La gestione conservativa della tendinopatia achillea: concetti clinici

Tendinopatia achillea è una diagnosi clinica di dolore localizzato, gonfiore e limitazione funzionale. Può essere classificata, in base alla localizzazione del dolore, in tendinopatia inserzionale (20%-25% dei casi) o tendinopatia della porzione centrale (55%-65%). In alcuni casi, può essere presente un dolore sia nell’inserzione sia nella porzione centrale e il 30% dei pazienti riferisce sintomi bilaterali. È un disturbo molto frequente negli atleti, con la prevalenza più alta nei runner, e nella popolazione generale.

La tendinopatia è descritta come una condizione caratterizzata da degenerazione o alterato processo di guarigione, come conseguenza di un sovraccarico senza adeguati tempi di recupero. Il termine tendinite non è consigliato, in quanto un’infiammazione può non essere presente. Inoltre, un’infiammazione tendinea non può essere valutata clinicamente.
A livello tissutale, la tendinopatia è caratterizzata da un ispessimento locale o diffuso, perdita della normale dell’architettura del collagene e aumento dei proteoglicani, cambiamenti strutturali che determinano un aumento della sezione trasversa, una ridotta capacità di carico e un’alterazione delle proprietà viscoelastiche sia nei tendini sintomatici sia nei tendini asintomatici.

Il tendine di Achille è in grado di adattarsi alle sollecitazioni alle quali è sottoposto. La causa più frequente della tendinopatia achillea negli atleti è il carico eccessivo senza un tempo di recupero adeguato tra le sessioni di allenamento. Infatti, fino all’80% degli atleti con questo disturbo riferisce un cambiamento improvviso o un aumento dell’intensità o della durata dell’allenamento. Anche aumenti nell’attività lavorativa o nelle attività quotidiane possono contribuire al carico eccessivo.

I principali sintomi della tendinopatia achillea sono il dolore e la limitazione funzionale. Sono descritti in genere un’insorgenza graduale dei sintomi, rigidità mattutina o dopo il mantenimento prolungato della posizione seduta, dolore alla palpazione, dolore durante le attività, deficit di forza e limitazione della performance negli atleti. Un sintomo caratteristico all’esordio è il dolore all’inizio dell’attività che si riduce durante la sessione di allenamento. I soggetti con tendinopatia achillea non presentano in genere dolore in assenza di carico.

La valutazione dell’intensità del dolore alla palpazione rappresenta un test valido e affidabile per diagnosticare una tendinopatia achillea della porzione media. La localizzazione del dolore alla palpazione è utile per distinguere tra una tendinopatia inserzionale o una tendinopatia della porzione media e per la diagnosi differenziale (ad esempio, impingement posteriore di caviglia, sindrome dell’os trigonum e irritazione del fat-pad).
Altri test comprendono il segno dell’arco e il Royal London Hospital test.

Il dolore alla palpazione e durante le attività, come ad esempio nella corsa e nel salto, è valutato non solo per la diagnosi, ma anche monitorare i cambiamenti con il trattamento. I possono quantificare il loro dolore alla palpazione o durante le attività utilizzando ad esempio la Numeric Rating Pain Scale.

Per la valutazione del dolore e dei sintomi associati alle attività è raccomandato l’utilizzo del Victorian Institute Sport Assessment–Achilles (VISA-A), questionario valido e affidabile, responsivo al trattamento e adattato culturalmente in numerose lingue.
Per valutare le limitazioni funzionali, sono state raccomandate il Lower Extremity Functional Scale e il Foot and Ankle Ability Measure.
Una riduzione della flessione dorsale di caviglia è un fattore di rischio per la tendinopatia achillea. Di conseguenza, è raccomandato valutare l’escursione di movimento della caviglia nei soggetti con questo disturbo, ad esempio con il lunge test.
La resistenza del tricipite surale e i cambiamenti di questo parametro con il trattamento possono essere valutati con l’heel rise test.
Quantificare e correggere i deficit di forza è importante perché una riduzione della forza in flessione plantare è un fattore di rischio modificabile.
I test di salto, come i salti monopodalici o i drop jump, possono essere utilizzati per valutare la funzionalità e il livello di dolore durante queste attività.

L’ecografia può essere utilizzata per valutare la struttura tendinea e l’eventuale presenza di condizioni patologiche. Le alterazioni morfologiche possono essere presenti anche in tendini asintomatici, ma sono associate con un rischio maggiore di sviluppare sintomi, con la gravità dei sintomi e con la prognosi.

I sintomi persistenti della tendinopatia achillea possono alterare il profilo psicologico, determinando ansia, depressione, scarsa qualità della vita e paura del movimento. Le alterazioni psicologiche possono rappresentare un ostacolo alla partecipazione attiva al trattamento e influenzare la percezione della gravità dei sintomi.

Il trattamento con il livello più alto di evidenze a sostegno è l’esercizio terapeutico. L’obiettivo dell’esercizio terapeutico è sollecitare il tendine con un carico meccanico per ridurre il dolore, favorire il rimodellamento, migliorare la forza e la funzionalità. Il carico ottimale non è stato definito, ma sembra che la risposta del tendine sia migliore con carichi elevati e contrazioni eseguite lentamente. Le contrazioni eseguite velocemente rappresentano una strategia per aumentare il carico tendineo e possono essere inserite per aumentare la tolleranza al carico nelle fasi più avanzate della riabilitazione. Le varie tipologie di contrazione muscolare (isometrica, concentrica ed eccentrica) possono essere utilizzate per sollecitare meccanicamente il tendine. La scelta dell’esercizio sarà basata sulla risposta individuale.

Gli esercizi per favorire il recupero sono inseriti immediatamente nella fase iniziale di gestione dei sintomi e di riduzione del carico, mentre il carico sport-specifico è in genere introdotto nelle fasi più avanzate. La sospensione completa dalle attività durante le prime fasi del trattamento può non essere necessaria, se il livello di partecipazione è adattato ai sintomi. Un riposo completo e l’assenza di carico sul tendine possono avere un effetto negativo e ritardare il recupero.

Quando è valutato il livello di attività concesso, evitare un dolore inteso e un peggioramento dei sintomi deve essere una priorità. Il modello di monitoraggio del dolore è un semplice strumento utile per guidare la progressione del carico e degli esercizi.

Nelle fasi iniziali, per mantenere il livello di fitness, possono essere considerate attività alternative con carico ridotto, come la corsa in acqua e la bicicletta. Gli esercizi possono progredire da un sollevamento sulle punte bipodalico sul pavimento, per limitare le forze compressive a livello del tendine soprattutto nella tendinopatia inserzionale, a un appoggio monopodalico incrementando progressivamente il volume, i carichi, la velocità del movimento e la tipologia delle superfici di appoggio (ad esempio, uno scalino o un piano inclinato). È importante valutare la presenza di altri disturbi dell’arto inferiore, come ad esempio un deficit di controllo e di capacità neuromuscolare dell’anca.
Durante la fase di ritorno allo sport, è necessario recuperare una completa funzionalità riducendo il rischio di recidiva. È importante valutare l’eventuale presenza di sintomi non solo durante l’allenamento, ma soprattutto al termine della sessione e il giorno seguente per stabilire un’adeguata progressione dei carichi. Le attività considerate leggere (utilizzando la scala di Borg) possono essere eseguite giornalmente, mentre le attività intense dovrebbero almeno inizialmente essere seguite da 2-3 giorni di recupero, per il presupposto che il tessuto tendineo richiede 36-72 ore di recupero dopo carichi importanti.

Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy [published online ahead of print, 2020 Apr 8]. J Athl Train. 2020;10.4085/1062-6050-356-19.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32267723/

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