Clinical Prediction Rules per  screening delle lesioni del rachide cervicale in pazienti a basso rischio

E’ opportuno partire da un dato: il 98% delle radiografie eseguite in seguito a ‘colpo di frusta’ sono risultate negative per frattura. In Norvegia, ad esempio, le lesioni gravi in seguito a ‘colpo di frusta’ sono pari allo 0,0165% all’anno. Inoltre, le spese affrontate dai sistemi sanitari per far fronte all’alta richiesta di diagnostica per immagini destabilizzano da un punto di vista finanziario tali sistemi. Utilizzare quindi la diagnostica per immagini per fare ‘screening’ in tutti i casi di ‘colpo di frusta’ sembra essere una pratica inefficiente. 

Risulta però necessario tenere conto che, d’altro canto, il ‘colpo di frusta’ può determinare anche esiti gravi, quali fratture o lesioni legamentose a carico del rachide cervicale. Diverse linee guida quindi raccomandano l’uso di CPR (Clinical Prediction Rules) come supporto alla scelta di fare o non fare un approfondimento con bio-immagini  dopo ‘colpo di frusta’.

Una CPR è uno strumento di supporto alla decisione clinica (ad esempio in ambito diagnostico o terapeutico) costituito da 3 o più variabili. Tali variabili possono essere elementi anamnestici, elementi emergenti dall’esame fisico o risultati di test diagnostici.  

Questo lavoro ha quindi l’obiettivo di aggiornare una revisione sistematica del 2008 che la Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (Neck Pain Task Force) aveva condotto riguardo l’affidabilità e la validità delle CPRs utili per supportare o meno la richiesta di immagini diagnostiche dopo ‘colpo di frusta’ in soggetti vigili e a basso rischio. 

È stata condotta una revisione sistematica della letteratura pubblicata tra il 2005 ed il 2015 e sono stati inclusi lavori originali che studiassero CPR per lo screening di soggetti di età maggiore o uguale a 16 anni, vigili (Glasgow Coma Scale=15), non sedati e non intossicati esposti a “blunt trauma”. Sono stati invece esclusi studi su soggetti con lesioni che complicassero il quadro clinico, non collaboranti o con stato mentale compromesso.  Esclusi anche studi non in lingua inglese o francese, studi con una numerosità campionaria minore di 20 soggetti per gruppo, lavori solo su soggetti affetti da patologia grave (ad es. neoplasia) e studi non sottoposti a ‘peer-reviewing’. Sono stati presi in considerazione per la sintesi dei risultati solo gli studi con basso rischio di errori sistematici. 

Dei cinque studi inclusi, tre prendevano in considerazione le Canadian C-spine Rule (CCR), uno la CPR individuata con il National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) e l’ultimo una versione delle CCR creata ad hoc per i paramedici, nella quale non si prendono in considerazione i sintomi ad esordio ritardato. Quattro studi si sono occupati di affidabilità (tra medici di diversa esperienza, infermieri e paramedici) e quattro di validità (confronto tra CPR e standard di riferimento quali metodiche di diagnostica per immagini e follow up a distanza per assicurarsi dell’assenza di lesioni gravi). La meta-analisi non è stata effettuata data l’eterogeneità dei lavori inclusi nella revisione. 

Dalla sintesi qualitativa dei 5 studi sono emersi i dati che seguono:

  • le lesioni gravi al rachide cervicale dopo ‘colpo di frusta’ vanno dallo 0,40% al 1,15%;
  • le CCR hanno una sensibilità del 100% (CI 0,91-1,00) ed una specificità che va dal 43% al 51% nell’identificare soggetti con lesione potenzialmente grave al rachide cervicale e quindi da sottoporre ad approfondimento con bio-immagini;
  • se utilizzate dai paramedici sul luogo dell’incidente (per identificare soggetti da immobilizzare con collare ) hanno pari sensibilità e una specificità del 38%; 
  • ove utilizzate dagli infermieri al triage (per decidere se immobilizzare o meno il paziente con collare), hanno una sensibilità che va dal 90% al 100%;
  • per quanto riguarda l’affidabilità delle CCR, l’accordo inter operatore tra infermieri è sostanziale (k=0,78), quello tra paramedici è quasi perfetto (k=0,93) e quello tra medici ed infermieri è da moderato a sostanziale (k=0,60-0,75). 
  • infine, la CPR emergente dallo studio NEXUS ha dimostrato un’affidabilità moderata con un accordo tra medici rappresentato da un k=0,53.

Gli autori concludono sottolineando come le CCR possano essere uno strumento affidabile e (a fronte di alcuni falsi positivi, i falsi negativi negli studi inclusi non esistono) nel supportare o meno la scelta di fare un approfondimento con bio-immagini dopo ‘colpo di frusta’. Oltre ad essere ‘sicuro,’ questo strumento sembra generare ricadute positive sull’efficienza dei sistemi sanitari: 17,4% di RX in meno, 25-40% di immobilizzazioni con collare al triage in meno e solo il 62,2% di pazienti immobilizzati con collare sul luogo dell’incidente. Meno robusti, infine, sono i dati disponibili circa le proprietà metriche delle CPR emergenti dallo studio NEXUS. 

NB: si consiglia di leggere l’articolo originale prima di utilizzare le CPR nella pratica clinica, sopratutto per capire quando non è possibile applicarle (ad esempio soggetti non stabili clinicamente, soggetti con spondilite anchilosante, etc.).

Moser N, Lemeunier N, Southerst D, Shearer H, Murnaghan K, Sutton D, Côté P. Validity and reliability of clinical prediction rules used to screen for cervical spine injury in alert low-risk patients with blunt trauma to the neck: part 2. A systematic review from the Cervical Assessment and Diagnosis Research Evaluation(CADRE) Collaboration. Eur Spine J. 2018 Jun;27(6):1219-1233.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28940048



Le Canadian C-spine Rule (CCR) sono state derivate e validate su soggetti:

– con trauma ‘contusivo’, non ‘trafittivo’; 

– vigili (GCS =15) e stabili (pressione arteriosa sistemica > 90mmHg e atti respiratori al minuto tra 10 e 24);

– non affetti da paralisi;

– di età pari a 16 anni o più; 

– che si presentano al pronto soccorso per la prima volta entro le 48h dopo il trauma; 

– non in gravidanza;

– non affetti da alcune patologie vertebrale note (stenosi, chirurgia vertebrale, artrite reumatoide o spondilite anchilosante). 

Gli altri studi di validazione successivi, portati avanti da autori terzi, hanno studiato sempre questo tipo di popolazione.

L’algoritmo di ’screening’ prevede quanto segue. 

1. Individuazione di fattori ad alto rischio, se presenti (anche uno è sufficiente) è indicata una RX senza procedere con  l’esame fisico. 

Fattori ad alto rischio: età pari o superiore a 65 anni, parestesie a mano o piedi e dinamica pericolosa dell’incidente*. 

2. Individuazione di fattori a basso rischio, se presenti tutti, è sicuro procedere con la misurazione del ROM (Range Of Movement).

Fattori a basso rischio: semplice tamponamento, capacità di mantenere la posizione seduta in pronto soccorso, capacità di deambulare in ogni momento, esordio ritardato di cervicalgia e assenza di dolorabilità a livello della linea mediana cervicale.

3. Misurazione del ROM in rotazione: se il soggetto è in grado attivamente di compiere 45° in entrambe le direzioni,  allora non è indicata una RX, altrimenti sì.

* La dinamica pericolosa è caratterizzata da uno o più dei seguenti elementi: 

– caduta da almeno un metro di altezza o da almeno 5 gradini; 

– carico assiale sulla testa (ad es. tuffo); 

– incidente automobilistico a più di 100Km/h, espulsione dal finestrino o capottamento; 

– incidente in bicicletta o in camper/roulotte. 

– incidente nel quale si viene investiti da un veicolo ad alta velocità, da un bus o da un camion.

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, Laupacis A, Schull M, McKnight RD, Verbeek R, Brison R, Cass D, Dreyer J, Eisenhauer MA, Greenberg GH, MacPhail I, Morrison L, Reardon M, Worthington J. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct 17;286(15):1841-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11597285

Mario De Marco
Fisioterapista, MSc, OMPT

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