Samuele Passigli – Fisioterapista, OMT, DO

epicondilalgia lateraleL’utilizzo delle infiltrazioni di corticosteroidi nel trattamento dell’epicondilalgia laterale è scoraggiata, per l’assenza di prove di efficacia nel lungo termine e per l’elevato numero di recidive. In contrasto con gli scarsi risultati nel lungo termine, le infiltrazioni di corticosteroidi determinano una sostanziale riduzione del dolore nel breve termine, nonostante un’azione anti-infiammatoria e l’assenza di marker infiammatori nelle tendinopatie (una possibile spiegazione è un importante effetto placebo o un effetto analgesico a livello dei neuropeptidi e della sostanza P aumentati nelle tendinopatie).
In questo studio randomizzato e controllato, i pazienti con epicondilalgia laterale unilaterale (dolore sull’epicondilo laterale dell’omero, con intensità maggiore di 30 mm in una scala a 100 mm), presente da almeno 6 settimane, sono stati suddivisi in quattro gruppi: 1) infiltrazione di corticosteroidi, 2) infiltrazione placebo, 3) infiltrazione di corticosteroidi e fisioterapia multimodale, 4) infiltrazione placebo e fisioterapia multimodale. L’infiltrazione è stata eseguita nella regione di dolore maggiore alla palpazione all’origine del tendine comune degli estensori. Tutti i pazienti sono stati avvisati di evitare attività provocative o intense per 2 settimane dopo l’infiltrazione.
Il trattamento fisioterapico (8 sedute da 30 minuti distribuite in 8 settimane) comprendeva terapia manuale (in particolare, mobilizzazioni con movimento) e esercizi terapeutici (due sessioni giornaliere di esercizi concentrici ed eccentrici, a carico progressivo con resistenze elastiche, per i muscoli estensori del polso e esercizi per la prensione).
I risultati dello studio hanno evidenziato, nei pazienti che hanno effettuato l’infiltrazione di corticosteroidi, uno scarso outcome al follow up di un anno e un alto tasso di recidive. Otto settimane di fisioterapia non hanno ottimizzato gli outcome nel lungo termine, ma sono state benefiche nel breve termine in assenza dell’infiltrazione di corticosteroidi. Inoltre, è interessante notare che i pazienti che hanno effettuato la fisioterapia non hanno utilizzato farmaci analgesici o anti-infiammatori.
I risultati dello studio, inoltre, non supportano la pratica clinica molto diffusa di effettuare un’infiltrazione di corticosteroidi per facilitare la riabilitazione.
Dopo un anno, il 90% dei pazienti ha riportato una guarigione completa o un miglioramento importante nel dolore, nella disabilità e nella qualità della vita; ciò riflette la storia naturale di questa condizione clinica. Ma i soggetti che hanno ricevuto l’infiltrazione di corticosteroidi hanno riportato un miglioramento significativamente inferiore. Inoltre, più della metà dei pazienti trattati con infiltrazione di corticosteroidi hanno riportato una ricaduta, in numero maggiore dei pazienti trattati con infiltrazione placebo. Il numero maggiore di recidive può essere conseguente all’effetto deleterio del cortisone a livello tendineo o alla troppo precoce ripresa delle attività. Contrariamente alle ipotesi iniziali e ad una visione clinica comunemente accettata, la fisioterapia non determina benefici aggiuntivi nel lungo termine nel dolore, nella disabilità e nella qualità della vita. La fisioterapia determina comunque, in assenza dell’infiltrazione di corticosteroidi, benefici nel medio termine in tutti gli outcome indagati.

Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 Feb 6;309(5):461-9.

Abstract
IMPORTANCE: Corticosteroid injection and physiotherapy, common treatments for lateral epicondylalgia, are frequently combined in clinical practice. However, evidence on their combined efficacy is lacking.
OBJECTIVE: To investigate the effectiveness of corticosteroid injection, multimodal physiotherapy, or both in patients with unilateral lateral epicondylalgia.
DESIGN, SETTING, AND PATIENTS: A 2 × 2 factorial, randomized, injection-blinded, placebo-controlled trial was conducted at a single university research center and 16 primary care settings in Brisbane, Australia. A total of 165 patients aged 18 years or older with unilateral lateral epicondylalgia of longer than 6 weeks’ duration were enrolled between July 2008 and May 2010; 1-year follow-up was completed in May 2011.
INTERVENTIONS: Corticosteroid injection (n = 43), placebo injection (n = 41), corticosteroid injection plus physiotherapy (n = 40), or placebo injection plus physiotherapy (n = 41).
MAIN OUTCOME MEASURES: The 2 primary outcomes were 1-year global rating of change scores for complete recovery or much improvement and 1-year recurrence (defined as complete recovery or much improvement at 4 or 8 weeks, but not later) analyzed on an intention-to-treat basis (P < .01). Secondary outcomes included complete recovery or much improvement at 4 and 26 weeks.
RESULTS: Corticosteroid injection resulted in lower complete recovery or much improvement at 1 year vs placebo injection (83% vs 96%, respectively; relative risk [RR], 0.86 [99% CI, 0.75-0.99]; P = .01) and greater 1-year recurrence (54% vs 12%; RR, 0.23 [99% CI, 0.10-0.51]; P < .001). The physiotherapy and no physiotherapy groups did not differ on 1-year ratings of complete recovery or much improvement (91% vs 88%, respectively; RR, 1.04 [99% CI, 0.90-1.19]; P = .56) or recurrence (29% vs 38%; RR, 1.31 [99% CI, 0.73-2.35]; P = .25). Similar patterns were found at 26 weeks, with lower complete recovery or much improvement after corticosteroid injection vs placebo injection (55% vs 85%, respectively; RR, 0.79 [99% CI, 0.62-0.99]; P < .001) and no difference between the physiotherapy and no physiotherapy groups (71% vs 69%, respectively; RR, 1.22 [99% CI, 0.97-1.53]; P = .84). At 4 weeks, there was a significant interaction between corticosteroid injection and physiotherapy (P = .01), whereby patients receiving the placebo injection plus physiotherapy had greater complete recovery or much improvement vs no physiotherapy (39% vs 10%, respectively; RR, 4.00 [99% CI, 1.07-15.00]; P = .004). However, there was no difference between patients receiving the corticosteroid injection plus physiotherapy vs corticosteroid alone (68% vs 71%, respectively; RR, 0.95 [99% CI, 0.65-1.38]; P = .57). CONCLUSION AND RELEVANCE: Among patients with chronic unilateral lateral epicondylalgia, the use of corticosteroid injection vs placebo injection resulted in worse clinical outcomes after 1 year, and physiotherapy did not result in any significant differences.

1 commento

  • Samuele Passigli Reply

    I risultati di questo studio sono in linee con quelli del trial clinico di Smidt et al. del 2002 pubblicato nella rivista Lancet:

    Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devillé WL, Korthals-de Bos IB,
    Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for
    lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Feb
    23;359(9307):657-62.

    Gli autori, in un campione di 185 pazienti, hanno evidenziato come le infiltrazioni di corticosteroidi siano la migliore opzione di trattamento nel breve termine nei pazienti con epicondilalgia laterale. Le differenze nei risultati, rispetto alla fisioterapia e al wait-and-see, sono consistenti e clinicamente rilevanti per tutti gli outcome indagati. Però, questi effetti benefici persistono solo per un breve periodo. Al follow up nel lungo termine, i risultati evidenziano che la fisioterapia rappresenta l’opzione di trattamento migliore, seguita dal wait-and-see, sebbene le differenze tra la fisioterapia e il wait-and-see siano piccole e forse clinicamente non rilevanti.
    Nei soggetti che hanno effettuato le infiltrazioni di corticosteroidi, il numero di ricadute è stato alto. Ciò potrebbe essere spiegato con il potenziale effetto dannosi dei corticosteroidi a livello tendineo o con una ripresa delle attività prematura.

Lascia un commento

Contribuisci a creare una discussione su questo argomento