Instabilità sottoastragalica: esiste realmente?

L’instabilità cronica del retropiede è un problema frequente dopo una distorsione di caviglia. Da un punto di vista anatomico, possono essere distinte un’instabilità tibiotarsica e un’instabilità dell’articolazione sottoastragalica (STI). A differenza dell’instabilità tibiotarsica, la STI è un’entità clinica ancora poco conosciuta e spesso non diagnosticata. Può presentarsi in associazione all’instabilità tibiotarsica o come disturbo isolato. L’esame clinico e le radiografie sotto stress sono in genere utilizzati per diagnosticare una STI, ma la loro accuratezza diagnostica è molto discussa.

L’obiettivo di questa revisione sistematica è stato valutare la consistenza della STI come entità clinica, individuare una correlazione tra i segni di instabilità e l’aumento della mobilità dell’articolazione sottoastragalica o le alterazioni delle strutture legamentose. Inoltre, questo studio ha indagato la validità e l’accuratezza diagnostica delle procedure utilizzate per diagnosticare una STI.

L’incidenza riportata della STI varia tra il 10% e l’80%. Di conseguenza, l’epidemiologia rimane incerta, probabilmente per una scarsa comprensione di questo disturbo. Gli studi su cadavere hanno mostrato la possibilità di creare una STI con il release dei legamenti. Ma, nella pratica clinica, il ruolo dei differenti legamenti dell’articolazione sottoastragalica, nell’escursione di movimento e nella stabilità, non è ancora compreso a sufficienza. Ad oggi, non esistono test clinici per permettere di distinguere i soggetti con o senza instabilità dell’articolazione sottoastragalica. I risultati di questa revisione non hanno individuato un legamento specifico responsabile della STI. Probabilmente, sono coinvolti più legamenti, ma il contributo di ogni singola struttura deve essere ancora determinato. Alcuni studi con risonanza magnetica hanno mostrato un’associazione tra una lesione acuta dei legamenti dell’articolazione sottoastragalica e i sintomi di instabilità cronica. È quindi possibile che la risonanza magnetica possa rappresentare uno strumento per prevedere una STI e impostare un trattamento precoce.

Riguardo la sindrome del seno del tarso (STS), definita come dolore nella regione del seno del tarso che risponde positivamente all’infiltrazione e associato a instabilità del retropiede, l’esatte cause del disturbo sono ancora molto discusse. Non sono stati individuati studi che hanno mostrato un aumento della mobilità dell’articolazione sottoastragalica in presenza di una STS. L’instabilità soggettiva riferita dai soggetti con STS potrebbe quindi essere la conseguenza di alterati feedback per la presenza di un’infiammazione locale.

Le radiografie sotto stress, descritte per la prima volta da Brodén nel 1949, sono frequentemente utilizzate, ma la loro affidabilità è discutibile. Di conseguenza, il loro valore è probabilmente solo storico. L’artroscopia può essere utile per valutare le strutture legamentose sottoastragaliche, ma il suo ruolo nella diagnosi di STS è da confermare. La risonanza magnetica sembra essere promettente nella valutazione della STI in quanto permette di valutare con precisione l’integrità delle strutture legamentose e l’eventuale presenza di altre lesioni che potrebbero essere associate con i disturbi riferiti dai pazienti.

La diagnosi di STI nella pratica clinica continua ad essere difficile. Recentemente, sono stati proposti 5 criteri diagnostici per la diagnosi di STI: distorsioni ricorrenti di caviglia, dolore nella regione del seno del tarso, instabilità del retropiede all’esame clinico e positività alle radiografie sotto stress. La presenza di 4 criteri su 5 è necessaria per diagnosticare una STI. I risultati di questo studio mostrano la necessità di sostituire l’esecuzione delle radiografie sotto stress con la risonanza magnetica.

Michels F, Clockaerts S, Van Der Bauwhede J, Stockmans F, Matricali G. Does subtalar instability really exist? A systematic review. Foot Ankle Surg. 2019 Feb 18. pii: S1268-7731(19)30023-2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30827926

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