Disturbi cervicali muscoloscheletrici in pazienti con disfunzione temporomandibolare

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono definiti come un gruppo di condizioni muscoloscheletriche che interessano l’articolazione temporomandibolare (TMJ), i muscoli masticatori e tutte le altre strutture cranio-cervicali associate. Tra le condizioni di dolore orofacciale, i TMD sono la condizione più prevalente raggiungendo circa il 5-7% di questo gruppo, e sono più prevalenti tra i giovani adulti di età fra 20 e 40 anni. Inoltre i TMD sono comunemente associati ad altri sintomi che colpiscono la regione della testa e del collo, come mal di testa, disturbi otologici e disfunzioni del rachide cervicale.

Gli individui con TMD spesso presentano disturbi nella regione del collo, come dolore e dolorabilità alla palpazione, limitazione del ROM globale e della parte superiore del rachide cervicale, oltre ad alterazioni della funzionalità muscolare, come alterazioni del controllo motorio e peggioramento della resistenza dei muscoli profondi e superficiali del collo, probabilmente contribuendo all’irritazione delle strutture del collo sensibili al dolore e perpetuando il dolore nelle regioni cervicale e orofacciale.

Le relazioni tra disturbi cervicali e orofacciali sono dovute a vicinanza anatomica, interconnessioni neuronali e convergenze tra le aree cervicali e trigeminali nel nucleo trigeminocervicale, mantenute attraverso possibili connessioni riflesse tra nocicettori e meccanorecettori dell’ATM e del sistema dei muscoli cervicali. Nonostante la vasta evidenza della correlazione anatomica e fisiologica tra disturbi temporomandibolari e cervicali, non c’è consenso su come queste condizioni siano realmente associate a TMD, in quanto c’è ancora mancanza di evidenze su forza, resistenza e controllo motorio dei muscoli flessori ed estensori del collo, postura cranio-cervicale, mobilità globale e della parte superiore del collo e disabilità del collo auto-riferita negli individui con TMD. Queste conoscenze sarebbero clinicamente utili per guidare il processo di valutazione e decisione riguardo il trattamento.

Sulla base di precedenti studi trasversali, l’ipotesi di questo studio era che gli individui con TMD presentano disturbi muscoloscheletrici del collo peggiori rispetto agli individui senza TMD, quindi l’obiettivo della presente revisione sistematica con meta-analisi è stato quello di verificare quali sono i disturbi muscoloscheletrici del collo presenti nei soggetti con TMD.

Sono stati inclusi studi trasversali, di coorte e caso-controllo con individui con TMD miogeni o misti diagnosticati secondi i Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD), con storia di dolore da almeno 6 mesi, di entrambi i sessi, età compresa tra 18 e 55 anni, insieme a partecipanti senza TMD. Gli outcome considerati erano i disturbi muscoloscheletrici: massima forza isometrica dei muscoli flessori del collo, test di resistenza dei muscoli flessori ed estensori del collo, controllo motorio dei muscoli del collo (con cranio-cervical flexion test – CCFT); postura cranio-cervicale in relazione al collo; ROM globale e della parte superiore del rachide cervicale (misurazioni specifiche di flessione, estensione, flessione laterale, rotazione e flexion rotation test – FRT) e disabilità del collo autoriferita dai pazienti (con il questionario Neck Disability Index). Sono stati inclusi nella sintesi 21 articoli, con una qualità metodologica da scarsa a eccellente, determinando moderata ed eccellente evidenza riguardo gli esiti, per un totale di 2180 partecipanti, di cui 1577 con TMD e 603 senza. In aggiunta, sono stati inclusi 16 studi nell’analisi quantitativa con la meta-analisi.

Gli individui con TMD miogeni o misti presentavano minor resistenza dei muscoli estensori del collo rispetto ai soggetti sani, con una differenza media di -194,66 secondi. Nell’esecuzione del test neck flexor muscle endurance la differenza rimaneva solo per i soggetti con TMD misti, che presentavano -7,5 secondi di resistenza rispetto a quelli senza TMD con una differenza clinicamente rilevante in relazione agli individui con TMD miogeni. C’è moderata evidenza che gli individui con TMD presentano una peggiore resistenza e forza dei muscoli flessori ed estensori del collo rispetto agli individui senza TMD. Riguardo il controllo motorio del collo utilizzando il CCFT, è stato riscontrato che solo i partecipanti con TMD da moderati a severi mostravano una risposta alterata al test, infatti tutti i partecipanti avevano un maggiore reclutamento dei muscoli superficiali del collo durante il test, indicando debolezza dei muscoli flessori profondi del collo. Quindi, c’è una moderata evidenza che i soggetti con TMD presentano risultati peggiori alla valutazione con CCFT rispetto agli individui senza TMD.

Nella valutazione della postura pochi studi hanno mostrato differenze tra gli individui con TMD e senza, tuttavia la maggior parte degli studi non ha presentato differenze di significato statistico o clinico. I risultati dell’analisi quantitativa hanno mostrato che non c’è differenza tra gli individui con TMD e quelli senza, quindi c’è una moderata evidenza che gli individui con TMD presentano una postura simile agli individui senza TMD.

In accordo con la meta-analisi, i soggetti con TMD hanno una significativa riduzione del FRT in entrambi i lati e il 90% di questi soggetti presentano FRT positivo. Nel ROM globale gli individui con TMD presentano riduzione dell’ampiezza dei movimenti cervicali rispetto ai soggetti senza TMD, ma nel complesso l’evidenza è moderata su riduzione della mobilità globale e del rachide cervicale superiore e inferiore.

In media il 75% dei soggetti con riferiva dolore cervicale rispetto al 15% di quelli senza TMD. Rispetto ai risultati della meta-analisi c’è forte evidenza che il livello di disabilità del collo negli individui con TMD è peggiore di quelli senza TMD.

Con una qualità delle evidenze per la maggior parte da moderata a forte, i punti principali di questa revisione sistematica con meta-analisi sono stati che gli individui con TMD presentavano una minore resistenza dei muscoli estensori del collo, ipomobilità globale e della parte superiore del collo e un peggiore livello di disabilità del collo auto-riferita, senza tuttavia mostrare differenze posturali cranio-cervicali rispetto agli individui senza TMD, sulla base di una qualità metodologica da moderata a eccellente. Rimangono limitati studi trasversali di alta qualità che hanno indagato la forza e la resistenza muscolare, in opposizione alla valutazione della disabilità del collo, per i quali sono stati pubblicati studi di qualità da moderata ad alta.

Secondo gli autori, la principale rilevanza clinica di questo studio è legata al processo di decisione clinica: sulla base di questi risultati, la valutazione e il trattamento dei pazienti con TMD dovrebbero concentrarsi sull’intero complesso cranio-cervicale-mandibolare. L’implementazione nella pratica clinica di interventi mirati a questi elementi è semplice e potrebbe essere potenzialmente utile per i pazienti con TMD. Inoltre questi risultati possono guidare i ricercatori accademici nello sviluppare protocolli di trattamento focalizzati sulla risoluzione dei disturbi generali presentati dai pazienti con TMD, migliorando le ricerche sul controllo motorio, la forza e la resistenza dei muscoli del collo negli individui con TMD.

de Oliveira-Souza AIS, de O Ferro JK, Barros MMMB, Oliveira DA. Cervical musculoskeletal disorders in patients with temporomandibular dysfunction: A systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):84-101.