Fattori di rischio per la cronicizzazione della lombalgia acuta

Uno degli aspetti più delicati del nostro rapporto con il paziente è la comunicazione della prognosi. Infatti, in questo frangente mettiamo in gioco la nostra credibilità e contribuiamo a plasmare le aspettative del paziente. Per esempio, secondo Louis Gifford, questa è una delle 4 informazioni chiave che il paziente vuole che vengano comunicate dal clinico:

1.     Doc, what’s wrong with me?
2.     Doc, how long does it take to get better?
3.     Doc, is there anything you can do or give me to help make it better quicker?
4.     Doc, is there anything I can do to help it get better? (1).

Classicamente, il tempo di risoluzione della lombalgia acuta (Acute Low Back Pain – ALBP) veniva indicato, nella maggior parte dei casi, in 4 settimane. Tuttavia, un numero sempre maggiore di prove di efficacia tende ad allungare questo periodo (2). In ogni caso, è chiaro che queste sono indicazioni medie, e che andrebbero personalizzate in base alla presentazione clinica e alle caratteristiche del singolo paziente.

Lo studio in questione può aiutarci a rispondere a questa domanda nei pazienti con ALBP, infatti gli autori si domandano se la transizione verso la lombalgia cronica (Chronic Low Back Pain – CLBP) possa essere prevista in base alla presentazione in fase acuta (in particolare la classe di rischio ottenuta tramite il Subgroups for Targeted Treatment [STarT] Back tool – SBT), e alle procedure diagnostico-terapeutiche eseguite. Nell’ambito di questo studio, il CLBP è stato definito come “un dolore che dura da più di 3 mesi” e “un dolore presente in almeno metà delle giornate degli ultimi 6 mesi”.

Per rispondere a questa domanda, gli autori hanno strutturato uno studio di coorte multicentrico, con follow-up a 6 mesi. I dati alla baseline sono stati estratti dalle cartelle elettroniche dei pazienti, mentre quelli al follow-up sono stati ottenuti tramite intervista. Sono stati inclusi pazienti con ALBP con o senza dolore riferito all’arto inferiore, valutati, per quanto riguarda il rischio di cronicizzazione, con il SBT. Sono altresì state estratte informazioni demografiche e cliniche alla baseline e le procedure diagnostico-terapeutiche eseguite dai pazienti nelle prime 3 settimane, queste ultime raggruppate nelle 3 macro-categorie di “interventi farmacologici”, “procedure diagnostiche di imaging”, “referral allo specialista”. È stato quindi generato un punteggio, da 0 a 3, per quantificare in quanti di questi ambiti i pazienti avessero ricevuto trattamenti non raccomandati o sconsigliati dalle Linee Guida (3).

Purtroppo, solo il 55% dei pazienti ha risposto al follow-up a 6 mesi, in prevalenza soggetti di sesso femminile, di etnia caucasica, sovrappeso o obesi. Di questi pazienti, il 34% era stato classificato come a basso rischio, il 41% a medio rischio e il 25% ad alto rischio. Il rischio generale di cronicizzazione era pari al 32%; se si considerano i diversi gruppi, era rispettivamente del 19%, 33% (corrispondente ad un adjusted Odds Ratio [aOR] di 1,59), e 49% (aOR pari a 2,45) nei soggetti a basso, medio e alto rischio secondo la SBT.

Al 30% dei soggetti è stata prescritta almeno una procedura diagnostico-terapeutica non raccomandata dalle Linee Guida nei primi 21 giorni; al 65% di questi sono stati prescritti oppioidi, con un rischio di cronicizzazione che passava dal 29% al 39%; al 36% indagini strumentali, con un aumento del rischio dal 31% al 36%; infine, al 6% era stata prescritta una visita specialistica, con un rischio che passava dal 30% al 53%.

Complessivamente, l’essere esposti ad un numero maggiore di procedure non raccomandate (classificate tramite il punteggio descritto in precedenza), determinava un rischio di cronicizzazione che passava dal 27% (in assenza di procedure non raccomandate) al 35% (in caso di procedure non raccomandate in 1 diverso ambito, corrispondente ad un aOR di 1,39), al 46% (in caso di procedure non raccomandate in 2 diversi ambiti, corrispondente ad un aOR di 1,88) e al 53% (in caso di procedure non raccomandate in 3 diversi ambiti, corrispondente ad un aOR di 2,16).

Per quanto riguarda le caratteristiche alla baseline, una moderata disabilità predisponeva alla cronicizzazione con un aOR di 1,16, una disabilità severa con un aOR di 1,82 e una disabilità molto severa con un aOR di 2,08, rispetto agli individui con disabilità minima. Inoltre, gli individui sovrappeso erano soggetti ad un rischio maggiore rispetto ai normopeso (aOR da 1,12 a 1,52, a seconda del grado di sovrappeso), così come i fumatori (aOR di 1,56), gli individui con dolore all’arto inferiore associato (aOR di 1,16) e gli individui con comorbidità psicologiche (aOR di 1,66).

Per concludere, alcuni punti chiave:

il tasso generale di cronicizzazione non è trascurabile: circa un paziente su tre andrà incontro a dolore persistente e, forse, dovremmo tenere presente questo dato durante la comunicazione della prognosi.
lo STarT Back Tool è uno strumento in grado di predire la prognosi dei pazienti con ALBP, e andrebbe implementato nella pratica clinica. Gli autori che lo hanno proposto proponevano trattamenti più o meno complessi a seconda della prognosi prevista (4).
oltre a questo strumento, possiamo affidarci ad alcuni fattori clinico/demografici che hanno dimostrato di essere in grado di predire la prognosi, quali l’obesità, il fumo, la presenza di assicurazione sanitaria (probabilmente più rilevante nel contesto statunitense rispetto al nostro), la presenza di dolore riferito all’arto inferiore, la disabilità alla baseline e la diagnosi di ansia o depressione. Ad eccezione dei fattori assicurativi e degli items dedicati della SBT non sono state valutate altre yellow flags.
tutti questi fattori di rischio sono solo in parte modificabili, quindi per quanto riguarda il nostro intervento dovremmo porre particolare attenzione all’aderenza alle Linee Guida, in grado di dimezzare il rischio di cronicizzazione.

Bibliografia

Gifford L. Aches and Pains. CNS Press. 2014
Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. Low back pain 1 What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CWC, Chenot JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803.
Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008 May 15;59(5):632-41.

Stevans JM, Delitto A, Khoja SS, et al. Risk Factors Associated With Transition From Acute to Chronic Low Back Pain in US Patients Seeking Primary Care. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2037371.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33591367/