Esercizio per prevenzione e trattamento di dolore lombare, lombopelvico e al cingolo pelvico durante la gravidanza

Durante la gravidanza circa il 50% delle donne soffre di lombalgia (LBP) o pelvic girdle pain (PGP) e il 25% continua a soffrirne fino a 1 anno dopo il parto. Addirittura uno studio con follow-up a 10 anni ha riscontrato che 1 donna su 10 con PGP in gravidanza ha gravi conseguenze fino a 11 anni dopo il parto. Il LBP è un dolore o un disagio localizzato tra la dodicesima costa e la piega glutea, mentre il PGP è stato definito come dolore tra la cresta iliaca posteriore e la piega glutea, in particolare in prossimità delle articolazioni sacroiliache. Nonostante il fatto che entrambe le condizioni siano considerate entità distinte, la concomitanza di LBP e PGP, qui indicato come dolore lombopelvico (LBPP), pone un onere maggiore sulle donne in gravidanza per quanto riguarda la qualità della salute e la funzionalità quotidiana, a causa di disturbi del sonno, della vita sociale e sessuale, della capacità lavorativa e aumento dello stress psicologico, che spesso impediscono alle donne incinte che soffrono di PGP di fare regolarmente esercizio durante la gravidanza.

Nella popolazione generale evidenze di qualità moderata suggeriscono che l’esercizio ha un piccolo effetto positivo sulla gravità del PGP rispetto alle cure abituali, paragonabile all’efficacia di altri approcci non farmacologici raccomandati per la gestione del PGP acuto o cronico, ma l’esercizio ha il vantaggio di essere facilmente accessibile come parte di una strategia di autogestione, richiede un’attrezzatura minima e può essere eseguito a casa. In precedenza le linee guida nazionali e internazionali per l’esercizio durante la gravidanza sostenevano i benefici dell’esercizio in termini di fitness, benessere generale e riduzione del rischio di sviluppare complicazioni legate alla gravidanza, ma non consideravano l’esercizio nel contesto del dolore legato alla gravidanza. Le linee guida europee per la diagnosi e il trattamento del PGP pubblicate nel 2008 sono state le prime a raccomandare l’esercizio alle donne in gravidanza, con particolare attenzione alle attività della vita quotidiana e alla prevenzione dei modelli di movimento inadatti e una revisione Cochrane del 2015 sostiene questa raccomandazione, concludendo che “l’esercizio può ridurre il dolore lombare legato alla gravidanza”.

Tuttavia permangono lacune nella ricerca, poiché i risultati si basano su un numero limitato di studi randomizzati controllati (RCT) contenenti evidenze di qualità “bassa”, l’effetto dell’esercizio prenatale sul PGP non è stato conclusivo e non sono stati esaminati gli effetti dell’esercizio prenatale su LBP, PGP e LBPP nel periodo dopo il parto. Questa revisione sistematica e meta-analisi è stata condotta nell’ambito di una serie di revisioni che costituiranno le evidenze base per lo sviluppo delle “Canadian guide-line for physical activity throughout pregnancy” e quindi lo scopo di questa revisione è stato di esaminare l’effetto dell’esercizio prenatale (in termini di frequenza, intensità, tipo e volume) su LBP, PGP e LBPP durante la gravidanza e nel periodo dopo il parto.

La popolazione di interesse era costituita da donne incinte senza controindicazioni assolute o relative all’esercizio, in accordo con le linee guida della Canadian Society for Exercise Physiology e dell’American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Le controindicazioni assolute all’esercizio fisico sono state definite come: rottura delle membrane, travaglio prematuro, emorragia persistente del secondo o terzo trimestre, placenta previa, preeclampsia, ipertensione gestazionale, cervice incompetente, restrizione della crescita intrauterina, gravidanze plurigemellari, diabete di tipo 1 non controllato, ipertensione o malattie tiroidee, gravi disturbi cardiovascolari, respiratori o sistemici. Le controindicazioni relative all’esercizio fisico sono state definite come: un’anamnesi di aborto spontaneo, travaglio prematuro, malattia cardiovascolare o respiratoria lieve/moderata, anemia o carenza di ferro, malnutrizione o disturbi alimentari, gravidanza gemellare dopo 28 settimane o altre condizioni mediche significative.

In questa revisione l’esercizio e l’attività fisica sono stati definiti come qualsiasi movimento corporeo generato dai muscoli scheletrici che aveva comportato un dispendio di energia superiore ai livelli di riposo. L’intervento/esposizione è stato misurato in modo oggettivo o soggettivo, con esercizi prenatali di qualsiasi frequenza, intensità, durata, volume o tipo, che potevano essere svolti in una singola sessione di esercizio o in maniera abituale. Sono stati presi in considerazione interventi che consistevano nell’esercizio fisico da solo (chiamati interventi “solo esercizio fisico”) o nell’esercizio combinato con altri interventi (ad esempio dieta, chiamati “esercizio+co-interventi”). Gli studi non sono stati ammessi se l’esercizio fisico era iniziato dopo l’inizio del travaglio, mentre come confronto sono stati ammessi: nessun esercizio, frequenza diversa, intensità, durata, volume o tipo di esercizio, diversa durata dell’intervento o esercizio in un trimestre diverso. Gli outcome rilevanti sono stati la prevalenza e la gravità di LBP, PGP o LBPP durante la gravidanza e il periodo dopo il parto (fino a 1 anno dopo il parto).

In totale sono stati inclusi 32 studi (di 14 paesi e 4 continenti:Asia, Europa, America e Africa), di cui 23 RCT (inclusi 13 interventi di solo esercizio e 10 di esercizio+co-intervento), 5 con interventi non randomizzati, 3 studi di coorte e 1 studio caso-controllo. I co-interventi consistevano nell’educazione su argomenti correlati alla gravidanza, tra cui il ruolo dei muscoli del pavimento pelvico in gravidanza e dopo il parto, i cambiamenti anatomici e fisiologici che si verificano durante la gravidanza, la nutrizione, le strategie di prevenzione e gestione del dolore non farmacologico, il lavoro e l’ergonomia. Le componenti di esercizio degli interventi comprendevano yoga, esercizio aerobico, rinforzo muscolare generale o specifico di una regione del corpo e la combinazione di allenamento aerobico e di resistenza. La maggior parte degli interventi è iniziata durante il secondo trimestre di gravidanza e la maggior parte degli studi si è conclusa alla fine del terzo trimestre. La frequenza variava da 1 a 14 volte a settimana, la durata da 20 a 75 minuti per sessione e l’intensità dell’esercizio variava da bassa a vigorosa.

Ci sono evidenze di qualità molto bassa da 13 RCT riguardo l’associazione tra esercizio prenatale e probabilità di ogni tipo di dolore (LPB, PGP o LBPP) durante la gravidanza, complessivamente l’esercizio prenatale non era associato con probabilità minore di dolore durante la gravidanza rispetto a nessun esercizio. Solo uno studio, non incluso nella meta-analisi per mancanza di dati numerici, che le donne che hanno svolto esercizio in acqua meno probabilmente hanno riferito LBP rispetto a quelle che hanno svolto esercizi a secco, sebbene il tasso di PGP non differisca tra i due gruppi. Ci sono evidenze di qualità molto bassa che mostrano come interventi di solo esercizio non riducono la probabilità di qualunque tipo di dolore nella regione lombopelvica durante la gravidanza e i risultati sono simili per esercizio+co-intervento.

Ci sono evidenze di qualità molto bassa da 14 RCT che indicano un’associazione inversa tra l’esercizio prenatale e la gravità di qualsiasi tipo di dolore (LBP, PGP o LBPP) durante la gravidanza. Inoltre 4 RCT che non sono inclusi nella meta-analisi a causa della mancanza di un gruppo di controllo senza esercizio fisico o per segnalazione incompleta dei dati hanno anche indicato che l’esercizio prenatale era associato a una minore gravità di qualsiasi tipo di dolore (LBP, PGP o LBPP) durante la gravidanza. Ci sono evidenze di qualità molto bassa da 8 RCT che mostrano che solo l’esercizio riduce la gravità di LBP durante la gravidanza, al contrario ci sono evidenze di qualità molto bassa da 6 RCT che riferiscono che l’esercizio fisico+co-intervento non riduce la gravità di alcun tipo di dolore (LBP, PGP o LBPP) durante la gravidanza.

Ci sono evidenze di qualità bassa da 3 RCT che indicano l’assenza di associazione tra esercizio prenatale e probabilità di qualsiasi tipo di dolore (LBP, PGP o LBPP) durante il periodo dopo il parto e ci sono evidenze di qualità da bassa a moderata che né l’esercizio né gli interventi di esercizio+co-intervento influiscono sulle probabilità di qualsiasi tipo di dolore dopo il parto (LBP, PGP o LBPP).

Analogamente al LBP non specifico nella popolazione generale, i fattori di rischio per LBP e PGP legati alla gravidanza sono multifattoriali (ad esempio, maggiore lassità articolare, spostamento del centro di gravità e aumento del carico assiale, cambiamenti vascolari) e l’esatta patogenesi rimane poco chiara, per cui la natura complessa e il decorso imprevedibile della condizione complicano ulteriormente la prevenzione dell’insorgenza dei primi sintomi. È raccomandato quindi che la prevenzione sia mirata a ridurre l’impatto e le conseguenze del LBP piuttosto che a concentrarsi sui meccanismi primari che lo causano, inoltre una volta sperimentato LBPP o PGP, vi è una probabilità dell’85% maggiore di sviluppare LBPP ricorrente correlato alla gravidanza, il che sottolinea ulteriormente la necessità di strategie di gestione basate sull’evidenza per diminuire la gravità del dolore.

Sebbene non sia stato riscontrato che l’esercizio prenatale riduca la probabilità di LBP, PGP e LBPP durante la gravidanza, i risultati della meta-analisi corrente hanno fornito alcune evidenze che diversi tipi di esercizio eseguiti da soli o in combinazione, come yoga, esercizio di rinforzo generale o specifico ed esercizio aerobico eseguita con ogni modalità, da una volta alla settimana a una volta al giorno, hanno ridotto significativamente la severità dei sintomi correlati a LBP, PGP o LBPP durante la gravidanza. Anche se i meccanismi attraverso i quali l’esercizio può ridurre la severità del dolore rimangono poco chiari, si suggerisce che essere fisicamente attivi riduce il grado di cambiamento biomeccanico che si verifica con l’avanzare della gravidanza, come la diminuzione del carico sulla colonna vertebrale, l’aumento della stabilizzazione delle articolazioni e il contributo a un migliore allineamento della colonna vertebrale e del movimento segmentale. Da un punto di vista più generale, l’esercizio fisico può aiutare a invertire lo squilibrio muscolare del tronco o avviare un processo di desensibilizzazione del dolore che porta a un aumento della soglia di percezione del dolore. Nonostante le evidenze limitate, i risultati sono a favore dell’esercizio prenatale come mezzo per diminuire la severità del dolore nel periodo dopo il parto.

In conclusione, l’esercizio iniziato durante la gravidanza non è stato efficace nel diminuire la prevalenza prenatale o postnatale di LBP, PGP o LBPP, mentre, al contrario, l’esercizio prenatale ha avuto un grande effetto sulla diminuzione della severità di LBP, PGP e LBPP durante la gravidanza. Secondo gli autori di questa revisione con meta-analisi sono necessarie ulteriori ricerche per identificare le migliori modalità di esercizio, così come il periodo migliore durante la gravidanza per iniziare a svolgere esercizio, al fine di ottimizzare il trattamento di LBP, PGP e LBPP.

Davenport MH, Marchand AA, Mottola MF, Poitras VJ, Gray CE, Jaramillo Garcia A, Barrowman N, Sobierajski F, James M, Meah VL, Skow RJ, Riske L, Nuspl M, Nagpal TS, Courbalay A, Slater LG, Adamo KB, Davies GA, Barakat R, Ruchat SM. Exercise for the prevention and treatment of low back, pelvic girdle and lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Jan;53(2):90-98.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30337344/