Emanuele Tortoli – Fisioterapista, SPT, CO

HVLATLa terapia manipolativa vertebrale è da tempo considerata efficace nel trattamento dei pazienti con lombalgia aspecifica. Esistono differenti teorie sui meccanismi d’azione, una puramente biomeccanica dove i segmenti vertebrali, una volta manipolati, sarebbero in grado di muoversi con un’ampiezza maggiore, riducendo così lo stress meccanico sui muscoli paravertebrali e di conseguenza il dolore e il disagio. Tuttavia, i meccanismi alla base degli effetti della SMT sembrano essere molto più complessi e necessitano di una spiegazione non biomeccanica dove si evidenziano effetti diretti sulla soglia e la tolleranza al dolore, sull’eccitabilità del motoneurone e sulla sensibilità dolorifica termica. Una recente revisione sistematica (Coronado RA et al. 2012) prende in considerazione i lavori che hanno studiato significativi cambiamenti nella sensibilità dolorifica dopo manipolazione vertebrale riportando dati che evidenziavano miglioramenti in zone lontane dal segmento vertebrale manipolato. L’idea che l’efficacia del trattamento manipolativo riduca l’intensità del dolore e che l’effetto sia mediato dal SNC è confermata da altri autori che non considerano fondamentale la regione da manipolare. L’obiettivo del presente studio è stato confrontare l’effetto immediato di una singola manipolazione eseguita su un livello lombare, individuato dopo un esame clinico, rispetto ad una manipolazione aspecifica (dorsali alte) in pazienti con lombalgia cronica aspecifica. Sono stati reclutati pazienti che presentavano un dolore lombare da almeno 12 settimane, i parametri valutati sono stati la disabilità misurata mediante la Roland Morris Disability Questionnaire, l’intensità del dolore, la soglia del dolore alla pressione (PPT) a livello delle vertebre L3-L5 e del tibiale anteriore. Tutti i pazienti sono stati prima valutati e poi randomizzati, quelli inseriti nel gruppo della manipolazione aspecifica hanno ricevuto una manipolazione tra T1 e T5 mentre quelli inseriti nel gruppo di studio hanno ricevuto una manipolazione tra L2 e L5. Il livello vertebrale veniva individuato mediante l’esame clinico che comprendeva l’uso del test di Mitchell per determinare la posizione della vertebra e la sua mobilità. I risultati dello studio hanno mostrato un miglioramento dell’intensità del dolore in entrambi i gruppi, ma non una significativa differenza statistica tra di loro. Non sono stati osservati cambiamenti nella PPT nel gruppo di studio, nè a livello lombare né del tibiale anteriore, mentre è stato evidenziato un aumento della PPT nel gruppo della manipolazione dorsale. Anche in questo caso non esisteva una significativa differenza statistica tra i gruppi. È stata osservata in entrambi i gruppi una riduzione del 30% del dolore dopo il trattamento, entrambe le manipolazioni sono quindi efficaci se l’obiettivo è l’immediato sollievo del dolore. Sono tuttavia necessari studi con tempi di follow-up più lunghi e con un gruppo controllo placebo per determinare la rilevanza clinica di questi risultati. E’ importante notare che i risultati di questo studio sono generalizzabili solo a pazienti con dolore cronico e non possono esserlo per pazienti con lombalgia acuta o subacuta.

de Oliveira RF, Liebano RE, Costa LD, Rissato LL, Costa LO. Immediate Effects of Region-Specific and Non-Region-Specific Spinal Manipulative Therapy in Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther. 2013 Jun;93(6):748-756.

Abstract
BACKGROUND:
Manual therapists typically advocate the need for a detailed clinical examination to decide which vertebral level should be manipulated in patients with low back pain. However, it is unclear whether spinal manipulation needs to be specific to a vertebral level.
OBJECTIVE:
The purpose of this study was to analyze the immediate effects of a single, region-specific spinal manipulation defined during the clinical examination versus a single non-region-specific spinal manipulation (applied on an upper thoracic vertebra) in patients with chronic nonspecific low back pain for the outcome measures of pain intensity and pressure pain threshold at the time of the assessment.
DESIGN:
This was a 2-arm, prospectively registered, randomized controlled trial with a blinded assessor.
SETTING:
The study was conducted in an outpatient physical therapy clinic in Brazil.
PATIENTS:
The study participants were 148 patients with chronic nonspecific low back pain (with pain duration of at least 12 weeks). RANDOMIZATION: The randomization schedule was generated by an independent statistician and was concealed by using consecutively numbered, sealed, opaque envelopes.
INTERVENTIONS:
A single high-velocity manipulation was administered to the upper thoracic region of the participants allocated to the non-region-specific manipulation group and to the painful lumbar levels of the participants allocated to the region-specific manipulation group.
MEASUREMENTS:
Pain intensity was measured by a 0 to 10 numeric pain rating scale. Pressure pain threshold was measured using a pressure algometer.
LIMITATIONS:
It was not possible to blind the therapist and participants.
RESULTS:
A total of 148 patients participated in the study (74 in each group). There was no loss to follow-up. Both groups improved in terms of immediate decrease of pain intensity; however, no between-group differences were observed. The between-group difference for pain intensity and pressure pain threshold were 0.50 points (95% confidence interval=-0.10 to 1.10) and -1.78 points (95% confidence interval=-6.40 to 2.82), respectively. No adverse reactions were observed.
CONCLUSION:
The immediate changes in pain intensity and pressure pain threshold after a single high-velocity manipulation do not differ by region-specific versus non-region-specific manipulation techniques in patients with chronic low back pain.

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