ha esaminato la definizione operativa dell’AT all’interno del contesto della fisioterapia e ha scoperto che il termine è stato utilizzato in modo relativamente coerente negli studi. La definizione di TA è rimasta coerente con la definizione originale di Bordin del 1979 poiché l’applicazione del termine si è espansa dalla descrizione della relazione tra il paziente e il clinico nel campo della psicologia ad altre aree dell’assistenza sanitaria, inclusa la fisoterapia e la gestione del dolore muscoloscheletrico cronico.

Le evidenze emergenti dalla letteratura indicano un impatto positivo dell’AT sugli outcome dei pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico, suggerendo che l’AT merita attenzione nel contesto della riabilitazione. Al fine di offrire la massima qualità delle cure, i fisioterapisti dovrebbero diventare abili nel facilitare il coinvolgimento del paziente nel loro piano di trattamento per affrontare le barriere psicosociali alla guarigione e allo stesso tempo attribuire importanza all’identificazione delle barriere e delle motivazioni individuali di ogni paziente. Per ottenere la collaborazione del paziente nello sviluppo del piano di trattamento e di esercizi a casa, i fisioterapisti possono spiegare l’impatto di questi fattori, in modo da aiutare il paziente a comprendere come la considerazione dei loro bisogni individuali faccia parte di questo processo. 

Sebbene oltre lo scopo di questa revisione, ci sono prove a supporto della formazione sulla comunicazione come strumento efficace per i professionisti sanitari. Questa formazione può aiutare a coltivare abilità per costruire in modo efficiente rapporti e fiducia, identificando le motivazioni e gli obiettivi dei pazienti e riorientando i pazienti che esprimono rabbia o ostilità. Pertanto, le capacità di comunicazione dei fisioterapisti dovrebbero essere riconosciute come un elemento accessibile che può modificare l’AT.

I limiti di questo studio sono rappresentati dall’esiguo numero di studi disponibili che esaminano l’effetto dell’AT sul dolore muscoloscheletrico cronico in un setting di fisioterapia, alcuni dei quali con altro rischio di bias. Di conseguenza non c’è un’adeguata affidabile evidenza per trarre affermazioni definitive riguardo l’influenza dell’AT sugli outcome relativi al dolore. Studi di elevata qualità sono necessari per quantificare la forza dell’effetto dell’AT sul dolore muscoloscheletrico cronico. Sarebbero auspicabili anche future ricerche che incorporano abilità nella comunicazione come componente modificabile dell’AT e studi sperimentali nei quali l’AT è manipolata come variabile indipendente.

In conclusione, L’AT descrive la relazione tra paziente e clinico. Evidenze emergenti suggeriscono che per gli individui con dolore muscoloscheletrico cronico, un’AT forte può migliorare gli esiti del dolore, ma sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la dimensione dell’effetto. Ci sono fattori modificabili che hanno un impatto sia positivo che negativo sull’AT. È importante che i medici integrino nella pratica clinica la comprensione dei fattori che influenzano positivamente l’alleanza terapeutica.

Kinney M, Seider J, Beaty AF, Coughlin K, Dyal M, Clewley D. The impact of therapeutic alliance in physical therapy for chronic musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2020;36(8):886-898.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30265840/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT