Diagnosi e trattamento della sciatalgia

Cosa dobbiamo sapere

  • Quando si parla di sciatalgia ci si riferisce a una diagnosi clinica basata sulla valutazione della sintomatologia dolorosa irradiata alla gamba con o senza deficit neurologici associati.
  • La maggior parte dei pazienti migliora nel tempo con un trattamento conservativo che include esercizio fisico, terapia manuale e gestione del dolore.
  • L’imaging (RMN, RX) non è necessario per confermare la diagnosi ed è richiesto solo se il dolore persiste per più di 12 settimane o se il paziente sviluppa deficit neurologici progressivi.
  • Il paziente va inviato a consulto medico urgente quando mostra segni di incontinenza urinaria o diminuzione del tono dello sfintere anale, che suggeriscono la sindrome della cauda equina.
  • La chirurgia è un’opzione nel caso in cui i sintomi non migliorino dopo 6-8 settimane di trattamento conservativo. Può accelerare il recupero, ma gli esiti sono simili a quelli prodotti dai trattamenti conservativi a un anno.

Come si presentano i pazienti?

  • Il dolore alla gamba è decisamente più severe rispetto al dolore lombare.
  • Il dolore, di solito, irradia e si estende alla gamba al di sotto del ginocchio. 
  • Intorpidimento e/o parestesia nella parte inferiore della gamba interessata.
  • I test di tensionamento neurale sono positivi per provocazione del dolore alla gamba (straight leg raise test, femoral nerve test, slump test).
  • Spesso si ha deficit neurologico associato alla radice nervosa interessata (debolezza muscolare, assenza o riduzione dei riflessi tendinei, deficit sensoriale).

I termini sciatica o sciatalgia sono comunemente utilizzati per descrivere un dolore irradiato alle gambe. È causato dall’infiammazione o dalla compressione delle radici dei nervi lombosacrali (L4-L5-S1) che contribuiscono alla formazione del nervo sciatico. La sciatica può causare grave disagio e importante limitazione funzionale.
Le linee guida cliniche recentemente aggiornate in Danimarca, negli Stati Uniti e nel Regno Unito evidenziano il ruolo del trattamento conservativo per la sciatica (https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/Recommendations).
Il termine “sciatica” non è chiaramente definito ed è spesso usato in modo incoerente da medici e pazienti.
I termini dolore radicolare e sindrome radicolare lombosacrale sono stati spesso utilizzati come sinonimi, anche in questo lavoro i termini sciatica e dolore radicolare sono utilizzati come sinonimi.

Di contro, il termine radicolopatia è riferito al coinvolgimento della radice del nervo, che provoca deficit neurologico tra cui debolezza e intorpidimento.
Le persone con sciatica di solito descrivono un dolore che può essere anche molto acuto alle gambe, che si irradia al di sotto del ginocchio fino ad arrivare a piede e dita, territorio d’innervazione delle radici nervose L4-L5-S1. Il dolore può avere un esordio improvviso o progressivo e variare in gravità.
Se è radice di L4 a essere interessata il dolore è localizzato nella parte anterolaterale della coscia. Formicolio, intorpidimento e perdita della forza muscolare nella stessa gamba sono altri sintomi che suggeriscono il coinvolgimento della radice nervosa.

Quali sono le cause?

 La compressione della radice nervosa e la sua conseguente infiammazione svolgono un ruolo nella patogenesi della sciatica. Spesso (ma non sempre), protagonista di questa situazione è l’ernia del disco. Essa è conseguente a cambiamenti degenerativi multifattoriali.
La risposta infiammatoria induce il riassorbimento del materiale erniario del disco e si ritiene che sia la ragione per cui la maggior parte delle persone migliora senza chirurgia.
Altre cause di sciatalgia, meno frequenti, sono correlate alla stenosi foraminale o alla compressione operata da tessuti molli: cisti e tumori. Anche se in misura molto meno frequente le patologie extraspinali del plesso nervoso lombosacrale come neoplasia, trauma, infezione, condizioni ginecologiche o intrappolamento muscolare (sindrome del piriforme) possono simulare la sintomatologia dell’ernia del disco.
Secondo una recente revisione della letteratura fumo, obesità e lavoro manuale sono fattori di rischio modificabili relativamente al primo episodio di sciatalgia e suggeriscono un certo potenziale di prevenzione.

Come è diagnosticata la sciatica?

La diagnosi di sciatica si basa in gran parte sulla clinica e quindi sulla sintomatologia riportata dalla persona oltre che sui risultati emersi all’esame obiettivo.
Una storia di dolore alle gambe peggiore rispetto al dolore alla schiena o di dolore al di sotto del ginocchio dovrebbe sollevare il sospetto di sciatica. Fondamentale indagare: insorgenza, distribuzione del dolore e sintomi associati come: formicolio, intorpidimento o debolezza muscolare delle gambe.
Non esiste un unico specifico test un problema di sciatica ma la probabilità di corretta diagnosi aumenta grazie alla combinazione di più “positività” all’esame obiettivo.
L’immagine sottostante mostra l’esame per la radicolopatia in quei pazienti in cui si sospetta un interessamento del nervo sciatico. Un recente studio di coorte ha proposto criteri clinici che possano individuare una sciatica: dolore unilaterale agli arti inferiori, distribuzione monoradicolare del dolore, straight leg raise test positivo a <60° (femoral stretch test), debolezza motoria unilaterale e riflesso asimmetrico della caviglia.

Durante la valutazione clinica è fondamentale escludere la presenza di patologie gravi come cancro, infezioni o traumi pregressi. Inoltre, la presenza di deficit di controllo urinario e diminuzione del tono sfinterico anale indicano la sindrome della cauda equina che dovrebbe richiedere un rinvio immediato allo specialista.

Qual è il ruolo dell’imaging?

Le linee guida per la buona pratica clinica sconsigliano l’imaging (cioè ricorrere agli esami radiografici) di default in caso di lombalgia aspecifica con o senza sciatica.
Il rischio di un abuso di esami diagnostici strumentali può condurre a una serie di test e di interventi non necessari che aumentano i costi di assistenza e non risolvono il problema.
L’ernia del disco è un elemento comune correlato all’età. Una recente meta-analisi (14 studi di risonanza magnetica, 3097 individui) ha riportato protrusioni discali nel 57% degli individui sintomatici e 34% nei soggetti asintomatici. A questo va aggiunto che è stata riscontrata una percentuale molto simile di estrusione del disco in entrambi i campioni esaminati.
L’imaging è consigliato solo se i sintomi permangono per più di 12 settimane o se la persona mostra deficit neurologici progressivi o peggioramento della sintomatologia dolorosa. La risonanza magnetica è preferibile rispetto alla tomografia assiale computerizzata. Le radiografie non sono utili. 21 Se durante la fase di valutazione emergono elementi di attenzione meritevoli di approfondimento è corretto indirizzare allo specialista.

Red Flag

  • Deficit neurologici gravi o progressivi
  • Sospetto di sindrome della cauda equina con segni di ritenzione urinaria e/o diminuzione del tono dello sfintere anale
  • Sospetto di cancro o infezione
  • Storia del trauma

Alcuni pazienti a seguito della persistenza della sintomatologia dopo il trattamento tendono a richiedere una seconda risonanza magnetica. Ciò, di solito, non è utile poiché da una parte non migliora il quadro generale e dall’altra difficilmente sono evidenziabili cambiamenti alla seconda RMN.

Qual è la prognosi?

La maggior parte delle persone sperimenta un miglioramento dei sintomi nel tempo sia con trattamento conservativo che con chirurgia.
Ad un follow-up di cinque anni in un RCT olandese (231 pazienti), l’8% dei soggetti non ha mostrato recupero e il 23% ha riportato sintomi ancora in corso che hanno continuato a fluttuare nel tempo.
La lombalgia con dolore che si irradia alla gamba sembra essere associata a maggior dolore, e disabilità, a peggior qualità della vita e ad un uso più importante di risorse sanitarie rispetto alla sola lombalgia.
Secondo una recente revisione sistematica non saremmo in grado di stabilire, in modo coerente e ripetibile, l’efficacia su sintomatologia e funzione del trattamento conservativo. In tal senso non ci sono utili né i livelli di intensità e durata del dolore né gli esisti radiologici né tantomeno le caratteristiche personali del paziente.
In uno studio inglese (452 pazienti) un 55% circa dei pazienti con sciatalgia ha riportato un miglioramento del dolore e della disabilità dopo un anno. Il trattamento di questi soggetti si basava su linee guida cliniche e includeva sessioni di fisioterapia. L’11% dei pazienti è stato indirizzato a cure secondarie. 14 pazienti hanno subito un intervento chirurgico e 21 hanno ricevuto iniezioni spinali.  La maggiore durata del dolore associata alle convinzioni del paziente secondo cui il problema non si sarebbe risolto, sono state associate a una prognosi sfavorevole.

Come è gestito il paziente?

Riconoscere e individuare le preoccupazioni e le paure dei pazienti è fondamentale. Sappiamo bene, infatti, che i sintomi possono arrivare ad essere angoscianti e influenzare la vita quotidiana di una persona.
Il paziente deve essere rassicurato e informato del fatto che i sintomi di solito diminuiscono sensibilmente con il passare del tempo. Egli deve avere ben chiaro il decorso naturale della sciatalgia e deve poter comunicare le proprie preferenze in chiave elaborazione del piano di trattamento. 

Trattamento conservativo 

Il trattamento iniziale è finalizzato alla gestione del dolore e al mantenimento della funzione mentre si attenuano la compressione e/o l’infiammazione. È importante incoraggiare i pazienti a rimanere attivi ed evitare il riposo a letto in modo che la condizione interferisca il meno possibile con la vita quotidiana. Il paziente deve prestare attenzione e segnalare al clinico qualsiasi cambiamento relativo ai sintomi come un aumento del dolore alle gambe o l’insorgenza di deficit neurologici.

Esercizio terapeutico e terapia manuale

Secondo recente revisione della letteratura scientifica l’esercizio terapeutico riduce l’intensità del dolore agli arti inferiori anche se nel breve termine e con piccoli cambiamenti.
Le linee guida cliniche di Regno Unito, Stati Uniti e Danimarca raccomandano la Fisioterapia e menzionano una serie di esercizi utili, ma non indicano se un tipo di esercizio è migliore rispetto al un altro. Medici e fisioterapisti possono guidare i pazienti su esercizi appropriati che sono il frutto della conoscenza e dell’esperienza clinica. La scelta degli esercizi più appropriati deve tener conto della gravità del dolore della persona e della sua abilità nel metterli in pratica. La terapia manuale, come la mobilizzazione spinale, può essere somministrata insieme all’esercizio terapeutico e può essere eseguita da Fisioterapisti specializzati in terapia manuale. L’agopuntura non è raccomandata nei pazienti con sciatica. Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sconsigliano la trazione e le elettroterapie per i pazienti con mal di schiena con o senza sciatica.

Farmaci

I farmaci antidolorifici hanno benefici incerti per la sciatica e possono avere effetti negativi. È necessario informare il paziente circa il loro ruolo e usarli solo per un breve periodo di tempo (settimane anziché mesi) e nella dose più bassa possibile per alleviare il dolore.
Una recente revisione sistematica ha rilevato che i farmaci antinfiammatori non steroidei non sono più efficaci del placebo nel migliorare dolore e disabilità, sebbene vi siano prove (di bassa qualità) circa il miglioramento complessivo in molti pazienti I corticosteroidi possono migliorare i sintomi nel breve termine (6 settimane) rispetto al placebo.
Le prove relative all’uso di paracetamolo, benzodiazepine, oppioidi e antidepressivi per pazienti con sciatica sono limitate e il loro uso non è raccomandato.

Iniezioni spinali

Le linee guida sulle iniezioni spinali differiscono nelle loro raccomandazioni. Le linee guida del NICE raccomandano di somministrare iniezioni epidurali di anestetico locale e steroidi nell’area della radice del nervo lombare a persone con sciatica acuta e grave a cui resterebbe, come unica alternativa, solo l’intervento chirurgico. Le linee guida cliniche nazionali danesi non raccomandano il loro uso poiché l’effetto benefico è stato stimato essere molto basso e solo a breve termine e sulla base di prove limitate. 

Chirurgia

Le persone con dolore persistente per più di 12 settimane dall’esordio dei sintomi (nonostante il trattamento conservativo) possono essere prese in considerazione per un intervento chirurgico.
L’imaging dovrebbe confermare l’ernia del disco lombare allo stesso livello radicolare individuato dall’esame clinico, La rimozione del materiale erniato è la procedura più comunemente utilizzata in ambito neurochirurgico. Le attuali tecniche operatorie sono endoscopiche, mini-invasive e prediligono la microdiscectomia.
Dato interessante: i tassi di discectomia sono aumentati da una media di 75 per 100000 abitanti nel 2007 a 81 nel 2015 in 13 paesi europei secondo i dati di Eurostat. La chirurgia è spesso indicata in presenza di deficit neurologici gravi o progressivi come debolezza motoria o disfunzione della vescica. Esistono prove, se pur di scarsa qualità circa l’utilità di un intervento chirurgico precoce (entro le 6-12 settimane) dall’insorgenza del dolore radicolare. Purtroppo i follow-up a 1 e 2 anni non hanno rilevato differenze significative negli outcome clinici tra trattamento conservativo e chirurgico.

Jensen RK, Kongsted A, Kjaer P, Koes B. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 2019 Nov 19;367:l6273.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31744805

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