Review corso Chris Littlewood “Assessment & Management of the ‘Rotator Cuff’ – An evidence based approach”

Samuele Graffiedi – Fisioterapista

 

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Premessa: andare ad un corso come quello di Chris Littlewood o di Jeremy Lewis al giorno d’oggi significa andare ad un corso su argomenti di cui hai già avuto la possibilità di leggere tutti gli articoli disponibili e visto ogni video possibile. Per cui in realtà molto spesso sai già tutto. Soprattutto per un corso con zero pratica come quello di Littlewood: c’erano sei lettini ma sono rimasti immacolati. Ma lo sapevamo già: nessuno che conoscesse i lavori di Littlewood si aspettava che ci stendessimo sul lettino a provare delle tecniche. Era un corso di puro ragionamento clinico e non di tecniche.
Questo per dire che in questi corsi manca un po’ l’effetto sorpresa, come con gli iPhone degli ultimi anni: ci si va per vedere che faccia ha dal vivo uno di cui hai letto tutto, e per annotarsi qualche sua massima o citazione ad effetto. La teoria dietro la conosciamo già.
 
(in corsivo i miei pensieri)
 
Fare il corso Littlewood è un po’ come arrivare in ritardo di un giorno ad un corso di Jeremy Lewis: si salta il primo giorno con le Procedure di Modificazione dei Sintomi (SSMP – Shoulder Symptoms Modification Procedure) e si passa direttamente all’esercizio di carico della cuffia.
La SSMP è un insieme di procedure (applicate manualmente o sotto forma di esercizio) che il fisioterapista applica al paziente per vedere se riesce ad ottenere una riduzione immediata del sintomo e quindi un miglioramento immediato del movimento doloroso. Se trova detta procedura, quella diventa l’esercizio che il paziente farà. Fanno parte delle SSMP anche tutte le altre tecniche hands-on: qualsiasi cosa che tramite effetto neurofisiologico riduca intra-seduta i sintomi del paziente.
 
“Perché Littlewood decide di rinunciare al primo giorno?”…è la domanda che tutti ci facevamo.
 
Tutto nasce da un dato fondamentale: il 50% dei paziente con dolore di spalla ha ancora dolore dopo 6 mesi, e il 40% dopo un anno. È chiaro che la patologia spesso non è autolimitante, così come è altrettanto chiaro che il processo di recupero sarà lungo. La presenza di dolore cronico porta ad una riduzione dell’utilizzo della spalla, e un suo inevitabile decondizionamento.
 
Provo a mettermi nei panni di Chris: difficile pensare di tornare alla normalità con tecniche passive o esercizi il cui unico obiettivo sia la riduzione del dolore. Allo stesso modo se trovo dolori “miofasciali” nel complesso della spalla, potrei essere autorizzato a pensare che eventuali “trigger point” e simili siano un epifenomeno conseguenza della sensibilizzazione della cuffia, più che una causa. Riduco la sensibilizzazione, periferica e centrale, e queste disfunzioni miofasciali si riducono automaticamente.
 
Sarà capitato a tutti di usare una tecnica o manovra che migliora istantaneamente la spalla di un paziente che ha dolore da qualche mese, manovra che reiterata magari a casa sotto forma di esercizio ci porta ad un risultato molto rapido, nel giro di giorni. Salvo poi accorgerci che qualche settimana/mese dopo il problema si ripresenta appena il pz utilizza la spalla in modo più massivo.
 
Possiamo dire che Littlewood se ne frega del risultato immediato, nel breve termine, ma cerca quello a lungo termine, visto la elevata durata media del dolore di spalla. Chi utilizza procedure come l’SSMP o altre tecniche (MWM, Dry Needling, HVLA ecc ecc) per ridurre nell’immediato il dolore del paziente parla spesso di finestra terapeutica, o finestra neurofisiologica, intendendo con questo una opportunità che si apre appena il paziente ha meno dolore, e che gli permette di fare gli esercizi per il miglioramento a lungo termine.
 
Bene, se ci pensiamo, anche Littlewood usa in realtà uno strumento per ottenere la sua finestra terapeutica, e questo strumento è l’educazione del paziente. Cercare sempre per forza la riduzione immediata del sintomo in realtà può essere visto come una nostra debolezza, un nostro bisogno, per “convincere” il paziente (o noi stessi?) che il nostro trattamento funziona. Littlewood usa il modello biopsicosociale e una spietata educazione del paziente per convincerlo che non serve ottenere una riduzione immediata del sintomo per fare l’esercizio, e che anzi è giusto che l’esercizio sia moderatamente doloroso, e che questo lo porterà comunque alla guarigione.
 
Vediamo come esempio due scenari.
 
Scenario 1: uso tecniche manuali per ridurre i sintomi. Funzionano: il pz sta meglio subito. Dopo qualche giorno, finito l’effetto della tecnica, e non ancora raggiunto il beneficio completo dell’esercizio a casa, il dolore molto probabilmente ritorna. Il paziente in genere vive questo ritorno negativamente, soprattutto se la spiegazione della riduzione del sintomo era stata puramente biomeccanica: comincerà a pensare che il problema sia davvero irreversibile, che non riuscirà mai a sconfiggere la biomeccanica alterata. Probabile effetto nocebo della tecnica.
 
Scenario 2: stesso paziente. Gli dico che il problema ha tempi di guarigione lunghi, dell’ordine delle 12 settimane. Gli dico che non si aspetti risultati immediati, ma il miglioramento sarà lento e graduale: vediamo ora di trovare un esercizio per permettergli di iniziare questo processo di miglioramento. È anche probabile che l’esercizio sarà leggermente doloroso, niente di insopportabile, ma si accorgerà tra qualche settimana che il dolore durante l’esercizio sarà diminuito, al che progrediremo con un altro esercizio più pesante per proseguire con il miglioramento. Stesso paziente, diversa educazione, diverso outcome.
 
Pilastro del suo trattamento è quindi l’educazione. Il paziente deve capire perché dovrà fare un esercizio anche se gli procura dolore, e soprattutto capire che quel dolore non significa che sta danneggiando alcunché.
 
Come detto il modello biopsicosociale permea tutto il suo processo, partendo dalla diagnosi.
 
DIAGNOSI – Come rispondere alla domanda del pz: “Che cosa ho?”
 
Lewis divideva i problemi in due gruppi: quelli che rispondevano alle Procedure di Modifica dei Sintomi, e quelli che NON rispondevano a tali procedure, cioè quelle spalle in cui non trovo nessuna manovra o tecnica (anche miofasciale, o dry needling, o mobilizzazione ecc ecc) che riduca nell’immediato i sintomi durante il movimento. Poi prende una decisione: a questi problemi di spalla che non rispondono alle Procedure di Modifica dei Sintomi do un nome, e decido di chiamarle Tendinopatie di Cuffia. Pensa anche che per questo secondo gruppo la prognosi sarà peggiore, e occorrerà più tempo. La terapia per questo tipo di problemi è il carico progressivo, adattando il modello del continuum delle tendinopatie di Cook & Purdam alla cuffia dei rotatori.
 
Littlewood invece con il modello biopsicosociale si mette dalla parte del paziente per scegliere il nome della diagnosi. Vuole un nome che per il paziente sia credibile, accettabile e non gli crei paura. È ben conscio del fatto che non è possibile determinare quale struttura stia generando il dolore del paziente, per cui il suo termine preferito sarebbe “Sindrome della Spalla Dolorosa”. Ma questa diagnosi non è accettabile per il paziente: non ha significato per lui. Andrebbe subito da un altro terapista. Ci vuole qualcosa che per lui abbia un senso.
“Sindrome da Conflitto Subacromiale” potrebbe averne, ma ha un problema. Come è possibile convincere il pz a fare esercizi, in particolare esercizi dolorosi, se gli mettiamo in testa che ogni volta che alza il braccio la cuffia sfrega sull’acromion? Chi di noi li farebbe? Ecco un esempio di diagnosi che crea subito una barriera al recupero.
 
Per cui opta per “Tendinopatia di Cuffia”: credibile, accettabile e non harmful.
 
VALUTAZIONE – ASSESSMENT
 
Littlewood è 100% EBM: se non è dimostrato, non lo uso.
Per cercare il sistema di valutazione migliore si è messo a fare delle revisioni sistematiche.
 
Un criterio di valutazione deve essere affidabile, deve darmi indicazioni al trattamento e possibilmente indicazioni di prognosi.
 
La sua Revisione1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674649 boccia l’affidabilità dei test ortopedici. Gli altri studi già citati da Lewis (impossibilità di testare in maniera selettiva le singole componenti della cuffia, Test sensibili ma non specifici, ecc ecc) fanno il resto.
 
Citazione Littlewood (LT): “I test ortopedici servono solo a confermare quello che il pz vi sta dicendo da un’ora: che la loro spalla fa male!
 
Questo spazza via all’istante tutti i test ortopedici.
 
Immagini diagnostiche: idem.
 
Non è possibile distinguere i soggetti con dolore da quelli asintomatici con le immagini.
 
Sua Revisione2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sae.12028/abstract in cui mostra che le lesioni visibili alla risonanza non sono predittive dell’outcome: chi ha lesione maggiore può benissimo recuperare meglio di chi ha una lesione minore.
 
Sua Revisione3 http://bjsm.bmj.com/content/48/12/966: il miglioramento dei sintomi del paziente in risposta agli esercizi non è correlato all’eventuale miglioramento dei tendini della cuffia. Studi di questo tipo lo costringono a cambiare la spiegazione del risultato positivo degli esercizi di carico della cuffia: meno meccanotrasduzione-Cook&Purdam, e più SNC-Gifford.
 
Quindi valuta approcci valutativi alternativi alla valutazione patoanatomica.
 
Sono gli approcci che guidano il trattamento in base al cambiamento dei sintomi.
In particolare:
 
? SSMP di Lewis: mancano evidenze di affidabilità, valore predittivo ed efficacia clinica.
In particolare, citazione LT: “Non sappiamo se il pz che risponde positivamente al SSMP ha poi un outcome migliore o più rapido”.
Ecco Chris-Copperfield: è esattamente con questa frase che fa sparire all’istante una intera giornata del corso Lewis, la prima.
 
? MDT di Mckenzie: qualche evidenza di affidabilità (sul lombare). Qui ha l’unico cedimento all’integrità EBM: anche senza affidabilità e valore predittivo, usa i movimenti ripetuti per escludere la cervicale.
Comunque lui è un McKenziano, come il suo compare di revisioni May, per cui comprensibile qualche bias. Infatti, se ci pensiamo bene, il suo trattamento della tendinopatia di cuffia non è altro che un trattamento per una Disfunzione Contrattile di Mckenzie, in cui non trovo un modo di modificare velocemente i sintomi (a differenza del derangement), e quindi “mi accontento” di un esercizio con outcome a lungo termine e con pattern di produzione del sintomo all’esercizio di tipo “Produce, Non Peggio”.
 
Esattamente come il trattamento per la Dysfunction lombare da cui sono state sviluppate le disfunzioni contrattili: quindi già Mckenzie 40 anni fa proponeva un esercizio doloroso con gli stessi criteri utilizzati da Littlewood. Chissà perché per la spalla molti ora sono terrorizzati al pensare di usare un esercizio doloroso (lo sappiamo in realtà: perché abbiamo nella testa l’immagine della cuffia con il buco che sta per rompersi del tutto appena solleviamo un peso – classico modello ortopedico. Dobbiamo solo cavarcela dalla zucca e il più è fatto.)
 
Sulla disfunzione contrattile, vedi:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2042618612Y.0000000005
 
Scapola
 
Nessuna evidenza che la discinesia di scapola abbia a che fare con il dolore di cuffia, né che con esercizi di stabilizzazione scapolare abbia migliori outcome rispetto a chi non li fa. Citato il famoso studio di Struyf ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23053685) in cui chi faceva esercizi per la scapola migliorava il dolore, ma la cinematica della scapola rimaneva alla fine tale e quale.
 
Quindi, VALUTAZIONE: come dimostrare che mi trovo davanti a una “Tendinopatia di Cuffia”?
 
1) Trovare il Baseline Test: “Mi può mostrare un movimento che provoca il suo dolore?”
 
2) Escludere cervicale: invece di usare test provocativi per riprodurre il dolore di spalla tramite la cervicale, come con lo Spurling, lui usa i movimenti ripetuti della cervicale e poi rivaluta il Baseline Test e vede se il dolore è diminuito. Se è diminuito, ciò implica un coinvolgimento cervicale (più comune di quello che si pensi – facile che una disfunzione cervicale produca sensibilizzazione centrale e quindi renda più sensibile del normale il movimento della spalla).
 
Quindi faccio tre movimenti cervicali in successione:
 
Retrazione
Retrazione + estensione
Flessione laterale
 
Se con uno dei tre movimenti riduco (o aumento) il dolore al Baseline Test allora ho coinvolgimento cervicale.
 
3) Escludere Restrizioni di mobilità (aka frozen shoulder): valuto l’Extrarotazione (che è uno dei movimenti con il più alto k di affidabilità),
 
4) Confermare che ho dolore contro-resistenza: scelgo in genere abduzione a 0°, oppure abduzione a 50° (la sua preferita) contro resistenza, oppure ER sempre resistita.
 
5) Escludere spalle macro-instabili
 
Quindi, si è “costruito” il pz su cui applicare il protocollo di carico: nessun coinvolgimento cervicale, minima limitazione di ROM, eventuale arco-doloroso, dolore contro-resistenza, minimo dolore a riposo. Quello che chiamiamo un dolore con comportamento meccanico: quello che McKenzie chiamava Dysfunction per la zona lombare, e Disfunzione Contrattile quando si tratta di tessuto molli. Quello che Lewis chiama: “Tutto quello che non risponde al SSMP”, ovverosia, pure lui, una Tendinopatia di Cuffia.
 
Ora, trovato che il paziente ha una “Tendinopatia di Cuffia”, coma la tratto?
 
TRATTAMENTO
 
Si mette a cercare cosa viene fatto abitualmente per trattare le tendinopatie di cuffia.
 
Sua Review4 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sae.12009/abstract
 
Trova che:
1) Gli esercizi sono l’intervento più utilizzato.
2) La fisioterapia multimodale o la chirurgia non aggiungono beneficio rispetto al trattamento con solo esercizi
3) La terapia manuale o l’agopuntura non aggiungono nessun beneficio rispetto agli esercizi
 
Va bene, ho trovato che servono (e probabilmente bastano) gli esercizi, ma con quale modalità devo prescrivere questi esercizi? Quali? Quanti? Quando? Come?
 
Per rispondere fa un’altra Review
 
Review5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25715230
 
E trova che:
 
1) Gli esercizi contro-resistenza sono più efficaci.
2) Non c’è differenza se gli esercizi sono fatti a casa o in clinica.
3) Alte ripetizioni sembrano essere più efficaci (3 serie meglio di 2 o 1). Il regime che propone è 3 serie da 10 due volte al giorno: qui ipotizza un po’, non c’è consenso su quale sia il regime migliore – io gli ho fatto notare che Lewis consiglia di caricare la cuffia un giorno si e uno no, con un giorno di riposo, citando gli studi di Magnusson sul tempo di latenza del tendine a tornare come prima, cioè 48 ore circa , e studi recenti in cui il tendine del sopraspinato si ingrossa per 24 ore in chi ha dolore – lui ribadisce, giustamente, che non si sa ancora quale regime sia migliore.
4) Il programma deve produrre risultati positivi in 12 settimane.
La revisione trova un ultimo punto fondamentale.
 
5) La produzione o meno del dolore durante il trattamento non sembra inficiare l’outcome. Cioè non sembra esserci differenza tra esercizi che provocano dolore ed esercizi che evitano il dolore.
 
Da qui la sua preferenza per il trattamento doloroso, per 3 motivi:
 
1) da al paziente un modo per monitorare il dolore (self-monitoring).
2) gli da anche indicazioni su come progredire: quando l’esercizio diventa indolore, allora è tempo di aumentare il carico. È ovvio che tutto questo funziona se il pz ha compreso perché ha dolore e soprattutto perché è utile che faccia l’esercizio con il dolore.
 
Il terzo motivo più avanti.
 
A proposito di questo punto, è interessante notare questo. Nell’articolo della Klintberg, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25548127, nove fisioterapisti esperti nel trattamento della spalla si sono riuniti per cercare di trovare un consenso per il trattamento tramite esercizio della spalla dolorosa. Ebbene, alcuni partecipanti proponevano che gli esercizi non dovevano produrre il dolore del pz, tra gli altri motivi perché questo poteva limitare l’aderenza del paziente al trattamento. Invece altri partecipanti erano favorevoli ad esercizi dolorosi (VAS minore di 4 che sparisce appena terminato l’esercizio), e uno dei motivi era l’esatto opposto, cioè (testuale) “l’esercizio doloroso può motivare i pazienti ad aderire alla terapia” e inoltre il dolore “può essere una guida su come caricare il tendine”…toh, Chris Littlewood!..è ovvio che la differenza tra le due scelte sta nella educazione del paziente come detto poco fa.
 
Ho già detto che Littlewood è di derivazione McKenziana: già nel 2007 trattava problemi di cuffia come se fossero dysfunction, cioè con esercizio doloroso. Solo che la spiegazione ai tempi era più semplice: facilitare il rimodellamento del tessuto tendineo disfunzionale. Poi sono successe due cose:
 
1) Si è accorto che i pazienti miglioravano nella funzione e nel dolore, ma i tendini rimenavano tali e quali (lo stato del tendine non è predittivo di outcome).
2) Ma soprattutto ha letto Moseley e Gifford (nella presentazione c’è il Mature Organisme Model di Luis Gifford – vedi il suo paper chiave: http://www.manualtherapyjournal.com/article/S1356-689X(13)00123-9/abstract) e di conseguenza la spiegazione del perché serva provocare dolore durante l’esercizio si è affinata includendo la neuromatrix con la riconcettualizzazione del dolore e la riduzione del pericolo percepito.
In effetti come già detto altre volte il carico progressivo per il tendine non è altro che una Graded Exposure, cioè mettere pericolo nel sistema senza scatenare l’attivazione del meccanismo protettivo. Cioè il pattern deve essere appunto: “Produce, Non Peggio”.
 
Quindi attraverso la revisione della letteratura si è costruito una sua idea di come valutare e trattare i problemi di cuffia: ora non gli resta che testare la sua ipotesi.
 
Prima costruisce un programma auto-gestito (SELF) di esercizi di carico per la cuffia: http://www.physiotherapyjournal.com/article/S0031-9406(12)00137-X/abstract
 
Programma di esercizio self-managed:
 
1) UN SINGOLO ESERCIZIO. L’esercizio è individualizzato sul pz: ogni pz ha il suo tipo di esercizio, ma ogni pz fa un solo esercizio alla volta. Questa è in fondo la sua grande idea, alla base dello studio SELF. (SELF non vuol dire che il paziente sceglie da solo quante volte fare l’esercizio, ma si riferisce al fatto che il pz sceglie da solo quando ha bisogno di tornare dal terapista, per qualsiasi motivo, sia perché va peggio, ma anche eventualmente per la progressione del carico – cioè la gestione del numero delle sedute dal fisioterapista è gestito dal paziente).
 
2) L’esercizio è scelto in base alla direzione più dolorosa, in genere abduzione (ma può essere flessione, extrarotazione ecc).
 
3) L’esercizio DEVE produrre dolore durante l’esercizio ma il dolore deve essere NON peggio appena finito l’esercizio (Dysfunction: Produce-Non peggio).
 
QUANTO DOLORE? Niente numeri VAS, la domanda da fare al paziente è: “È accettabile per te questo dolore?
Pungolato da me a puntualizzare questo punto (a me spesso i pz chiedono: “ma quanto devo spingere?”), la riposta è stata: “il massimo dolore accettabile”.
 
4) Se ho più movimenti ugualmente dolorosi, posso scegliere quello più funzionale.
 
5) Per almeno 12 settimane.
 
A questo punto non gli resta che testare il risultato di questo protocollo.
Detto, fatto.
 
Prima uno studio pilota:
 
http://www.physiotherapyjournal.com/article/S0031-9406(13)00059-X/abstract
 
Poi fa lo studio vero e proprio, multicentrico con 86 pazienti
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26160149
 
Qui paragona il suo protocollo mono-esercizio con la fisioterapia classica, che comprende consigli, stretching, esercizi, terapia manuale, massaggio, agopuntura/dry needling, taping, elettroterapia e addirittura iniezione corticosteroidee da parte di fisioterapisti di provata esperienza nel trattamento di questo problema. Insomma, un cavolo di singolo esercizio idiota contro-resistenza (theraband o pesetto) contro lo scibile umano dei trattamenti di spalla.
 
Ebbene. 1-1. Pareggio.
 
Dopo 3 mesi, il miglioramento dell’outcome (SPADI) è il medesimo per i due gruppi. Addirittura, a 6 mesi, solo il gruppo singolo esercizio continua a migliorare, anche se non si sa se hanno continuato l’esercizio o meno.
 
Ma siccome Chris è uno sveglio, sa bene che un programma di questo tipo potrebbe non essere bene accetto da alcuni pazienti. In più è uno preciso: gli piace fare le cose a puntino. E il modello biopsicosociale è sempre lì che lo sprona: per cui si mette a cercare come le convinzioni e i preconcetti del paziente, ma anche del terapista, possano essere di ostacolo all’applicazione di un programma come il SELF. E viene fuori questo:
 
http://www.physiotherapyjournal.com/article/S0031-9406(15)00003-6/abstract
 
Risultato: le aspettative iniziali del paziente (“mi aspettavo almeno un trattamento manuale, così non può funzionare”) sono modificabili (“quando ho cominciato a vedere risultati, sono stato motivato a continuare con sempre più entusiasmo”). Il terapista può convincere il paziente!
 
Ancora una volta risulta fondamentale l’educazione sulla prognosi: se non vogliamo perdere il pz, dirgli subito che sarà lunga, ALMENO 12 settimane. Certo, ci sono anche alcuni pazienti che rispondono più rapidamente (e mi viene da chiedermi se sono quelli che avrebbero risposto positivamente al SSMP, cioè che intrinsecamente hanno una prognosi migliore?)
 
Perché deve sentire dolore? Il terzo motivo.
 
È qui che cita Gifford: alzare il braccio è considerato pericoloso dal suo sistema nervoso centrale, che quindi produce dolore. Ma il pericolo è solamente percepito, non reale: non è realmente a rischio rottura. Il carico è percepito come pericoloso semplicemente perché il tessuto è decondizionato. Ad aumentare il pericolo percepito concorrono oltre al tessuto anche gli aspetti cognitivi: il significato che il paziente da al dolore. Bombardato da informazioni errate provenienti da risonanze o specialisti ecc ecc, per lui dolore = tendine a rischio rottura = pericolo.
È quindi fondamentale spiegare al paziente che sente dolore durante l’esercizio non perché il tendine è lesionato, ma perché è decondizionato, perché “è debole”. Per cui si deve esercitare e ciò sarà leggermente doloroso, ma solo mentre fa l’esercizio.
 
Citazione LT: ”Perché quando siamo qui – indicando la colonna vertebrale – riteniamo importanti le attitudini, le credenze, i comportamenti, le esperienze precedenti del paziente ecc ecc, e basta spostarsi di 20 centimetri – indicando ora la spalla – e dovrebbe essere solo il tendine?
 
Quindi il terzo motivo:
 
3) L’esercizio che produce dolore che passa appena finito, riconcettualizza il dolore nella testa del paziente, che si rende conto che alla fine anche se sente dolore, non sta facendo nessun danno reale. Per cui comincia a capire che “dolore” è diverso da “danno al tendine”. Man mano che poi nel tempo anche il dolore durante l’esercizio diminuisce, la riconcettualizzazione diventa granitica.
 
Citazione LT: “Spesso è più Fear Avoider il terapista del paziente
(ha fatto un paio di studi-sondaggi tra i fisio inglesi: sono più loro che hanno paura del dare un esercizio doloroso rispetto ai pazienti).
 
È altresì fondamentale in prima seduta istruire il paziente sulla progressione o regressione del carico: se nei giorni successivi peggioro, allora ho caricato troppo. E di conseguenza o riduco il carico, oppure scelgo un’altra direzione.
 
Citazione LT: “Se non vi è mai capitato di far peggiorare un paziente con dolore di spalla, io dico che è perché non spingete abbastanza. È normale fare degli errori di valutazione sul carico qualche volta
 
Se il dolore migliora nei giorni, allora devo aumentare il carico, in modo che il nuovo esercizio sia comunque doloroso, se il precedente non lo era più. Se il dolore sparisce del tutto, consigliare al pz di continuare esercizi 2-3 volte a settimana.
 
Se il pz non migliora né peggiora, c’è anche la possibilità che non stia facendo gli esercizi prescritti.
Qui insiste molto (“è una delle migliori armi per migliorare i vostri outcome”) sul fatto che il pz compili ogni giorno il diario degli esercizi che gli abbiamo dato. Se invece gli esercizi li ha fatti, allora provo a cambiare movimento.
 
Il diario utilizzato nello studio è alla fine di questo:
 
http://eprints.whiterose.ac.uk/76263/7/WRRO_76263.pdf
 
Dietro mia esplicita domanda in pausa, lui preferisce cominciare con l’isometrico (se doloroso) vicino al corpo, poi o isometrico più in alto, oppure già isotonico con elastico o pesetto, partendo con 30° di movimento.
 
In sostanza, lui ti da i principi, poi quale tipo di contrazione, a quanti gradi, quante serie ecc ecc sta a noi decidere: in fondo siamo noi i professionisti. Il ragionamento clinico è la base del nostro lavoro, e ci dobbiamo pensare noi, basandoci sulla risposta all’esercizio (qui mormorii del pubblico, che invece voleva dati molto precisi su numero di serie, ripetizioni, tipo di contrazione ecc ecc: ma purtroppo non siamo all’Ikea).
 
Parte finale su infiltrazioni di cortisone e intervento chirurgico che si dimostrano, come già ampiamente descritto anche da Lewis, non superiori alla terapia conservativa a carico progressivo.
 
Conclusioni
 
Il suo modello di trattamento è un sogno: pulito, logico, lineare. Un solo esercizio, con una facilità di applicazione disarmante, che al momento sembra efficace quanto gli interventi più complessi. Vedremo in futuro se si confermerà tale.
 
Certo la curiosità di prendere i pazienti che rispondono al SSMP di Lewis (o alla terapia manuale in genere) e di metterli a confronto con il trattamento di Littlewood è enorme. La mia esperienza mi porta a concordare con Diego Ristori che ipotizza che in un eventuale RCT, nel breve termine vince Lewis, ma nel lungo termine vince Littlewood. È per questo che anche se un pz risponde al SSMP, da qualche tempo gli do anche comunque un esercizio di carico della cuffia.
Mi piace dividere gli esercizi in due tipologie: quelli che riducono il pericolo percepito (Movimenti ripetuti, self-MWM ecc) e quelli che danno carico (plank, bird-dog, esercizi contro-resistenza ecc.). Anche se la logica vuole che prima desensibilizziamo e poi diamo carico, nulla vieta di cominciare a caricare da subito in aggiunta all’esercizio desensibilizzante: basta solo adeguare il carico alla situazione attuale.
 
La semplicità del concetto si riflette nella semplicità del corso: sono una ottantina di slide.
Senza domande e pause caffè si faceva in due ore. Se togliamo anche i tempi di traduzione, scendiamo a una.
Ma non è possibile, si dirà!
Ma è esattamente la cosa che ha fatto qui:
 

 
Ciao,
Samuele Graffiedi
https://twitter.com/irongrafFT