Fattori cognitivi e contestuali per ottimizzare gli outcome clinici in pazienti affetti da tendinopatia

“Tendinopatia” è un termine clinico usato per descrivere il “dolore correlato al tendine”, una problematica con presentazioni cliniche eterogenee, che si estrinsecano in dolore e deficit funzionale. Per questa popolazione, la letteratura ci suggerisce che l’esercizio basato sul carico è efficace; tuttavia, il tipo “ottimale” di esercizio, l’intensità, la frequenza e la durata non sono ancora note.

Una notevole variabilità di proposte terapeutiche basate su esercizi di carico è stata, fino ad oggi, una caratteristica comune nei paper che hanno affrontato il problema Tendinopatia. Tuttavia, questa importante variabilità non sembra aver influenzato gli outcome. Tale variabilità riguarda la tipologia di contrazione (Heavy Slow, eccentrico, concentrico), la frequenza (tre volte a settimana, due volte al giorno, 7 giorni/settimana), il volume (numero di ripetizioni, numero di esercizi). Ciò nonostante, tutte le proposte hanno raggiunto outcome simili.

Mentre all’interno dei gruppi sperimentali i punteggi medi tendono a migliorare, individualmente gli outcome sono ampi ed eterogenei rispetto allo stesso programma di allenamento. Anche le percentuali di successo/insuccesso variano dal 44% di fallimenti terapeutici al 100% di successi per lo stesso esercizio terapeutico.

L’eterogeneità delle coorti di ricerca (ad es. età, sesso, cronicità, comorbidità), le differenze nel dosaggio e nella progressione degli esercizi giocano un ruolo importante e a volte centrale nello spiegare questa grande eterogeneità di risultati.

Pur riconoscendo il ruolo centrale dell’esercizio come proposta terapeutica per il trattamento delle tendinopatie, in questo articolo si prendono in considerazione i fattori cognitivi e contestuali come fenomeno che influenza ogni singolo trattamento riabilitativo, soprattutto in funzione del fatto che tali fattori, ad oggi, si ritiene abbiano ricevuto poca attenzione.

Impatto psicosociale

Credenze e paure dei pazienti hanno ricevuto poca attenzione negli attuali modelli di gestione della tendinopatia. L’alleanza terapeutica (Working Alliance) e l’autoefficacia (Self-efficacy) sono entrambe associate all’aderenza terapeutica e agli outcome; la misura di questi fattori nelle tendinopatie, ad oggi, è in gran parte assente in letteratura.

Alleanza terapeutica

L’alleanza terapeutica è definita come la connessione sociale positiva tra il paziente e il terapeuta. Uno stile di interazione centrato sulla persona, correlato alla fornitura di supporto emotivo e che consente il coinvolgimento del paziente nei processi di decisione, sviluppa una Working Alliance, sottolinea l’importanza di riconoscere i bisogni fisici ed emotivi del paziente.

Per facilitare questo, i clinici dovrebbero sviluppare abilità come l’ascolto attivo, parafrasando i concetti esposti e invitando il paziente ad esporre la propria opinione. Inizialmente si dovrebbero evitare interruzioni, consentendo ai pazienti di raccontare la loro storia. All’interno di questa interazione, il clinico può monitorare gli indicatori di Self-efficacy del paziente tramite domande per stabilire le aspettative di efficacia, gli outcome attesi, le speranze per il futuro e il ruolo atteso dell’esercizio.

Aspettative di efficacia

Ci riferiamo alle aspettative di efficacia come alle convinzioni del paziente circa la sua capacità di svolgere i compiti di riabilitazione e di mantenere il controllo, l’impegno e la persistenza di fronte alle avversità. Le aspettative di efficacia sono una determinante chiave per stabilire se gli obiettivi riabilitativi possano raggiungere l’outcome desiderato, pertanto è necessario tenere in debita considerazione il dosaggio, i livelli di dolore riprodotti e la complessità degli esercizi. Ciò che può essere considerato il migliore esercizio per il tendine potrebbe non essere ottimale in termini di aspettative di efficacia.

Ad esempio, esercizi di resistenza semplici, completati uno alla volta, possono apparire subottimali dal punto di vista della fisiologia dell’esercizio, tuttavia hanno dimostrato efficacia in una popolazione con tendinopatia della cuffia dei rotatori.

La prescrizione degli esercizi dovrebbe promuovere l’auto-monitoraggio e l’interpretazione appropriata dei conseguenti segni fisiologici. In particolare, la risposta dolorosa ad un esercizio basato sul carico dovrebbe essere auto-monitorata e di conseguenza adattata dal paziente per implementare le aspettative di efficacia. Precedenti linee guida hanno previsto l’utilizzo di una scala analogica visiva (ad es. VAS, NPRS) che non superi valor di 5/10 per l’esercizio.

Tuttavia, con sufficienti livelli di aspettative di efficacia, l’uso di queste scale appare superfluo: i pazienti possono determinare in autonomia quale risposta dolorosa è considerata accettabile nell’arco delle 24 ore. Per esempio, il paziente potrebbe considerare accettabile una risposta dolorosa all’esercizio sulla base dell’impatto percepito sulla qualità del sonno, sulle attività di vita quotidiana o lavorativa.

Outcome attesi

Ci riferiamo agli outcome attesi come a quel processo cognitivo che il paziente compie quando cerca di “stimare” determinati outcome sulla base di un determinato comportamento. Ridotte aspettative, insieme alle aspettative negative sugli outcome, come la paura e le preoccupazioni riguardo a potenziali danni tendinei futuri, sono stati identificati in persone con tendinopatia achillea.

Tali aspettative di outcome negativi dovrebbero essere discusse, sfidate e riconcettualizzate, poiché saranno un fattore determinante per l’impegno e l’aderenza a un programma di esercizio basato sul carico. Le preoccupazioni riguardo al rischio di rottura del tendine andrebbero attentamente indagate e affrontate da parte del clinico che potrebbe, ad esempio, evidenziare la bassa percentuale di tendini sintomatici pre-rottura.

Migliorare l’autoefficacia

L’autoefficacia dipende principalmente dal modo in cui le persone interpretano i loro sintomi e fino a che punto credono di poter esercitare il controllo sul risultato (Locus of control) attraverso una serie di scelte comportamentali nel tempo. Il successo di un programma di esercizi dipende da come il paziente interpreta la risposta dolorosa e da quanto questo possa facilitare l’utilizzo dell’esercizio basato sul carico come strumento di gestione. Lo scopo della persuasione verbale è quello di consentire ai pazienti di superare la loro attuale soglia del dolore percepito verso una soglia di capacità migliore che comprende una combinazione di fattori biologici, psicologici e sociologici.

Esempio: se il clinico fornisce un messaggio positivo riguardo i risultati di imaging del paziente per dimostrare la mancanza di associazione tra morfologia e dolore, ciò potrebbe modificare le inutili e dannose convinzioni del paziente (pain education).

Esempio: da “Non dovrei fare nulla che faccia male” alla comprensione che il dolore durante l’esercizio fisico potrebbe essere utile piuttosto che dannoso (esercizio come mezzo per fornire un’esperienza di controllo).

La scelta delle parole per facilitare questo processo è fondamentale. Può essere utile per il clinico spiegare il dolore in termini di sensibilità, assicurando che la persona che soffre capisca perché il dolore non è necessariamente uguale al danno e perché il dolore durante la riabilitazione dovrebbe essere accettabile. Occorre prestare particolare attenzione che l’esperienza degli esercizi confermi i messaggi che il clinico sta trasmettendo (sviluppare una partnership di successo) e fornisca al paziente un’esperienza che consolidi le loro nuove credenze attraverso esperienze di successo (migliorare l’autoefficacia/riconcettualizzare).

A sua volta, questo migliorerà il locus of control del paziente sfidando gentilmente la sua capacità percepita di affrontare l’esercizio senza una guida. Questo concetto fornisce una nuova prospettiva per la somministrazione di esercizi basati sul carico; fornendo un’esperienza di controllo sulla gestione della tendinopatia.

Tale esperienza aiuterà a impostare e garantire un’intesa su cui sviluppare una partnership di successo, che dovrebbe essere regolarmente monitorata con semplici domande come: “Quale credi che sia la causa del tuo dolore?“ oppure “Perché gli esercizi possono aiutarti?”.

In tabella un riassunto dei suggerimenti sui fattori cognitivi e contestuali da considerare per ottimizzare i risultati clinici in pazienti affetti da tendinopatia.

Implicazioni cliniche

L’esercizio basato sul carico è attualmente raccomandato per la gestione della tendinopatia. I fattori contestuali e cognitivi possono aiutare a spiegare le diverse risposte dei pazienti all’esercizio terapeutico e presentare anche una nuova prospettiva per il target d’intervento. In quanto tali, questi fattori dovrebbero essere considerati ulteriormente sia dai ricercatori che dai clinici.

Mallows AJ, Debenham JR, Malliaras P, et al Cognitive and contextual factors to optimise clinical outcomes in tendinopathy. Br J Sports Med 2018;52:822-823.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28993403/