Dott.ssa Riccioli M, Dott. Testa G, Dott.ssa Di Silvestri C, Dott. Assenza A, Dott. Privitera V, Dott. Pavone V.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le fratture sovracondiloidee dell’omero rappresentano le lesioni più frequenti della regione del gomito e costituiscono circa un terzo delle fratture riscontrate in età evolutiva. Interessano bambini di età compresa tra i 2 ed i 10 anni, più frequentemente l’arto sinistro, con una distribuzione uniforme per sesso. Tali fratture, spesso dovute a traumi a bassa energia, vengono classificate in base al meccanismo lesivo in fratture in estensione, per caduta su palmo della mano con gomito iperesteso (le più frequenti) e fratture in flessione per caduta diretta su gomito flesso.
La diagnosi si basa sul dato clinico e strumentale attraverso l’utilizzo della radiologia convenzionale, raramente è necessario eseguire indagini di secondo livello.
Il trattamento prevede un approccio conservativo per le fratture composte, chirurgico per i casi più complessi tramite riduzione e sintesi con fili di K, quando possibile a cielo chiuso, in regime di urgenza.
Queste fratture, anche per la notevole complessità anatomica legata alla presenza di numerosi nuclei di accrescimento, sono caratterizzate da complicanze precoci e tardive che se non individuate per tempo possono portare ad esiti invalidanti.
Definizione
La frattura sovracondiloidea di omero è una frattura extra articolare, con rima trasversale che attraversa l’intera estensione della metafisi omerale distale, senza interessamento della cartilagine di accrescimento distale dell’omero.
Epidemiologia
Le fratture sovracondiloidee rappresentano il gruppo di fratture del gomito più frequenti in età evolutiva (Beaty, Rockwood e Kasser, 2009), costituiscono il 16% di tutte le fratture in età pediatrica con incidenza che si attesta tra il 42 e il 65 % (Clavier, 2000). Usualmente si verificano nella prima decade di vita con un picco di incidenza tra i 5 e gli 8 anni (età media 6 anni) con una prevalenza nei maschi. L’arto più frequentemente colpito dalla lesione è difficile da analizzare perché non c’è una correlazione tra quello dominante e o non dominante.
Eziopatogenesi
Le fratture sovracondiloidee di omero appartengono alla categoria delle fratture extrarticolari. Si ritiene che i fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età come la lassità legamentosa (iperestensione del gomito) e la struttura ossea in via di accrescimento predispongano alla lesione (Nork, 1999). Infatti nel bambino la lesione caratteristicamente interessa il tessuto osseo posto tra la fossetta coronoidea e la fossetta oleocranica dell’epifisi omerale distale con la rima che decorre solitamente in direzione da antero-distale a postero-prossimale.
Classificazione
Nel 1959 Gartland classificò le fratture infantili sovracondiloidee dell’omero in base ai due meccanismi lesivi con cui si verificavano, e cioè le fratture da flessione e le fratture da estensione (Gartland, 1959). Le fratture in flessione rappresentano solo il 2-4% (Babal, 2010) di tutte le fratture sovracondiloidee pediatriche e avvengono per meccanismo traumatico diretto a gomito flesso (Fig. 1) con dislocazione anteriore del frammento distale dell’omero.

Fig. 1 – Caduta su gomito flesso

Queste fratture sono difficilmente riducibili a cielo chiuso e spesso si associano a lesione del nervo ulnare. Clinicamente risultano instabili in flessione e da un punto di vista radiografico lo spostamento della parte distale dell’omero può essere accompagnata da rotazione mediale o laterale. Il trattamento varia in base alla presenza o meno di dislocazione evidenziata dall’esame obiettivo e radiografico.
La frattura in estensione è sicuramente più frequente, 96-98% (Babal, 2010), avviene per meccanismo indiretto, per caduta sul palmo della mano a gomito esteso (Fig. 2).

Fig. 2 – Caduta su palmo della mano e gomito iperesteso

Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla contrazione del muscolo tricipite brachiale. La rima di frattura attraversa l’omero distale dal versante prossimale posteriore al versante distale anteriore. La maggior parte dei genitori riferiscono che il trauma è avvenuto durante una fase di gioco (cadute da giostre dei giardinetti pubblici, durante feste di compleanno, caduta dalla bicicletta…) e solo in una piccola percentuale sono il risultato di abuso.
Esistono vari sistemi classificativi per le fratture sovracondiloidee da estensione, ma quello di Gartland è ancora al giorno d’oggi, il più utilizzato e riproducibile (Heal, 2007) (Mallo,2010).
In base all’entità della dislocazione dei monconi possiamo distinguerle secondo Gartland (Gartland,1959) in:
1° tipo: fratture in estensione senza scomposizione dei monconi;
2° tipo: fratture in estensione modicamente scomposte con mantenimento del contatto tra i monconi; con corticale posteriore intatta;
3° tipo: fratture in estensione con completa scomposizione dei monconi.
Successivamente Wilkins ha modificato questa classificazione introducendo per le fratture di tipo 3, la direzione dello spostamento sul piano coronale del frammento distale. Questa modifica ha reso migliore la classificazione di Gartland per le fratture sovracondiloidee dell’omero, per l’inquadramento clinico, per l’individuazione di future complicanze e la scelta del trattamento (Wilkins,1990) (Tabella 1).

Tabella 1 – Classificazione delle fratture sovracondiloidee di omero

Clinica
Le fratture sovracondiloidee di I tipo sono fratture composte e non sempre la rima di frattura è evidenziabile sulle radiografie effettuate subito dopo il trauma. Quindi è essenziale un accurato esame obiettivo e la valutazione di segni indiretti radiografici utili per effettuare la diagnosi.
All’esame clinico si evidenzia la tumefazione causata dall’emartro, l’ecchimosi la cui sede ci indica il luogo della frattura ed una lieve limitazione funzionale. Sono possibili i movimenti di flesso estensione passivi anche se molto dolorosi. Un segno importante è un dolore vivo provocato dalla palpazione a livello della linea che unisce i due eminenze laterali (Fig.3).

Fig. 3 – Radiografia di frattura sovracondiloidea di I tipo in proiezione laterale.

Le fratture sovracondiloidee di II tipo in estensione, sono scomposte non completamente con angolazione (IIA) e rotazione (IIB) grazie ad una cerniera posteriore di periostio che tiene uniti i monconi. Il segmento distale si sposta più frequentemente posteriormente e per via dell’angolazione ad apice anteriore della rima di frattura deriva una deformità in iperestensione. La variante IIA può evolversi in cubito varo se non precocemente identificata (Fig.4).
Clinicamente sono constanti il dolore spontaneo e quello provocato dalla palpazione, l’atteggiamento con avambraccio flesso intorno a i 130°, sostenuto dalla mano del lato sano, con spalla corrispondente al gomito leso più bassa e testa inclinata verso il medesimo lato.

Fig. 4 – Radiografia di frattura sovracondiloidea di II tipo, in proiezione laterale.

La tumefazione è molto più estesa rispetto alle fratture di tipo I e coinvolge tutto il braccio e l’avambraccio, mascherando la deformazione (detta a “S”). Si evidenzia un ecchimosi diffusa di colorito violaceo che occupa tutta la regione antero-mediale del gomito. In questo contesto si può osservare un’ecchimosi di colorito rosso vivo ad andamento trasversale in corrispondenza della piega del gomito (segno di Kirmisson). Essa è dovuta alla contusione degli strati profondi della cute e del sottocutaneo da parte dell’estremità del frammento omerale dislocato in avanti e ha valore patognomonico.
Le fratture sovracondiloidee di III tipo sono scomposte e non c’è continuità tra i due monconi (Fig. 5).

Fig. 5 – Radiografia di frattura sovracondiloidea III tipo omero sinistro, in proiezione laterale.

Il frammento distale dell’omero è dislocato posteriormente e può scomporsi medialmente e lateralmente. Per la particolare conformazione anatomica della regione del gomito nel bambino, in seguito a queste fratture si può andare incontro a lesioni neuro vascolari molto gravi con interessamento del nervo ulnare, radiale e l’arteria brachiale. La sintomatologia è simile a quella delle fratture di secondo tipo ma con maggiore dolore e limitazione funzionale. E’ fondamentale la diagnosi ed il trattamento precoce, al fine di evitare l’instaurarsi di complicanze precoci, ma anche tardive.
Diagnosi
La diagnosi differenziale va fatta con le lussazioni del gomito, e tutte le fratture che mimano le condizioni cliniche delle fratture sovracondiloidee, come le fratture transcondiloidee (fratture intrarticolari) e le fratture condiloidee laterali di tipo Milch II. Le fratture condiloidee laterali tipo Milch II, possono essere distinte dalle fratture sovracondiloidee con una radiografia in proiezione laterale, dove si evidenzia un piccolo frammento metafisario. La lussazione del gomito nel bambino è poco frequente e quando presente può associarsi a frattura del condilo mediale.
Le fratture transcondiloidee, invece sono molto più frequenti nei bambini di età inferiore ai 2 anni e sono rare al di sopra di questa età.
Inoltre stabilire la corretta diagnosi è molto difficile quando il soggetto affetto ha un’età inferiore ai 4 anni, dove ancora non sono comparsi i centri di ossificazione dell’estremità distale. Si procederà quindi, nel sospetto di frattura sovracondiloidea, ad eseguire delle radiografie nelle proiezioni standard in comparativa con l’arto controlaterale. Questa accortezza consente di identificare la normale anatomia del gomito, valutare i nuclei di accrescimento e stabilire la diagnosi di frattura esatta. Nella radiografia, in proiezione latero-laterale, si possono evidenziare due segni utili: il segno del cuscinetto anteriore ed il segno del cuscinetto posteriore. Il primo è un segno aspecifico di frattura dovuto ad un versamento ematico a livello della fossa coronoidea dell’omero. Il segno del cuscinetto posteriore indica un versamento ematico in sede olecranica. Esso è caratterizzato da un’immagine di forma triangolare, radiotrasparente, visibile nella proiezione laterale con flessione a 90° dell’avambraccio. Questo segno acquisisce una certa importanza nella diagnosi della frattura sovracondiloidea di I tipo, che viene confermata di solito 2-3 settimane con un’altra radiografia che evidenzierà il callo periostale.
Radiograficamente risulta utile alla diagnosi, anche se recentemente contestato (Silva, 2010), il calcolo dell’angolo di Baumann (Fig.6).
In proiezione antero-posteriore, questo l’angolo si forma tra l’asse diafisario omerale e la retta passante tra l’estremità metafisaria ed il condilo omerale. Normalmente esso misura circa 70°-72°, aumenta nel cubito varo, diminuisce nei casi di valgismo e deve essere sempre comparato all’angolo del gomito sano.
Altra misurazione radiografica utile ai fini della diagnosi è la linea omerale anteriore che nella proiezione laterale è la linea tracciata lungo la corticale anteriore dell’omero, che normalmente interseca il capitello radiale a livello del terzo medio; nel caso in cui meno di un terzo del capitello giace anteriormente a questa linea, è possibile sospettare una frattura sovracondiloidea di II o III tipo con dislocazione posteriore del frammento distale (incluso il capitello, tenendo conto che nei bambini molto piccoli ancora può non essersi formato).
Opzioni di trattamento
Lo scopo del trattamento è di ottenere la corretta riduzione della frattura, assicurandone il perfetto allineamento anatomico per una rapida guarigione ed un pieno ripristino della funzionalità del gomito, con un rischio minimo di complicanze. Il trattamento varia in base al tipo di frattura da trattare.
Le fratture sovracondiloidee di I tipo , nel bambino sono le più semplici da gestire, in quanto poiché la frattura non è scomposta, non vi sono rischi neuro vascolari.
Il gomito viene subito immobilizzato in stecca gessata brachio-metacarpale o uno splint posteriore con gomito flesso a 90°, e angoli neutri di pronazione e supinazione per 3/4 settimane. Di solito dopo 2-3 settimane, nelle radiografie è possibile vedere il callo periostale. In seguito viene rimosso il gesso e si da inizio ad un programma riabilitativo per il gomito fino all’avvenuta consolidazione della frattura, che avviene dopo 6 settimane dal trauma.
Per le fratture sovracondiloidee di II tipo, al giorno d’oggi, la modalità di trattamento rimane controversa (Skaggs, 2008). In generale per le fratture moderatamente scomposte dopo aver sottoposto obbligatoriamente il paziente ad un accurato esame neurologico e vascolare si preferisce effettuare una riduzione a cielo chiuso con sintesi percutanea (Wilkins,1990) al fine di mantenere l’allineamento della rima di frattura ed evitare deformità angolari. Dopo l’intervento si confeziona una immobilizzazione gessata brachio-metacarpale.
Le fratture sovracondiloidee di omero di III tipo (Fig.6), sono intrinsecamente instabili, ed accompagnate da un’ampia tumefazione ed un altissimo rischio di complicanze neuro vascolari.

Fig. 6 – Frattura sovracondiloidea di tipo III.

Nel 1988, i primi studi condotti sull’efficacia della riduzione a cielo chiuso e sintesi percutanea con fili, è stato condotto da Pirone che la mise a paragone con la riduzione a cielo aperto, la sola trazione scheletrica e una riduzione a cielo chiuso con gesso (Pirone, 1988). Oggi giorno tali studi sono stati ampiamente confermati e la riduzione a cielo chiuso e sintesi percutanea con fili è diventata il gold standard per il trattamento di queste fratture (Dormans, 1995) (Lee,2002)(Gaston, 2010). Poiché la frattura è completamente scomposta, in base alla direzione dello spostamento laterale o mediale vi può essere interposizione tra i monconi del muscolo brachiale ma soprattutto dell’arteria brachiale, del nervo mediano, ulnare, interosseo anteriore e del nervo radiale per cui risulta imperativo eseguire in urgenza un’ attento esame neuro vascolare. La riduzione a cielo chiuso con sintesi percutanea può essere effettuata mettendo il paziente o in posizione prona, laterale o supina. Questa posizione è quella più utilizzata dai chirurghi.
Il procedimento descritto per la prima volta da Swenson, nel 1948 per gli adulti, fu successivamente riadattato sui bambini da Casiano nel 1961. Oggigiorno si procede in anestesia generale con ausilio dell’ amplificatore di brillanza al fine di effettuare una riduzione manuale tramite una delicata trazione in estensione e supinazione con una pressione diretta per riallineare i due monconi, flettendo il gomito a 120° pronandolo o supinandolo appropriatamente (Tecnica di Blount).
Per quanto riguarda la stabilità, si esegue una pronazione con gomito flesso qualora vi fosse una scomposizione mediale del frammento distale; si attua una supinazione nel caso di una scomposizione laterale. In seguito si flette il gomito, si applica una pressione sull’olecrano per facilitare la riduzione del frammento distale, e si stabilizza la riduzione in iperflessione. Si visualizza la riduzione sull’amplificatore di brillanza sulle proiezioni anteroposteriore e laterale. Se la riduzione è adeguata si procede con l’impianto dei fili.
Esistono varie configurazioni dei fili: a fili incrociati, a fili laterali paralleli e a fili incrociati con inserimento laterale dei fili (tecnica di Dorgan). Nella configurazione a fili incrociati si procede alla fissazione della colonna mediale o laterale. Per fissare quella mediale si extraruota il gomito, per fissare quella laterale si intraruota. Quindi si pone un filo di Kirschner da 1,6 a 2 mm, in base alla costituzione e l’età del soggetto poco sopra l’epitroclea, e lo si inserisce in direzione cefalica in modo tale da attraversare la colonna mediale e penetrare la corticale opposta. Dopo aver controllato, con l’amplificatore di brillanza la corretta posizione del filo si procede con l’inserimento del secondo filo a livello della colonna laterale, incrociando il primo (Fig.7).

Fig. 7 – Sintesi percutanea a fili incrociati.

Nella tecnica a fili laterali la procedura è analoga ma il secondo filo viene inserito accanto al primo (Fig. 8).

Fig. 8 – Sintesi Percutanea a fili laterali.

La terza tecnica è identica alla prima solo che i fili vengono inseriti dal versante laterale.
Nei casi che lo richiedono si può inserire un terzo filo attraverso il capitulum humeri, e diretto verso la diafisi omerale, oltre che due fili inseriti obliquamente attraverso la frattura, dal versante laterale distale al versante prossimale mediale.
Nei casi in cui non sia possibile intervenire con una riduzione a cielo chiuso, per interposizione di tessuti molli o in presenza di lesioni vascolo nervose, si procederà ad una riduzione a cielo aperto.
Per le fratture con scomposizione postero-laterale, si interviene dal lato antero-mediale; mentre per quelle con scomposizione posteromediale, si procede per via antero-laterale. Una volta ottenuta la riduzione e la stabilizzazione percutanea della frattura e confermata l’adeguata perfusione dell’arto, si passa alla immobilizzazione con una semplice doccia gessata o uno splint.
La maggior parte dei soggetti vengono dimessi il giorno dopo l’intervento e vengono richiamati per un controllo dai 5 ai 10 giorni dopo, dove verranno sottoposti a nuove radiografie ed esame dell’arto. Tre / quattro settimane dopo si rimuove il gesso e si ripetono le radiografie, se si è formato il callo periostale, si rimuovono i fili e si prescrive al paziente un opportuno protocollo riabilitativo.
Complicanze
Le fratture sovracondiloidee di omero, sono potenzialmente pericolose per il verificarsi di complicanze immediate e tardive.
Le complicanze immediate dipendono dalla scomposizione dei monconi. Infatti in quella zona sono presenti i 3 nervi principali dell’avambraccio (radiale, mediano e ulnare) e l’arteria brachiale, che possono essere stirati, lacerati o pinzati dai capi ossei dislocati. Le complicanze precoci sono legate al possibile sviluppo di una sindrome compartimentale, sia per l’importante tumefazione, sia per la dislocazione dei monconi. Essa è tra le più temili complicanze immediate, poiché l’alta pressione che si viene a creare all’interno del compartimento dell’arto può provocare ischemia nervosa e muscolare, fino alla contrattura del avambraccio (Sindrome di Volkmann).
Le complicanze tardive sono legate, invece, ad una non corretta riduzione della frattura, oppure ad una scomposizione secondaria e sono le deviazioni assiali del gomito in varismo o valgismo che spesso costringono ad interventi secondari.
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