Deficit di forza dei muscoli plantiflessori nei pazienti con tendinopatia achillea: li stiamo valutando in maniera adeguata?

Durante le attività che prevedono uno strenght-shortening cycle (corsa, salti, ecc.), il tendine di Achille è sottoposto a forze pari a 6-12 volte il peso corporeo. Per poter assorbire tali sollecitazioni, la forza dei muscoli flessori plantari deve essere adeguata. L’impossibilità da parte dei soggetti affetti da tendinopatia achillea di eseguire tali attività potrebbe derivare proprio da questi deficit di forza. In clinica, la forza dei flessori plantari viene generalmente valutata tramite heel rise (o calf rise) test, che però valuta esclusivamente l’endurance dei suddetti gruppi muscolari. Secondo l’opinione degli autori di questo studio, andrebbero invece valutate anche la forza massimale, quella esplosiva e quella reattiva.

Lo scopo dello studio è stato individuare i deficit di forza dei flessori plantari nei pazienti con tendinopatia achillea. Nell’analisi sono stati valutati 9 database da 2 revisori e al termine del processo di screening sono stati inclusi 19 studi nella revisione. Una delle principali criticità riscontrate dagli autori è stata l’elevata variabilità riguardante gli strumenti utilizzati per valutare le grandezze in esame. I risultati ottenuti dalla revisione della letteratura e dalla meta-analisi hanno fatto emergere come siano presenti deficit della forza massima, esplosiva e reattiva dei flessori plantari nei pazienti con tendinopatia achillea sia rispetto all’arto controlaterale, sia rispetto ai soggetti sani presenti nel gruppo di controllo.

I risultati emersi dalla meta-analisi riguardanti la forza massima concentrica rilevano una differenza media tra l’arto colpito e quello sano, o rispetto all’arto di un soggetto di controllo sano, rispettivamente del 38% e del 44%, valutate rispettivamente con un dinamometro isocinetico ad alta o a bassa velocità. I dati relativi alla valutazione della forza eccentrica, misurata con la stessa modalità ma solamente a bassa velocità, hanno mostrato una differenza media del 18%.

Riguardo gli outcome per i quali non è stato possibile eseguire una meta-analisi, è emerso che l’effect size (calcolato tramite Hedges g) relativo alla valutazione isocinetica eccentrica era grande quando riferito all’alta velocità, moderato quando riferito ad una velocità di 180°/sec e piccolo quando riferito ad una velocità di 60°/sec.

La valutazione isometrica ha dato risultati contrastanti: due studi hanno mostrato una riduzione della forza negli arti colpiti rispettivamente del 5% e del 12%, un terzo studio ha riportato un aumento di forza del 9%. Un solo studio ha valutato la forza massima utilizzando una modalità isoinerziale, confrontando l’arto maggiormente sintomatico con quello meno sintomatico. Il primo risultava più debole del 16-28%, mentre non era presente una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per quanto riguarda il numero di heel rise.

Cinque studi hanno analizzato la forza esplosiva attraverso l’analisi della Ground Reaction Force, ottenendo risultati contrastanti. Due studi hanno utilizzato come parametro la Rate of Force Development, che è risultata minore del 10-21% nell’arto sintomatico rispetto a quello asintomatico.

In ultimo, l’analisi della forza reattiva, valutata con diversi hop test, ha rilevato una differenza media tra l’arto sintomatico e il controlaterale del 16-35%. In particolare, al single leg hop test si è riscontrata una differenza del 33%, mentre al triple hop test del 35%. L’altezza media del single leg hop test era ridotta del 18% nell’arto sintomatico e l’hopping quotient del 20%.

Secondo gli autori, in clinica spesso viene valutata solo l’endurance dei flessori plantari, e questo potrebbe essere il motivo principale del mancato recupero o delle frequenti recidive che caratterizzano questa condizione. Soprattutto in attività sportive come corsa o salti, sono cruciali la forza esplosiva e quella reattiva. Nonostante l’utilità e l’applicabilità clinica degli hop test, utilizzati proprio per valutare la forza esplosiva e reattiva, questi ultimi non permettono di isolare i flessori plantari, e deficit simili vengono rinvenuti, tramite questi test, in pazienti con tendinopatia achillea, distorsione tibiotarsica e lesione del legamento crociato anteriore.

Un dato clinicamente interessante, emerso dallo studio analizzato, evidenzia come l’arto controlaterale può essere considerato al pari dell’arto di un soggetto asintomatico. Questo sembrerebbe in contrasto con i risultati della revisione di Heales del 2014 (1); questa incongruenza può essere spiegata in quanto in quest’ultima, 18 dei 20 articoli inclusi analizzano tendinopatie dell’arto superiore, che sappiamo essere diverse da quelle che interessano l’arto inferiore, per esempio a causa di un diverso coinvolgimento del sistema nervoso centrale (2). Alla luce di questi dati, si può facilmente pensare come gli attuali protocolli riabilitativi, come il protocollo eccentrico di Alfredson, o l’Heavy Slow Resistance, se proposti singolarmente, non possano migliorare gli impairment della forza in tutto il suo spettro, portando il paziente ad un recupero parziale o ad un maggiore rischio di recidive, in quanto è stato dimostrato che questi soggetti mostrano debolezza muscolare anche dopo la risoluzione dei sintomi (3). Questo, unitamente ai dubbi riguardanti la qualità metodologica degli studi e l’effettiva efficacia dell’esercizio eccentrico (4), rende doverosa una riflessione sull’effettiva validità dell’approccio riabilitativo attualmente utilizzato nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con tendinopatia achillea.

Bibliografia

Heales LJ, Lim EC, Hodges PW, Vicenzino B. Sensory and motor deficits exist on the non-injured side of patients with unilateral tendon pain and disability: implications for central nervous system involvement. A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2014;48(19):1400–1406.
Mc Auliffe S, Whiteley R, Malliaras P, O’Sullivan K. Central sensitisation in different tendinopathies: are we comparing apples and oranges?. Br J Sports Med. 2019;53(3):142-143.
Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41(4):276-280.
Murphy MC, Travers MJ, Chivers P, et al. Efficacy of heavy eccentric calf training for treating mid-portion Achilles tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(17):1070-1077.

McAuliffe S, Tabuena A, McCreesh K, O’Keeffe M, Hurley J, Comyns T, Purtill H, O’Neill S, O’Sullivan K. Altered Strength Profile in Achilles Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Athl Train. 2019 Aug;54(8):889-900.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31386582/