Dott. A. Rossitto, Dott. A. Graceffa, Dott. E. Marchese, Dott. G. Papotto, Dott. L. Fisichella, Dott. P. Alessandro

Dipartimento delle Specialità Medico-Chirurgiche
Istituto di Clinica Ortopedica e Traumatologica
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. Giuseppe Sessa

ABSTRACT

La coxartrosi rappresenta oggi una delle principali patologie dell’anca. Questa causa importanti alterazioni morfologico-strutturali dell’articolazione coxo-femorale, determinando pesanti limitazioni nell’attività individuale, e rappresenta un importante costo sociale assorbendo circa il 3.1% del budget di spesa medica per anno. A differenza dei primi anni ’70 sono state abbandonate le forme di trattamento conservativo dell’articolazione a favore dell’intervento di sostituzione protesica, che rappresenta oggi il trattamento d’elezione nei casi di artrosi dell’anca. L’efficacia dell’intervento dell’artroplastica dell’anca è oggi confermato dall’evidenza di numerosi studi condotti che testimoniano come tale intervento realizzi un sistema ideale che ripristina la cinematica fisiologica, togliendo il dolore al paziente e restituendo la mobilità. Oggi disponiamo di due differenti tipi di protesi, cementate e non cementate che vengono scelte in base a differenti parametri morfologico-clinici del paziente e dell’articolazione da protesizzare.

INTRODUZIONE

L’artrosi rappresenta la patologia articolare più frequente e l’anca è una delle sedi di elezione di questa malattia. Con il termine coxartrosi si comprendono patologie diverse fra loro che hanno in comune un’alterazione morfologica, strutturale e funzionale dell’anca. La coxartrosi è frequentemente sintomatica, determinando pesanti limitazioni nell’attività individuale, inoltre i suoi costi sociali sono in progressivo incremento. Questi dati sono ampiamente dimostrati da studi epidemiologici americani in cui si evidenzia come la patologia protesica dell’anca assorba il 3.1% del budget di spesa medica per anno. Tale percentuale cresce notevolmente se si considerano i costi delle complicanze post-chirurgiche e della riabilitazione funzionale (B.G. Evans, 1995). Distinguiamo forme di artrosi primitive e secondarie, queste ultime dipendenti da un numero elevati di fattori patogenetici predisponenti che possono essere suddivise in tre gruppi: meccaniche, metaboliche e flogistiche.

TRATTAMENTO DELLA COXARTOSI

Oggi la sostituzione protesica della articolazione coxo-femorale è diventato il trattamento d’elezione nei  casi di artrosi dell’anca. L’evoluzione della tecnica chirurgica e la ricerca nel campo dei biomateriali, insieme ai progressi delle tecniche di anestesia e di profilassi delle complicanze più temibili hanno migliorato progressivamente la prognosi degli interventi di artroplastica dell’anca, facendo si che tale metodo d’intervento sostituisse definitivamente trattamenti conservativi utilizzati circa vent’anni fa quali le artrodesi o l’intervento di osteotomia che viene ormai riservato a casi selezionati in pazienti relativamente giovani. L’artroprotesi totale  ha trasformato la vita di molti pazienti dando loro la possibilità di riprendere una vita attiva senza alcuna sintomatologia dolorosa.

In Italia vengono effettuati ogni anno circa 90.000 interventi di protesi d’anca, mentre nel mondo si calcolano circa un milione di impianti annualmente.

L’intervento di artroprotesi d’anca consente di sostituire l’articolazione coxo-femorale danneggiata con un’articolazione artificiale realizzata in leghe metalliche, materiali plastici e/o ceramiche.

Scopo di un’articolazione artificiale è di realizzare un sistema ideale che ripristini, per quanto possibile, la cinematica fisiologica, togliendo il dolore al paziente e restituendo la mobilità. Si dovranno correggere le varie deformità, ripristinando altresì l’originaria lungezza dell’arto, per eliminare la zoppia ed infine si dovranno perseguire buoni risultati a lungo termine.

L’EVOLUZIONE DEI MATERIALI E DEI DISEGNI PROTESICI

Le esperienze cliniche, gli studi di biomeccanica, di istocompatibilità e la ricerca nel campo dei materiali hanno permesso la realizzazione di artroprotesi d’anca che, rispondendo alle diverse esigenze, consentono per ogni paziente di procedere all’impianto più idoneo. Alle artroprotesi d’anca cementate, che rappresentavano nel passato la scelta routinaria, si sono affiancate le artroprotesi a componenti non cementate. Queste ultime, utilizzando materiali bio-compatibili sottoposti a particolari trattamenti di superficie, permettono di ottenere l’osteointegrazione, che conferisce all’impianto protesico una fissazione solida e duratura. Mentre in passato è stato utilizzato ampiamente il cromio-cobalto, oggi le leghe più comunemente utilizzate per le protesi non cementate sono quelle di titanio, e quelle di più recente sviluppo in tantalio, mentre i trattamenti di superficie generalmente adottati sono la sabbiatura con getto corundico e l’applicazione del cosiddetto plasma spray o della idrossiapatite. Da segnalare anche lo sviluppo di nuove tecniche di protesizzazione come la “resurfacing”, protesi di superficie dell’anca che ricopre la testa del femore e la superficie interna dell’acetabolo sacrificando al minimo il tessuto osseo, soprattutto femorale, che aprono un nuovo ventaglio di possibilità anche per i pazienti più giovani.

INDICAZIONI PROTESI CEMENTATE – NON CEMENTATE

Lo spettro applicativo di una protesi non cementata é ampio; con questa protesi inizialmente indicata per i pazienti più giovani e con una buona qualità ossea si é assistito, in base agli ottimi risultati conseguiti, ad un espandersi delle indicazioni. Benché sia ormai assodato, grazie ai risultati eccezionalmente buoni emersi da studi a lungo termine, che la protesi non cementata rappresenti un’alternativa convincente nella maggioranza dei casi, conviene, soprattutto nel corso della curva di apprendimento, attenersi alle indicazioni ormai classiche esposte dagli autori nel 1985. Le indicazioni sono determinabili sulla base di quattro parametri chiave: età, sesso, stadio dell’osteoporosi e morfologia del femore. Ad ogni parametro viene attribuito un punteggio e dalla somma dei punti di ogni singolo parametro si ottiene l’indicazione che determina la scelta dell’impianto.

– ETA’: come è noto, in tema di modificazioni scheletriche, l’età del paziente non può essere intesa come dato puramente anagrafico, ma acquisisce un significato più propriamente biologico.
Comunque, per semplificare, riteniamo che dopo i 70 anni uno stelo cementato, che consente abitualmente un periodo di riabilitazione più rapido ed indolore, costituisca l’indicazione elettiva. Al contrario prima dei 50 anni uno stelo non cementato rappresenta la scelta routinaria.

Punteggio: <50 anni: 0 punti; 50-60 anni: 1 punto; 60-70 anni: 2 punti; >70  anni: 4 punti.

– SESSO: il sesso femminile con la progressiva insorgenza dell’osteoporosi in relazione alle modificazioni ormonali indotte dalla menopausa, è indubbiamente più a rischio per quanto riguarda i parametri relativi alla qualità ossea.

Punteggio: maschio: 0 punti; femmina: 1 punto.

– OSTEOPOROSI: La presenza di una grave osteoporosi influisce negativamente sia sul conseguimento della stabilità meccanica (primaria) che sulla successiva osteointegrazione (stabilità secondaria) o, quanto meno, impone l’utilizzo di uno stelo surdimensionato ad ancoraggio medio distale, il che si ripercuote negativamente sul mantenimento del trofismo osseo. La valutazione del grado di osteoporosi, può avvalersi di vari metodi radiografici e strumentali (TC, densitometria). Una metodica accurata e di semplice attuazione è quella proposta da Singh.(37) L’indice di Singh, che si basa sullo studio delle strutture trabecolari del femore, fornisce elementi concreti per la determinazione del grado dell’osteoporosi.

Distinguiamo 4 livelli di osteoporosi: Fisiologico (Singh 7): 0 punti; Lieve (Singh 6-5): 1 punto; Media (Singh 4-3): 2 punti; Grave (Singh 2-1): 4 punti.

– INDICE MORFOCORTICALE (MIC): per quanto riguarda la morfologia prossimale, i femori possono essere divisi in 3 tipi: trombetta, cilindrico, displasico ( inquadrabile a seconda dei casi in una delle due precedenti categorie). L’ I.M.C. é lo strumento utilizzato per definire la forma del femore e viene definito sulla base di una radiografia standard. L’ I.M.C. mette in relazione la forma del femore e lo spessore della corticale e  si ottiene dal rapporto tra il diametro extracorticale misurato alla metà del piccolo trocantere ed il diametro intracorticale preso 7 cm più distalmente.

Punteggio attribuito in base all’ I.M.C.: IMC > 3,1: 0 punti; 3,0>IMC > 2,7: 1 punto; 2,6>IMC > 2,3: 2 punti; IMC > 2,2: 4 punti.

– Il femore a trombetta presenta un diametro del bulbo trocanterico circa doppio rispetto all’istmo diafisario e corticali spesse. E’ il femore ideale per l’impianto di uno stelo non cementato.

– Il femore cilindrico, all’opposto, presenta un diametro del bulbo trocanterico simile a quello dell’istmo diafisario, morfologia cilindrica del canale midollare e, nel caso di evoluzione osteoporotica, corticali sottili. Le suddette condizioni rendono tale conformazione la mno ideale per l’utilizzo di uno stelo non cementato.

– LA PRESENZA DI ARTRITE REUMATOIDE, o comunque di patologie che necessitano di prolungato trattamento cortisonico costituisce una relativa controindicazione all’impianto di uno stelo non cementato.

Artrite reumatoide: 1 punto

– Valutazione finale

– 0-4 punti: stelo non cementato.

– 5 punti: indicazione discutibile.

– > 6 punti: stelo cementato .

CAUSE DI FALLIMENTO DELL’IMPIANTO

La longevità di un impianto protesico, correttamente posizionato, è determinato da un gran numero di variabili: il disegno della protesi; le caratteristiche chimiche, fisiche e meccaniche dei materiali; il tipo di fissazione (con o senza cemento); la qualità dell’osso ospite; la morfologia dell’anca artrosica. Distinguiamo principalmente due tipi di allentamento nelle protesi totali d’anca: 1) mobilizzazione asettica per reattività tissutale locale, fattori anatomici, rottura dei vari componenti della protesi; 2) mobilizzazione settica dell’impianto.

1) MOBILIZZAZIONE ASETTICA

L’allentamento asettico è caratterizzato da fenomeni di riassorbimento osseo dovuto alla formazione di tessuto fibroso all’interfaccia osso-cemento o metallo-osso nel caso di protesi non cementate. Vari studi hanno identificando nei detriti la causa più probabile del fallimento dell’impianto. Questi detriti di HDPE, metallici o di cemento, sono prodotti in grande quantità dalle superfici di scorrimento e di contatto tra i vari tipi di materiale, e tendono ad infiltrarsi nell’interstizio impianto-osso grazie ad un meccanismo definito a “pompa”. La risposta biologica ai detriti provoca la formazione di un “panno biologico” o tessuto di granulazione reattivo, responsabile dei fenomeni di riassorbimento osseo.

– CARATTERISTICHE DEI MATERIALI: L’accoppiamento metallo-cemento, elementi dotati di due moduli di elasticità diversi, rappresenta un problema all’interfaccia metallo-cemento e cemento-osso con possibile frattura del cemento e fallimento meccanico dell’impianto.

– FATTORI ANATOMICI: Secondo alcuni autori, il progressivo allargamento del canale femorale che si manifesta con l’invecchiamento, porterebbe alla perdita del supporto meccanico dell’impianto (Comadoll, 1988).

2) MOBILIZZAZIONE SETTICA DELL’IMPIANTO

L’infezione rappresenta una grave complicazione dell’intervento di protesi dell’anca. La sua comparsa infatti, pur comportando raramente un rischio per la vita, può avere effetti estremamente invalidanti e comporta notevoli difficoltà di trattamento.

L’infezione che era un tempo molto più frequente è attualmente un evento molto più raro per l’impiego di corrette procedure di profilassi ambientale in sala operatoria e per l’impiego di efficaci profilassi antibiotiche. Nonostante ciò il rischio di infezione è valutato intorno a 0,5-1% negli impianti di protesi d’anca (dati 2008 Fondazione Livio Sciuto).

Nella maggior parte dei casi la contaminazione batterica si verifica durante l’intervento, ma sono frequenti anche le infezioni per via ematogena nel corso di una batteriemia.

La maggiore o minore suscettibilità all’infezione sembra legata a diversi fattori: tra i fattori legati all’ospite assumono un rilievo importante malattie generali quali l’artrite reumatoide, il diabete mellito, ematomi post-operatori, ritardi di guarigione della ferita chirurgica ed infezioni concomitanti in altri distretti dell’organismo; anche il tipo di metallo impiegato e soprattutto la finitura di superficie influenza il rischio di infezione.

CASO CLINICO N 1

A. A. Femmina. Coxartrosi.

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Controllo pre-operatorio

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Controllo post-operatorio in seguito a trattamento con protesi cementata

CASO CLINICO N 2

S. L. Femmina. Coxartrosi.

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Controllo Pre-operatorio

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Controllo ad 1 mese in seguito a trattamento con protesi biologica

BIBLIOGRAFIA

  • 1) L. SPOTORNO; G. GRAPPIOLO: “Nuove prospettive della chirurgia protesica nel trattamento della coxartrosi”.
  • 2) SPOTORNO L.; ROMAGNOLI S.; IVALDO N.; GRAPPIOLO G. AND BIBBIANI E.: “Indicazioni nel trattamento della coxartrosi”.
  • 3) BLAHA; GRUEN; GRAPPIOLO; MANCINELLI: “Primary Total Hip Arthroplasty using a press-fit titanium alloy femoral prosyhesis inserted without cement” .
  • 4) SPOTORNO; SHENK; DIETSCHI; ROMAGNOLI, ortho-pade 16: 225-238; “Unsere Erfahrungen mit nicht-zementierten Prothesen”.

1 commento

  • Nicholas Reply

    complimenti per il caso clinico. nella bibliografia vengono citati alcuni dei nomi dei chirurghi più famosi in Italia sull’anca, vedi il dottor G Grappiolo e il compianto Prof L Spotorno, a cui aggiungerei il dottor F Falez, Il Dottor M Massaro, e il Dottor A Toni

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