Emanuele Tortoli – Fisioterapista, SPT

1Tanti sono i fattori che contribuiscono a sviluppare una sindrome da conflitto subacromiale come ad esempio un’alterata cinematica della spalla associata a una problematica muscolare dei muscoli della cuffia dei rotatori e della scapola, una retrazione capsulare, un problema posturale e un sovraccarico ripetuto di un’attività lavorativa. Il trattamento conservativo è la prima scelta (Kuhn et al. 2009) ed è spesso associato a terapia infiltrativa di corticosteroidi. Solo nel caso di insuccesso la letteratura consiglia di intervenire chirurgicamente. Alcuni studi hanno confrontato il trattamento conservativo rispetto all’intervento chirurgico senza evidenziare alcuna differenza tra i due gruppi, il 65-80% dei pazienti presentava un miglioramento sia nella funzionalità della spalla sia nella sintomatologia dolorosa nell’arco di un anno (Haahr et al. 2005; Ketola et al. 2009). Questi risultati, oltre a mettere in discussione l’utilità dell’intervento chirurgico (Coghlan et al. 2008), indicano che ancora non esiste un criterio di selezione per identificare i pazienti che devono svolgere una terapia conservativa o chirurgica.
Lo scopo dello studio è stato valutare l’efficacia di una serie di esercizi per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola in relazione al dolore e alla funzionalità della spalla in pazienti con sindrome da conflitto suboacromiale. Sono stati inclusi nello studio pazienti con età dai 30 ai 65 anni con diagnosi di conflitto subacromiale inseriti in lista di attesa per intervento chirurgico, dolore localizzato nella regione latero-prossimale della spalla, presenza dei sintomi da almeno 6 mesi, nessuna risposta ad almeno 3 mesi di trattamento conservativo e test di Neer positivo. Inoltre, dovevano essere positivi 3 dei seguenti test: segno di Neer, test di Hawkins-Kennedy, test di Jobes, test di Patte. I pazienti che hanno iniziato lo studio soddisfacendo i criteri di inclusione erano 101, due di loro hanno sviluppato una frozen shoulder nelle prime tre settimane mentre 3 hanno abbandonato la prima settimana per mancanza di tempo. I pazienti che hanno portato al termine lo studio sono stati 97, metà sono stati randomizzati nel gruppo che eseguiva esercizi specifici e metà nel gruppo controllo che eseguiva esercizi aspecifici senza carico per la colonna cervicale e per la spalla. Tutti i pazienti, in linea con la pratica clinica quotidiana, hanno ricevuto una infiltrazione di corticosteroidi al momento della prima visita. Il ricercatore vedeva ogni paziente una volta a settimana per le prime due settimane e una volta ogni due per le restanti dieci, per un totale di sette visite.
Il programma di esercizi specifici è stato basato sulle ricerche più recenti della letteratura scientifica, (Kuhn et al. 2009; Cools et al. 2007; Ellenbecker et al. 2010), con 6 esercizi: 2 in eccentrica per la cuffia dei rotatori, 3 in concentrica/eccentrica per gli stabilizzatori della scapola, 1 per lo stretching delle strutture posteriori. Ogni esercizio di rinforzo veniva ripetuto 15 volte per tre serie due volte al giorno per otto settimane. L’esercizio di stretching veniva eseguito per 30/60 secondi per tre volte al giorno. Dalla settimana otto alla dodicesima tutti gli esercizi venivano ripetuti solo una volta al giorno. Il fisioterapista valutava ogni volta se incrementare o meno il carico di lavoro e eseguiva al bisogno stretching del piccolo pettorale o della capsula posteriore. I pazienti non dovevano superare durante gli esercizi un dolore 5 in una scala 0-10, tuttavia sono stati informati che era necessario sentire un pò di dolore durante il carico.
Il gruppo di studio ha avuto un miglioramento maggiore rispetto al gruppo di controllo alla scala Constant Murley e alla scala di valutazione della disabilità braccio, spalla e mano (DASH). Alla VAS c’è stato un miglioramento del gruppo di studio di 30,9 su 100 rispetto ai 7,2 su 100 del gruppo controllo durante la notte, mentre entrambi i gruppi sono migliorati di circa 60 punti su 100 nel dolore durante il riposo e le attività. La misurazione della qualità della vita attraverso l’EQ-5D ha mostrato un miglioramento maggiore nel gruppo di studio. Il razionale di tale miglioramento è dato dall’ipotesi che l’esercizio eccentrico possa fornire un maggior stimolo al rimodellamento e causare danni all’innervazione patologica e ai neovasi formatisi nel tendine (Rees et al. 2009) Per questo sia l’utilizzo dell’esercizio eccentrico che gli esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola, pensati per normalizzare l’alterata cinematica della spalla (Cools et al. 2005; McClure 2006) e ridurre il rischio di impingement (Kibler et al. 2006) dovrebbero essere sempre inseriti nel programma riabilitativo. In più questa tipologia di esercizi ha ridotto l’utilizzo dell’intervento chirurgico nei 3 mesi della durata dello studio.

Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ. 2012 Feb 20;344:e787.
Free PMC Article: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3282676/

Abstract
OBJECTIVE:
To evaluate if a specific exercise strategy, targeting the rotator cuff and scapula stabilisers, improves shoulder function and pain more than unspecific exercises in patients with subacromial impingement syndrome, thereby decreasing the need for arthroscopic subacromial decompression.
DESIGN:
Randomised, participant and single assessor blinded, controlled study.
SETTING:
Department of orthopaedics in a Swedish university hospital.
PARTICIPANTS:
102 patients with long standing (over six months) persistent subacromial impingement syndrome in whom earlier conservative treatment had failed, recruited through orthopaedic specialists.
INTERVENTIONS:
The specific exercise strategy consisted of strengthening eccentric exercises for the rotator cuff and concentric/eccentric exercises for the scapula stabilisers in combination with manual mobilisation. The control exercise programme consisted of unspecific movement exercises for the neck and shoulder. Patients in both groups received five to six individual guided treatment sessions during 12 weeks. In between these supervised sessions the participants performed home exercises once or twice a day for 12 weeks.
MAIN OUTCOME MEASURES:
The primary outcome was the Constant-Murley shoulder assessment score evaluating shoulder function and pain. Secondary outcomes were patients’ global impression of change because of treatment and decision regarding surgery.
RESULTS:
Most (97, 95%) participants completed the 12 week study. There was a significantly greater improvement in the Constant-Murley score in the specific exercise group than in the control exercise group (24 points (95% confidence interval 19 to 28.0) v 9 points (5 to 13); mean difference between group: 15 points (8.5 to 20.6)). Significantly more patients in the specific exercise group reported successful outcome (defined as large improvement or recovered) in the patients’ global assessment of change because of treatment: 69% (35/51) v 24% (11/46); odds ratio 7.6, 3.1 to 18.9; P CONCLUSION:
A specific exercise strategy, focusing on strengthening eccentric exercises for the rotator cuff and concentric/eccentric exercises for the scapula stabilisers, is effective in reducing pain and improving shoulder function in patients with persistent subacromial impingement syndrome. By extension, this exercise strategy reduces the need for arthroscopic subacromial decompression within the three month timeframe used in the study.

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