Il trattamento della stenosi lombare

Samuele Passigli – Fisioterapista, OMT

 

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I pazienti con stenosi lombare (SL) presentano dolore lombare e sintomi agli arti inferiori unilaterali o bilaterali, come claudicatio neurogenica, dolore e debolezza che aumentano durante il cammino e si riducono in posizione seduta. I sintomi sono provocati da una compressione neurale e/o da un deficit vascolare locale. Inoltre, per le caratteristiche croniche di questa condizione, probabilmente un’alterazione dei meccanismi di elaborazione del dolore contribuisce alla sintomatologia. La fisioterapia rappresenta un’alternativa efficace all’intervento chirurgico.
La SL degenerativa è frequentemente descritta anatomicamente come un restringimento del canale midollare, ma non è possibile stabilire una relazione tra gli impairment anatomici e i sintomi riferiti dal paziente, gli outcome funzionali e il dolore. Infatti, una percentuale superiore al 30% dei soggetti asintomatici presenta un restringimento del canale midollare che potrebbe essere classificato come SL. Di conseguenza, le tecniche di imaging non possono essere considerate un gold standard per la diagnosi di SL, ma un complemento all’esame fisico.
La diagnosi clinica di SL e l’esclusione di altri disturbi è determinata principalmente dall’anamnesi, dalla valutazione delle caratteristiche dei sintomi, dall’analisi del cammino, dai test di equilibrio, dall’esame neurologico, dal test sul treadmill e dall’ankle brachial index. La diagnosi differenziale è fondamentale per escludere altri disturbi con sintomi simili alla claudicatio neurogenica. Sugioka et al. (2008) hanno sviluppato e validato una regola di predizione clinica per la diagnosi di SL basata sui sintomi riferiti dal paziente (https://www.fisiobrain.com/web/2015/stenosi-lombare). Gli impairment tipici includono inoltre una riduzione di mobilità della regione toracica, della regione lombare e delle anche e un imbalance muscolare del core e delle anche.
Il trattamento conservativo comprende l’educazione del paziente, la terapia manuale, gli esercizi terapeutici e il training aerobico.
L’educazione del paziente comprende la definizione di SL, la spiegazione degli obiettivi della terapia manuale, degli esercizi terapeutici e delle strategie di auto-trattamento, l’educazione alla scienza del dolore e la prognosi della patologia. Le informazioni sulle variazioni della sezione midollare in relazione alle posizioni e ai movimenti dovrebbero essere utilizzate in modo cauto, perchè un’enfasi eccessiva sulle spiegazioni biomeccaniche potrebbe contribuire ad aumentare la paura del movimento e a un’eccessiva medicalizzazione del problema. Il paziente dovrebbe essere incoraggiato a identificare attività e posizioni che aggravano i sintomi per permettere di determinare strategie di trattamento appropriate.
La terapia manuale associata all’esercizio terapeutico ha un potenziale beneficio nei pazienti con SL, in termini di riduzione del dolore e aumento della funzionalità. Le tecniche più frequentemente descritte comprendono le manipolazioni lombari e toraciche, le mobilizzazioni postero-anteriori e la neurodinamica. La terapia manuale deve inoltre prendere in considerazione le anche e gli arti inferiori. In particolare, il recupero del movimento delle anche sembra essere un elemento fondamentale nel trattamento della SL.
Gli esercizi terapeutici e il training aerobico rappresentano una componente importante. Gli esercizi comprendono in genere il cammino in scarico su treadmill, la bicicletta, esercizi di mobilità della colonna vertebrale e di flessione della colonna lombare, esercizi di rinforzo e di mobilità (soprattutto in estensione) delle anche e di core stability.
 

Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. Lumbar spinal stenosis-diagnosis and management of the aging spine. Man Ther. 2011 Aug;16(4):308-17.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367646

 

  • lorenzo Reply

    articolo interessante 🙂
    vorrei fare una domanda, probabilmente per i più sarà anche banale: come distinguere tra una claudicatio neurogena e una dovuta, ad esempio, a arteriopatia obliterante periferica? grazie

    • Samuele Passigli Reply

      Ciao Lorenzo, la domanda non è assolutamente banale. E’ un quesito a cui non è sempre semplice rispondere nella pratica clinica quotidiana. Spesso la presentazione clinica risponde a questa domanda, anche se i segni e sintomi sono in alcuni casi sovrapponibili, almeno per alcuni aspetti. Ti consiglio la lettura di questo articolo relativamente recente, è un free full-text:
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3859778/
      Ti allego inoltre una tabella riassuntiva, ne puoi trovare molte simili semplicemente cercando con Google.
      Buona giornata.

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