Effetto immediato degli esercizi addominali e del pavimento pelvico sulla distanza tra i retti in donne con diastasi dei retti addominali

La diastasi dei retti dell’addome (DRA) è definita come la separazione dalla linea mediana dei due muscoli retti dell’addome lungo la linea alba. La gravidanza causa diversi cambiamenti fisiologici e anatomici al corpo femminile, tra cui l’aumento della circonferenza, in media del 115%. La DRA colpisce un numero significativo di donne durante il periodo prenatale e postnatale, con un tasso di prevalenza del 32,6% a 12 mesi dal parto. I muscoli della parete addominale, retto addominale, obliquo esterno e interno e  trasverso dell’addome (TrA) confluiscono in un’aponeurosi per formare la guaina del retto, con fibre tendinee che attraversano la linea mediana e si intrecciano con la linea alba, un “rafe tendineo” che va dalla sinfisi pubica al processo xifoideo. A differenza di altre strutture tendinee in cui le fibre di collagene sono organizzate parallelamente alla linea d’azione del tendine, gli studi in vitro sull’architettura della linea alba mostrano una struttura più complessa con disposizioni di fibre di collagene longitudinali, trasversali e oblique. Nelle donne in gravidanza è stata riportata una maggiore proporzione di fibre di collagene trasversali.

Sebbene sia una preoccupazione estetica per molte donne, il DRA è ritenuto responsabile dell’insorgenza di dolore nella regione lombare e nel cingolo pelvico, oltre ad essere correlato a disfunzioni del pavimento pelvico, come incontinenza urinaria o anale e prolasso degli organo pelvici, con evidenze a supporto purtroppo scarse.

Il DRA viene diagnosticato misurando la distanza tra i bordi mediali dei due muscoli retti dell’addome, la cosiddetta distanza interrettale (IRD), con metodi che includono palpazione e stime della larghezza misurate in dita, oppure con calibri o ultrasuoni. L’ecografia ha dimostrato di avere la migliore affidabilità intra- e interesaminatore, anche se non c’è ancora accordo sulla definizione e sui valori di cut-off per DRA o valori normali dell’IRD.

Negli ultimi decenni è stato suggerito che alcuni esercizi addominali e dei muscoli del pavimento pelvico (PFM) sono efficaci nella prevenzione e nel trattamento del DRA. Ad esempio, è stato proposto di trattare la condizione sollevando la testa simultaneamente alla “trazione manuale” attiva dell’addome con le mani del paziente, mentre altri autori hanno messo in dubbio l’importanza del curl del tronco preferendo esercizi per fornire stabilità alla colonna vertebrale, come l'”in-drawing” (tirare in dentro la pancia e trattenere) attraverso una co-contrazione dei PFM. E recentemente è stata consigliata una combinazione di in-drawing e sollevamento della testa mentre si indossa una pancera elastica.

Nel corso degli anni, l’esercizio in-drawing è stato comunemente raccomandato per trattare il dolore lombare, anche se diversi ricercatori hanno contestato questo effetto e i risultati delle revisioni sistematiche concludono che l’effetto dell’in-drawing non è superiore ad altri esercizi nella popolazione adulta generale. Inoltre, una revisione sistematica ha riscontrato solo evidenze di bassa qualità riguardo l’efficacia degli esercizi per la riduzione della lombalgia legata alla gravidanza.

Curl-up, in-drawing ed esercizi PFM sono esempi di esercizi inclusi negli studi randomizzati controllati (RCT) che indagano l’effetto del trattamento conservativo in donne con DRA. A causa di risultati incoerenti e interventi diversi di training, differenti punti di cut-off per il DRA ed eterogenee misure di outcome utilizzati negli RCT pubblicati, non c’è ancora nessun consenso su quali siano gli esercizi più efficaci. Gli esercizi più comunemente usati dai fisioterapisti per trattare il DRA sono esercizi di in-drawing (89%) e PFM (87%) e diversi studi hanno dimostrato che una corretta contrazione dei PFM causa la co-contrazione del TrA, anche se recenti studi sperimentali hanno scoperto che l’in-drawing e la contrazione dei PFM aumentano l’IRD, mentre i curl-up chiudono la diastasi. Sono state sostenute diverse teorie sul fatto che il trattamento del DRA debba includere esercizi che portano a un aumento immediato o a una diminuzione immediata dell’IRD:  alcuni autori hanno suggerito che gli esercizi che restringono l’IRD durante le manovre addominali possono causare una riduzione permanente dell’IRD, mentre altri sostengono che la tensione causata dall’attivazione del TrA dovrebbe essere mantenuta sulla linea alba durante gli esercizi addominali per trasferire la forza tra i lati della parete addominale e quindi prevenire la protrusione del contenuto addominale.

A parte il curl-up e l’in-drawing, le evidenze scientifiche sono scarse per quanto riguarda gli effetti sull’IRD di altri esercizi addominali e PFM usati comunemente, quindi alla luce dell’attuale mancanza di evidenze, in questo studio trasversale sono stati inclusi 8 esercizi con l’obiettivo di indagare l’effetto immediato di questi esercizi sull’IRD in donne con diagnosi di DRA.

Sono state incluse nello studio 38 donne, rispettando i seguenti criteri di inclusione: aver avuto uno o più figli, tempo trascorso dal parto maggiore di 6 settimane, età maggiore di 18 anni, diagnosi di DRA ed essere in grado di comprendere la lingua norvegese. Criteri di esclusione: qualunque patologia neurologica, patologie sistemiche muscoloscheletriche o diagnosi psichiatriche. La principale misura di outcome è stata il cambiamento nell’IRD.

Uno screening iniziale dei partecipanti, utilizzando la palpazione prima delle valutazioni con ecografia, è stato eseguito per confermare il DRA, confermato se il valutatore palpava un IRD della larghezze di 2 dita o più durante un curl-up, o se c’era una protrusione osservabile durante un curl-up addominale. Dopo questo screening iniziale, l’ecografia 2D in tempo reale è stata condotta per includere le partecipanti utilizzando un punto di cut-off del DRA > 25 mm, 2 cm sopra o 2 cm sotto l’ombelico. Le donne con una protrusione osservabile durante un curl-up sono state incluse nelle analisi, anche se l’IRD era < 25 mm sopra e sotto l’ombelico. La capacità di eseguire una contrazione corretta dei PFM è stata valutata anche tramite ecografia transaddominale in tempo reale. Gli esercizi addominali e PFM sono stati eseguiti in ordine casuale. Due giorni prima delle valutazioni cliniche programmate, un questionario elettronico da completare prima della valutazione clinica è stato inviato per e-mail a tutti le partecipanti per raccogliere informazioni sulle variabili di base. Altezza e peso sono stati misurati alla valutazione clinica, e il BMI è stato calcolato per tutte le partecipanti. Prima della valutazione, le partecipanti sono state istruite verbalmente su come eseguire una corretta contrazione dei PFM utilizzando un modello anatomico. La capacità di contrarre adeguatamente i PFM e di eseguire correttamente in-drawing è stata verificata in tempo reale con l’ecografia, che è stata utilizzata anche per misurare ogni variazione dell’IRD.

Le immagini sono state rilevate 2 cm sopra e 2 cm sotto l’ombelico a riposo e durante i seguenti esercizi eseguiti in ordine casuale: head lift, curl-up, contrazione dei PFM, contrazione dei PFM+curl-up, in-drawing massimo, contrazione dei PFM+in-drawing massimo, tilt pelvico e twisted curl-up. Le partecipanti sono state istruite a mantenere le contrazioni per 3 secondi.

Esercizio Head lift
Esercizio Curl-up
Esercizio Twisted curl-up

Una protrusione osservabile è stata trovata in 19 donne (50%), due delle quali avevano una protrusione osservabile con IRD valutato mediante ecografia di < 25 mm sopra e sotto l’ombelico. Secondo il cut-off point di Candido, 19 donne (51,4%) sono state classificate con DRA lieve (< 25 mm), 14 (37,8%) con DRA moderato (25-50 mm) e quattro (10,8%) con DRA grave (> 50 mm). L’ecografia transaddominale in tempo reale ha rivelato che cinque donne (13,1%) non erano in grado di eseguire una contrazione PFM corretta. Una diminuzione significativa dell’IRD era presente durante head lift e twisted curl-up rispetto al riposo, sia 2 cm sopra che 2 cm sotto l’ombelico. Sopra l’ombelico, una diminuzione significativa dell’IRD è stata trovata durante twisted curl-up rispetto al riposo e durante la contrazione dei PFM+curl-up rispetto al riposo.

Un aumento statisticamente significativo dell’IRD al di sotto dell’ombelico è stato riscontrato durante la contrazione dei PFM rispetto al riposo, in-drawing massimo rispetto al riposo e in-drawing massimo + contrazione dei PFM rispetto al riposo. Per le misurazioni sopra l’ombelico nessuno degli esercizi ha aumentato l’IRD.

Risultati chiave. Head lift e twisted curl-up sono i soli esercizi che diminuiscono significativamente l’IRD, sia sopra che sotto l’ombelico. In aggiunta, curl-up diminuisce l’IRD sopra l’ombelico, la contrazione dei PFM, in-drawing massimo e in-drawing massimo+contrazione dei PFM aumentano IRD sotto l’ombelico.

Raccomandazioni per la pratica clinica. Negli ultimi anni le donne con DRA sono state scoraggiate dal fare curl-up, mentre l’in-drawing è stato raccomandato come esercizio leggero per diminuire l’IRD. La maggior parte dei fisioterapisti che si occupano di salute femminile ha riferito di prescrivere esercizi di in-drawing e PFM per il trattamento del DRA, pratica che potrebbe essere messa in discussione alla luce dei risultati di questo studio. Se questi esercizi possano o meno determinare una riduzione permanente dell’IRD nel tempo è un’ipotesi che dovrebbe essere verificata in futuri RCT. Infine, i risultati potrebbero differire tra i soggetti, quindi i clinici dovrebbero valutare l’IRD sia sotto che sopra l’ombelico durante gli esercizi scelti.

Il campione dello studio rappresenta una popolazione eterogenea di donne con DRA, che hanno avuto uno o più figli, con parto vaginale o cesareo, la maggior parte delle quali avevano partorito da un anno, quindi questi risultati potrebbero essere generalizzati a donne a meno di un anno dal parto.

In conclusione, head lift e twisted curl-up diminuiscono l’IRD sia sopra che sotto l’ombelico, l’in-drawing massimo e la contrazione dei PFM aumentano l’IRD sotto l’ombelico. Secondo gli autori sono necessari trial clinici randomizzati per indagare se gli esercizi head lift e twisted curl-up possono ridurre in maniera permanente l’IRD.

Gluppe SB, Engh ME, Bø K. Immediate Effect of Abdominal and Pelvic Floor Muscle Exercises on Interrecti Distance in Women With Diastasis Recti Abdominis Who Were Parous. Phys Ther. 2020 Aug 12;100(8):1372-1383.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32302393/

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