L’utilizzo della terapia fisica nel management del low back pain: quali evidenze?

Tiziano Innocenti – Fisioterapista

 

laser

 
Che cosa è il Low Back Pain (LBP)?
Il LBP è il più frequente tipo di dolore muscoloscheletrico: la sua prevalenza annuale varia dal 33% al 65%, mentre si stima che l’84% delle persone soffrono di almeno un episodio di mal di schiena nel corso della loro vita ed in particolare il LBP cronico è diventato un enorme problema sia sanitario che socio-economico(1), in quanto rappresenta la prima causa di assenteismo dal luogo di lavoro ed il principale motivo di accesso alle cure dei professionisti sanitari(2).
Il low back pain (o mal di schiena) acuto è definito come dolore e/o limitazione funzionale compreso fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio, che può causare l’impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro, e che ha una durata inferiore alle 4 settimane.(3)
Il LBP subacuto si presenta con la stessa sintomatologia la cui durata si prolunga oltre le 4 settimane fino a 3 mesi; se i sintomi si protraggono oltre tale termine, si parla di LBP cronico, mentre viene definito ricorrente qualora si manifestino episodi acuti di durata minore alle 4 settimane e si ripresentano dopo un periodo di benessere(3).
 
Gli obiettivi principali nel trattamento del LBP sono il ritorno del paziente al livello di funzionalità e partecipazione desiderato e la prevenzione di ricorrenze e cronicità(4). Ad oggi vengono proposti molteplici approcci al trattamento del LBP, ma quali sono le evidenze a supporto dell’impiego della terapia fisica nella gestione del mal di schiena?
 
Gli ultrasuoni nel LBP
Gli ultrasuoni sono spesso impiegati dai fisioterapisti nel trattamento del mal di schiena e sono uno dei più usati mezzi di terapia fisica nella pratica clinica(5).
Il funzionamento è basato sulla penetrazione degli stessi nel tessuto, trasmettendo calore in profondità: si ritiene che ciò può aumentare il metabolismo tissutale locale e la circolazione sanguigna, la flessibilità del tessuto connettivo e accelerare la rigenerazione cellulare, riducendo potenzialmente il dolore, stifness e aumentando la mobilità(6).
 
Sebbene numerose linee guida per il trattamento del mal di schiena(1)(7)(8) non raccomandano l’impiego di questo mezzo fisico nella pratica clinica, gli ultrasuoni sono comunemente usati nel management di molte affezioni muscoloscheletriche, tra le quali appunto il LBP(9)(10).
La letteratura in questo si è espressa in modo abbondante e l’argomento è stato ampiamente indagato: una recente revisione Cochrane(11) ha evidenziato che ci sono evidenze di basso livello riguardo l’efficacia a breve e lungo termine degli ultrasuoni nella riduzione del dolore lombare.
Emerge inoltre che nella maggior parte degli studi analizzati gli ultrasuoni venivano valutati in combinazione con l’esercizio terapeutico, limitando quindi le conclusioni sulla loro efficacia come trattamento isolato.
Un’altra revisione sistematica abbastanza recente(12) prende in considerazione l’efficacia degli ultrasuoni in pazienti sia con dolore lombare localizzato, sia con irradiazione alla coscia e afferma che la letteratura analizzata non supporta l’uso degli ultrasuoni in queste tipologie di pazienti, e che mancano Rct di alta qualità che approfondiscano l’argomento.
 
La stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS)
La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) è ampiamente utilizzata come terapia addizionale nel managment del LBP, poichè essa è relativamente sicura, non invasiva e di facile somministrazione: agisce fornendo una stimolazione elettrica ai nervi periferici sottostanti attraverso elettrodi posti sulla pelle in prossimità della localizzazione del dolore(13)(14)(15).
Il suo razionale di applicazione si basa sulla teoria del Gate Control di Melzack(16), secondo la quale la stimolazione di fibre nervose afferenti di grosso diametro (A-beta), attiva interneuroni inibitori nella sostanza gelatinosa delle corna posteriori del midollo spinale bloccando, teoricamente, la trasmissione di segnali nocicettivi dalle fibre A-delta e C: la TENS “chiuderebbe il cancello” diminuendo così la percezione di dolore.
 
In letteratura esistono numerose revisioni che indagano l’efficacia di tale terapia fisica nel LBP: la più recente è una revisione Cochrane(17) che indaga l’efficacia della TENS nel mal di schiena cronico attraverso un’analisi di 4 Rct (di alta qualità metodologica) per un totale di 586 partecipanti. Da tale revisione emerge che non ci sono chiari miglioramenti nell’outcome (dolore, back-functional status e stato generale di salute) dopo trattamento con TENS.
Stesse conclusioni giungono dalle clinical practice guideline dell’ “American Pain Society” e dell’”American College of Physicians”(18)(19),nelle quali sono stati analizzati 9 studi che esplorano i benefici della TENS del mal di schiena subacuto e cronico.
Esistono poche evidenze riguardo all’efficacia della TENS nel miglioramento del dolore lombare a breve termine, e queste provengono da studi di scarsa qualità metodologica(20); inoltre sia le più recenti linee guida europee per il mangement del LBP(21), sia i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali Italiani per il mal di schiena(3), non raccomandano la TENS, suggerendo che la sua efficacia non è maggiore di un trattamento placebo.
 
La laserterapia
La laser-terapia a bassa potenza (LTBP) è frequentemente usata da molti fisioterapisti come una tipologia di intervento nel trattamento dei disordini muscolo-scheletrici, tra i quali il mal di schiena(22)(23).
Essa funziona grazie ad una fonte che genera luce a singola lunghezza d’onda, senza emettere calore, suoni o vibrazioni: invece di produrre un effetto termico, la LBTP agisce stimolando a livello cellulare una reazione di tipo fotochimico, chiamata biostimolazione(24)(25); questa si ritiene che possa influire in modo positivo sulla funzione dei fibroblasti accelerando la riparazione tissutale(26) e riducendo la sintesi di prostaglandine(27).
Ma quali evidenze ci sono a supporto del suo impiego nel management del LBP?
Anche in questo caso è stata prodotta nel 2011 una revisione sistematica Cochrane(28) con lo scopo di indagare l’efficacia dell’utilizzo della LTBP nel LBP aspecifico: il campione incluso nei vari studi era eterogeneo così come differenze importanti sono state rilevate nella posologia del trattamento, nella sua durata e nelle misure di outcome.
Gli autori concludono che confrontando la LTBP con una trattamento sham, questa migliora il dolore e il livello di disabilità in pazienti con LBP sub-acuto e cronico; quando invece questa è aggiunta all’esercizo e comparata con il solo esercizio terapeutico, non vengono mostrati significativi miglioramenti tra i gruppi di studio in termini di dolore e disabilità.
 
La tecarterapia
In letteratura sono pochi gli studi di ricerca primaria (RCTs) che indagano l’efficacia di questa terapia fisica in pazienti con LBP, mentre vi è assenza di studi di ricerca secondaria (revisioni sistematiche) che ci possano fornire una più precisa indicazione per un suo impiego razionale nel trattamento; inoltre questo mezzo fisico non compare in nessuna linea guida(3)(21)(29).
Oltretutto, i pochi studi presenti sono di scarsa qualità metodologica e mostrano risultati ampiamente contrastanti(30)(31).
 
Concludendo, sia i percorsi diagnostico terapeutici italiani(3) che le linee guida europee(21) che quelle americane della APTA (american physical therapy association)(29), non considerano i mezzi di terapia fisica sopra descritti come una strategia di comprovata efficacia nel management del LBP e non ne raccomandando l’utilizzo, sia in caso di mal di schiena acuto, sub-acuto o cronico.
 
Bibliografia
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