Gestione della sindrome compartimentale da sforzo cronico della gamba

La sindrome compartimentale da sforzo cronico (chronic exertional compartment syndromeCECS) è definita come un aumento transitorio durante l’attività fisica delle pressioni compartimentali che causa dolore, per l’incapacità dei compartimenti fasciali di adattarsi, e di solito è alleviato dalla cessazione dell’esercizio. In teoria, la CECS può colpire qualsiasi compartimento muscolare, ma solo il 5% dei casi riguarda avambraccio, coscia, mano e piede, mentre il restante 95% si verifica nella gamba. Come tale, la CECS è una delle numerose cause di dolore alla gamba correlato all’esercizio (exercise-related leg painERLP), quindi gli autori di questo articolo hanno discusso attuali pratiche per la diagnosi e il trattamento, indicazioni e considerazioni in base alla recente letteratura scientifica concentrandosi sulla CECS che affligge la gamba.

ERLP è un disturbo piuttosto comune nella popolazione di atleti, viene riferito che fino al 15% di tutti i runner possa lamentare questo disturbo, mentre la CECS è comune anche tra le reclute militari, a causa dell’elevato stress dell’addestramento e del crescente peso dell’equipaggiamento. Inoltre si riscontra rischio aumentato anche tra i soggetti di sesso femminile e di razza bianca. Questo dolore alla gamba causato dallo sforzo è spesso raggruppato nell’espressione “shin splint”, termine non diagnostico che non implica specifiche patologie e può comprendere molti disturbi quali media tibial stress sindrome (MTSS), lesioni muscolari e fratture da stress.

Recentemente è stato proposto un nuovo modo di considerare le forze biomeccaniche dietro le varie cause di dolore alla gamba correlato allo sforzo, in termini di processo fisiopatologico dovuto all’affaticamento muscolare precoce e sintomi simili a crampi. Ad esempio, militari con dolore al compartimento anteriore hanno mostrato una prolungata dorsiflessione della caviglia e un ridotto sollevamento del tallone durante la fase di oscillazione del cammino con un’eccessiva dorsiflessione al contatto del tallone al suolo, una ridotta plantiflessione della caviglia nella fase di spinta, una persistente dorsiflessione della caviglia ed estensione delle dita nella fase di appoggio. Queste osservazioni sono coerenti con la contrazione ripetuta e prolungata del tibiale anteriore e conseguente sovraccarico muscolare, che potrebbe spiegare io dolore nei compartimenti miofasciali, in questo caso il compartimento anteriore. Poiché l’eziologia in questi pazienti è biomeccanica, la loro condizione è stata descritta come “sindrome da sovraccarico biomeccanico” (BOS), in contrasto con l’aumento delle pressioni intracompartimentali che portano direttamente al dolore e alla riduzione della funzione muscolare.

Diagnosi

La diagnosi di CECS può essere difficile, per la vasta gamma di patologie che possono causare dolore alla gamba e per la mancanza di criteri diagnostici chiari. Prima è necessario ipotizzare de eventualmente escludere altre patologie che possono provocare dolore alla gamba collegato allo sforzo e che possono avere una presentazione simile, tra cui MTSS, frattura da stress, sindrome da intrappolamento del nervo surale o peroneo superficiale, sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea (PAES). Per i medici anche importante capire che, in particolari popolazioni (ad esempio i militari), in un singolo paziente la CECS può esistere in concomitanza con MTSS, ernie fasciali o PAES. Altre diagnosi potenziali includono dolore al polpaccio di origine miogenica, tumori, stenosi spinale, sindrome compartimentale acuta, ernia fasciale e raramente sindrome della Fabella.

Esistono quattro compartimenti della gamba: anteriore, laterale, posteriore profondo e posteriore superficiale. Nel compartimento anteriore sono inclusi il nervo peroneo profondo, i muscoli estensore lungo delle dita, tibiale anteriore ed estensore lungo dell’alluce. Nel compartimento laterale si trovano il nervo peroneo superficiale e i muscoli peronei. Il compartimento posteriore profondo alloggia i muscoli tibiale posteriore, flessore delle dita, flessore lungo dell’alluce e il nervo tibiale. Infine, il compartimento posteriore superficiale contiene i muscoli gastrocnemio, soleo e plantare. Secondo alcuni clinici il compartimento fasciale del muscolo tibiale posteriore è da considerare effettivamente come quinto compartimento, la cui rilevanza clinica richiede ulteriori indagini, ma dato che è suscettibile di aumenti isolati di pressione dovrebbe essere considerato nei casi con presentazione clinica poco chiara. La conoscenza delle strutture anatomiche contenute in ogni compartimento può aiutare a spiegare i sintomi clinici alla presentazione. Il compartimento anteriore è il più frequentemente colpito (42%-60%), seguito dai compartimenti laterale (35%-36%), posteriore profondo (19%-32%) e posteriore superficiale (3%-21%).

I quattro compartimenti della gamba.

Valutazione e indagini diagnostiche

Anamnesi. Un’anamnesi accurata, che comprende le caratteristiche del dolore, è fondamentale, anche se non affidabile per la diagnosi di CECS, per distinguere tra condizioni sovrapposte ed escludere altre patologie rare e/o pericolose. Le domande utili riguardano il manifestarsi del dolore con lo sforzo, con gli impatti o con il movimento, in quali momenti del giorno o della notte, se il dolore è focale o diffuso, unilaterale o bilaterale, se sono presenti parestesie parestesie, crampi o spasmi, se si verifica gonfiore. In genere i pazienti con CECS oltre al dolore lamentano tensione, debolezza, crampi e perdita sensoriale nell’estremità interessata, il dolore non è presente a riposo. Spesso il dolore viene descritto come sordo o associato a una sensazione di bruciore, si presenta poco dopo l’inizio dell’esercizio, progredisce lentamente durante uno sforzo costante e non si risolve fino alla cessazione dell’attività fisica, di solito entro 15 minuti. La riproducibilità dei sintomi è caratteristica della CECS, spesso i pazienti possono perfino identificare un lasso di tempo relativamente coerente e l’intensità dell’esercizio durante il quale possono aspettarsi che i sintomi si manifestino.

Esame fisico. L’esame fisico, anche se spesso irrilevante a riposo, è comunque essenziale per guidare ulteriori approfondimenti diagnostici e per escludere altre potenziali cause di dolore. Il dolore mediale alla gamba suscitato dalla palpazione può indicare la presenza di MTSS o di fratture da stress (il gonfiore periostale risultato di una frattura da stress potrebbe costituire l’evento scatenante che fa diventare sintomatica una CECS precedentemente asintomatica). Durante l’esame fisico è importante valutare il dolore focale rispetto a quello diffuso, testare il segno di Tinel per individuare i nervi irritati e controllare gonfiore, diminuzione delle pulsazioni, crampi o spasmi.

Data l’assenza di sintomi a riposo, i test provocativi sono spesso necessari per valutare adeguatamente la patologia, oppure si richiede al paziente di tentare di riprodurre i sintomi che si presentano durante l’attività fisica. Il Running Leg Pain Profile (RLPP), inizialmente sviluppato dalle forze armate olandesi, può essere utile per valutare se i sintomi sono secondari a MTSS, CECS o a una combinazione di entrambi. L’RLPP è un test standardizzato con il paziente in scarpe da running su tapis roulant, durante il quale la velocità e la pendenza vengono gradualmente aumentate. I pazienti sono invitati ad assegnare un punteggio da 1 a 10 al dolore per 6 regioni delle loro gambe. Se i sintomi non possono essere provocati dalla corsa o dalla marcia su un tapis roulant in una struttura medica, può essere necessario presentarsi presso l’impianto sportivo dove si allena l’atleta ed eseguire test diagnostici in loco, ad esempio per sport quali pattinaggio e sci.

Strumenti diagnostici invasivi

Misurazione della pressione intramuscolare. Storicamente la misurazione della pressione intracompartimentale dopo l’esercizio è stata considerata il gold standard per la diagnosi di CECS. Tuttavia, la validità del test della pressione intracompartimentale è stata messa in discussione, in quanto è stato rilevato che non c’è una relazione significativa tra le pressioni compartimentali e i sintomi del dolore, dato che alcuni pazienti con dolore elevato possono avere pressioni basse e pazienti con pressioni elevate possono provare un dolore minimo. Quindi potrebbero essere necessari altri strumenti diagnostici. La misurazione della pressione intracompartimentale viene ottenuta inserendo ago o catetere nel compartimento muscolare, secondo alcuni procedura eccessivamente invasiva e dolorosa. L’utilità dei valori di misurazione della pressione intracompartimentale dipende dall’affidabilità dei criteri diagnostici, ma i valori di cutoff più appropriati devono ancora essere determinati.

Monitoraggio continuo della pressione intramuscolare. Le pulsazioni arteriose causano cambiamenti oscillanti nelle pressioni intramuscolari di compartimento (IMCP) e l’ampiezza di tali oscillazioni sono correlate al livello assoluto di IMCP, rendendolo un parametro utile nell’identificazione di patologie intracompartimentali. Nel monitoraggio continuo dell’IMCP, 1 minuto dopo l’esercizio una registrazione della pressione assoluta di >50 mmHg o un’ampiezza di >5 mmHg è sensibile al 96% e specifica al 94% per confermare la sindrome compartimentale anteriore cronica. Pertanto in situazioni con valori borderline e un quadro clinico poco chiaro, il monitoraggio continuo della pressione può essere utile per determinare l’ampiezza media delle oscillazioni IMCP, in modo da fornire ulteriori dati oggettivi che possono essere utilizzati per sostenere o escludere una diagnosi di CECS.

Criteri diagnostici. I criteri diagnostici proposti da Pedowitz nel 1990 hanno individuato i seguenti criteri diagnostici dipendenti dall’IMCP, ancora oggi comunemente utilizzati: 1) pressione pre-esercizio a riposo ≥15 mm Hg, 2) pressione post-esercizio di 1 minuto ≥30 mm Hg, o 3) pressione post-esercizio di 5 minuti ≥20 mm Hg. Attualmente c’è un dibattito internazionale sulla riproducibilità e la validità di questi criteri diagnostici: alcuni ricercatori li ritengono errati mentre altri li valutano applicabili solo al compartimento anteriore, non utili quindi per il compartimento laterale o quello posteriore profondo.

Il protocollo di test dinamico basato sull’esercizio proposto recentemente da Roscoe utilizzando misurazioni continue dell’IMCP ha una specificità significativamente migliorata (95%) ma una sensibilità leggermente ridotta (65%) rispetto ai criteri di Pedowitz. Secondo questi criteri, la pressione in piedi a riposo è anormale se superiore a 35 mm Hg e le pressioni continue sono anormali se superiori a 105 mm Hg. Test difficile da eseguire purtroppo a causa della necessità di monitorare continuamente il paziente, oltre al fatto che il test di provocazione ha coinvolto la marcia con carico che può essere rilevante per la popolazione militare ma non per gli atleti che non corrono. Le misurazioni dinamiche continue dell’IMCP variano a seconda della fase in cui si trova l’atleta durante un ciclo di camminata o di corsa e la massima validità diagnostica è stata raggiunta durante l’esercizio, a differenza dei criteri di Pedowitz basati su pressioni compartimentali misurate prima e dopo l’esercizio. Ad oggi, anche se i criteri di Pedowtiz rimangono i criteri più comuni utilizzati dalla maggior parte dei clinici, esistono diversi criteri diagnostici, rendendo ancora più difficile la diagnosi universale di questa condizione poco compresa.

Strumenti diagnostici non invasivi. La misurazione della IMCP è una procedura invasiva e potrebbe comportare lieve rischio di sanguinamento e infezione, minimo per la popolazione generale ma nei pazienti in cui questo aumento del rischio è particolarmente preoccupante (fumatori, immunodepressi o con comorbidità come diabete o coagulopatie), o in scenari in cui le misurazioni IMCP sono equivoche, è preferibile utilizzare strumenti diagnostici non invasivi quali la risonanza magnetica post-esercizio e la spettroscopia infrarossa per la diagnosi di CECS. 

Mentre l’esatta fisiopatologia di CECS rimane poco chiara, i sintomi dipendono da pressioni compartimentali elevate che risultano da un aumento del liquido interstiziale nei muscoli. Le immagini della risonanza magnetica delle regioni anatomiche di interesse possono essere rilevate prima e dopo l’esercizio, e un cambiamento nel contenuto di fluido muscolare può essere osservato come un aumento del segnale T2 pesato nei gruppi muscolari interessati o nei compartimenti di pazienti con CECS. La risonanza magnetica può anche rilevare l’edema osseo e distinguere tra edema periostale rispetto a quello endostale, rendendola così uno strumento utile per escludere altre cause di dolore alla gamba legato allo sforzo, come problemi fasciali, MTSS, fratture da stress o altre lesioni strutturali.

La spettroscopia infrarossa ha dimostrato di essere uguale in sensibilità ai valori della IMCP. L’emoglobina assorbe la luce in modo diverso in base alla quantità di ossigeno che trasporta in un dato momento, cambiando da un rosso scuro a luminoso man mano che diventa più saturo di ossigeno. Parte dei sintomi della CECS sono dovuti alla compromissione della perfusione dei tessuti, quindi l’ischemia si verifica durante gli episodi di elevate pressioni di compartimento, portando a un aumento dei livelli di estrazione di ossigeno dal sangue. Misurando la saturazione di ossigeno nel sangue venoso, la spettroscopia infrarossa può essere usata per determinare il grado di ischemia locale dei tessuti e potenzialmente indicare pressioni compartimentali anormalmente elevate. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con disturbi che rientrano nel fenotipo della CECS mostrano una maggiore diminuzione della saturazione di ossigeno dei tessuti dopo l’esercizio rispetto ai controlli sani. Da notare che un difetto della spettroscopia infrarossa è la sua incapacità di raggiungere i compartimenti profondi della gamba, limitando il suo valore predittivo negativo.

Trattamento 

Le opzioni di trattamento per la CECS includono chirurgia e una serie di alternative “conservative”, in entrambi i casi l’efficacia è controversa ed è oggetto di un significativo dibattito. Storicamente, molti medici hanno considerato la fasciotomia come trattamento di prima linea, in particolare per gli individui che sperano di tornare rapidamente a un alto livello di prestazioni. Presupposto al momento messo in discussione perché gli effetti a lungo termine della fasciotomia sono sconosciuti e la ricerca inizia a dimostrare il successo dei trattamenti conservativi in alcuni gruppi di pazienti.

Opzioni di trattamento conservativo. La gestione conservativa della CECS include metodi come riposo, massaggio profondo dei tessuti, calore, stretching ed esercizi di mobilizzazione. Data la difficoltà di standardizzare queste interventi, è difficile ottenere dati oggettivi sulla qualità delle opzioni di trattamento conservativo, che sono criticate e considerate fallimentari nel permettere ai pazienti attivi di tornare all’attività fisica senza dolore. Nonostante questo tipo di trattamenti abbia comportato qualche miglioramento clinico, infatti, i pazienti possono continuare ad avere dolore indotto dall’esercizio e pressioni patologicamente elevate dei compartimenti. In ogni caso, il successo delle opzioni di trattamento conservativo per molti pazienti dipende dalle restrizioni permanenti alle attività, spesso un’opzione poco attraente per un’alta percentuale di atleti e militari affetti da questa condizione.

Opzioni di trattamento chirurgico. Visti i risultati insoddisfacenti della gestione conservativa, alcuni clinici ritengono la chirurgia il metodo di trattamento di prima linea per i pazienti che sperano di tornare a un alto livello di attività fisica. La fasciotomia ha dimostrato di essere un trattamento efficace della CECS e nuove tecniche chirurgiche sono state sviluppate per migliorare i risultati. L’obiettivo della chirurgia è la decompressione di tutti i compartimenti fasciali suscettibili di aumenti di pressione anormalmente alte. La tecnica, che inizialmente consisteva in una singola grande incisione aperta, si è poi evoluta verso incisioni più piccole: la procedura consiste in una o due piccole incisioni che sono essenzialmente utilizzate come portali, attraverso il quale altri strumenti possono essere utilizzati per dividere la fascia prossimalmente e distalmente. Anche se meno invasivo delle fasciotomie aperte, il release fasciale sottocutaneo presenta ancora limiti e rischi di complicazioni, quali risultato incompleto o lesioni nervose, oltre al rischio di rigidità e tessuto cicatriziale eccessivo. Recentemente sono state sviluppate e descritte tecniche endoscopiche che permettono una migliore visualizzazione e riducono anche l’estensione della cicatrice chirurgica. Nonostante la progressione delle tecniche chirurgiche utilizzate per il trattamento della CECS, il successo di queste varie tecniche dipende dal tipo di CECS.

Outcome della chirurgia. In genere ai pazienti viene detto che il ritorno allo è possibile tra 8 e 12 settimane dopo l’intervento. Alcuni studi riportano esiti chirurgici buoni o eccellenti dall’80% al 90% dei casi, valori leggermente inferiori per atlete di sesso femminile e  militari. Sebbene la chirurgia sia considerata affidabile e l’opzione di trattamento gold standard, recenti risultati a lungo termine hanno dimostrato tassi di successo sorprendentemente bassi. Ma, se il 23% dei pazienti che hanno subito una gestione chirurgica del CECS non sono stati in grado di tornare al loro precedente livello di attività, il risultato sembra certamente migliore del 75% dei pazienti per i quali la gestione conservativa ha fallito. Ci sono molti fattori, noti o sconosciuti (risultati specifici per comparto, età, ecc.), che influenzano i risultati della chirurgia, quindi andrebbe considerato in maniera più ponderata chi potrebbe beneficiare di tali interventi.

Promettenti opzioni di trattamento conservativo. Recenti sviluppi negli approcci non chirurgici alla CECS suggeriscono che alcune strategie conservative possono migliorare significativamente i risultati dei pazienti, riducendo il numero di procedure chirurgiche necessarie per il ritorno ad attività senza dolore. In una popolazione militare, uno studio ha combinato diversi interventi per ridurre i sintomi della CECS quali stretching, rinforzo muscolare, massaggio, dry-needling e gait retraining. I risultati hanno mostrato che il 65% dei pazienti era in grado di tornare al servizio attivo al follow-up – che è stato il periodo di follow-up più lungo fino ad oggi (>2 anni) – il 57% dei pazienti è rimasto in servizio attivo, non necessariamente senza dolore, ma avevano superato i criteri per il ritorno al servizio attivo. Lo studio supporta anche fortemente il concetto di tentare un approccio conservativo prima di intraprendere la chirurgia.

Alcune delle opzioni di trattamento conservativo più promettenti si concentrano sulla riduzione delle attività provocative, sulla riduzione del dolore locale e delle limitazioni nelle articolazioni circostanti, sul miglioramento dei fattori di rischio (cioè meccanica del passo, tipo di esercizio e intensità dell’allenamento), sull’aumento progressivo dell’esercizio in carico e sulla valutazione degli obiettivi del paziente, una strategia dimostratasi efficace in una serie di studi recenti.

Il gait retraining è un esempio di un intervento terapeutico utilizzato per ridurre i fattori di rischio dell’ERLP che dimostra di essere molto promettente per la capacità di alleviare i sintomi, con l’ulteriore vantaggio di essere relativamente economico e semplice da implementare. L’obiettivo può differire leggermente in base alla particolare causa di ERLP, per esempio, nei pazienti con MTSS l’obiettivo primario è quello di ridurre le forze di reazione al suolo sperimentate ad ogni appoggio, invece nella CECS è quello di ridurre l’attivazione muscolare nei compartimenti sintomatici. In pratica, le forze di reazione al suolo sul tallone possono diminuire semplicemente fornendo tre indicazioni: passare a un appoggio di medio-avampiede (che permette di ridurre anche l’attività eccentrica del tibiale anteriore), aumentare la cadenza a 180 passi al minuto e spingere più in alto. Da notare che il gait retraining è importante solo per i pazienti che hanno sintomi durante la corsa, mentre può essere meno rilevante per i pattinatori, gli sciatori, i trampolinisti e così via.

In definitiva, il trattamento della CECS deve sempre comportare una discussione approfondita sugli obiettivi del trattamento e sulle aspettative di recupero. La chirurgia, sebbene efficace per molti, potrebbe non essere la migliore opzione di prima linea per tutti i pazienti, come precedentemente si pensava. La gestione conservativa può essere messa in atto in maniera migliore per popolazioni specifiche di pazienti all’interno di un processo collaborativo, tra più figure professionali coinvolte, per garantire risultati e soddisfazione ottimali del paziente. Se o quando tali approcci conservativi falliscono, l’intervento chirurgico rimane un’opzione valida.

Attualmente, sembra probabile che alcuni pazienti possano essere in grado di ritardare o evitare completamente la necessità di un intervento chirurgico utilizzando opzioni di gestione conservativa e che la collaborazione tra approccio conservativo e chirurgico possa essere il prossimo passo. La ricerca futura sull’argomento, in particolare i trial clinici randomizzati controllati con tre bracci di trattamento (solo conservativo, solo chirurgia e una combinazione di chirurgia e gait retraining), potrebbe fornire informazioni preziose per aiutare il progresso delle opzioni di trattamento. Con l’aumentare della ricerca, i risultati a lungo termine della chirurgia rispetto ai nuovi metodi conservativi diventeranno sempre più chiari.

Nwakibu U, Schwarzman G, Zimmermann WO, Hutchinson MR. Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Leg Management Is Changing: Where Are We and Where Are We Going? Curr Sports Med Rep. 2020 Oct;19(10):438-444.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33031210/

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