Lo scopo di questo lavoro, che riprende gli insegnamenti dei Fisioterapisti Nicole Verkimpe-Morellì e Ugo Morelli docenti del Metodo di Rieducazione Posturale “Les Trois Equerres”, è stato quello di evidenziare la relazione esistente tra postura, le sue alterazioni e la patologia ernia iatale.

L’ernia iatale da scivolamento, come si vede dalla figura 1, è concentrica e comporta lo spostamento dello sfintere esofageo inferiore (LES o SEI), al di sopra dello iato diaframmatico che è l’orifizio attraverso cui l’esofago passa dal torace in addome.
Questa condizione influisce sul contenimento dell’acido gastrico che più facilmente refluisce all’interno del lume esofageo.
Il diaframma è il più importante muscolo respiratorio disposto a separare la cavità toracica da quella addominale. La contrazione delle sue fibre, oltre ad assicurare la respirazione, ha anche lo scopo di aumentare il tono del LES.
L’aumento del tono è direttamente proporzionale all’intensità dell’inspirazione e permette di resistere alla spinta pressoria infero-superiore determinata dalla compressione dei visceri addominali. L’ernia iatale non costituisce quasi mai un problema per i pazienti, ma lo diventa quando si associa a patologia da reflusso gastro-esofageo (GERD).
In alcuni soggetti il diaframma è fissato stabilmente in posizione inspiratoria con un aumento della pressione addominale. Osservando il rachide dorso lombare (foto n°1-2), a livello delle ultime vertebre dorsali e delle prime lombari (D11-D12-L1-L2) si nota una netta lordosi, laddove si dovrebbe rilevare la parte finale della cifosi dorsale e l’inizio della lordosi lombare. Questo “spostamento” vertebrale, noto come lordosi diaframmatica, è reso possibile dalle fibre posteriori del diaframma che contraendosi trazionano le vertebre su cui il muscolo si inserisce: ciò mette in tensione i muscoli spinali che essendo dei muscoli tonici, si retraggono fissando la lordosi.
Si determina così una compressione dei visceri addominali e dello stomaco in particolare, che insieme ad altri fattori (abitudini alimentari scorrette e stato psico-emotivo) favoriscono l’ernia iatale.
Nel metodo “Le Tre Squadre” sono stati identificati, tra gli altri, due atteggiamenti posturali primari (APP) che predispongono all’insorgenza di questa patologia: il tipo “respiratorio” e il tipo “posteriore”.
Nel tipo respiratorio il centro tendineo del diaframma risulta costantemente abbassato e il muscolo risulta quindi contratto, con una diminuzione della sua capacità di ritorno elastico verso l’alto. La funzionalità respiratoria è comunque garantita dai muscoli intercostali ed eventualmente dai muscoli scaleni e pettorali in inversione del punto fisso (per l’inspirazione) e addominali (per l’espirazione). L’iperlavoro dei muscoli intercostali causa una rigidità muscolare tonica paraspinale in anteriorizzazione delle vertebre toraciche basse e medie, che riducono (e a volte invertono in una vera e propria lordosi) la normale cifosi di questa zona. Il diaframma abbassato eserciterà una spinta supero-inferiore sul fondo dello stomaco.Tale spinta, sommandosi alla spinta postero-anteriore determinata dalla lordosi toracica bassa e da una accentuazione di quella lombare, determinerà uno strozzamento dell’organo nella sua porzione più craniale favorendone l’erniazione attraverso lo iato soprattutto se associato a condizioni di vita e abitudini alimentari particolari.
Nel tipo posteriore invece vi sono tre forze che agiscono sullo stomaco: la prima è supero-inferiore ed è determinata dalla cifosi dorsale che produce una depressione della cassa toracica ed un’inversione dell’angolo sterno-addominale con conseguente spinta sul diaframma dall’alto verso il basso. La seconda forza è postero-anteriore con accentuazione della fisiologica lordosi lombare la quale determina una spinta anteriore dei visceri addominali creando una prima forza d’opposizione alla spinta precedente. La terza forza, è esercitata dai muscoli addominali che, nella loro porzione superiore si troveranno contratti. La sommazione di queste tre forze avrà come risultante un blocco per lo stomaco che si troverà imprigionato e, se sovraccaricato da abitudini alimentari scorrette, sarà costretto ad erniare attraverso il diaframma. Questa ipotesi mette in luce la stretta connessione tra postura e ernia iatale, ma pone anche l’esigenza di una verifica scientifica.
In questo studio è stata presa in esame una paziente di 50 anni con ernia iatale da scivolamento riducibile in ortostatismo e malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD).
L’esame radiologico con bario, svolto in data 08-05-2000, evidenziava la presenza di ernia iatale di 2,5 cm (rad. 1).
La paziente presentava inoltra la sintomatologia tipica del GERD:
1)    pirosi retrosternale con dolore d’intensità media, che aumentava a digiuno e scompariva solo dopo assunzione di un antiacido
2)    dolore epigastrico d’intensità costante, che si presentava a digiuno, restando però localizzato in un unico punto ed era associato a pirosi retrosternale
3)    bolo faringeo molto accentuato, localizzato al giugulo e in sede medio-sternale d’intensità 10 (in una scala da 0 a 10)
4)    dolore sordo nella zona tra il terzo medio della scapola sinistra e il rachide
5)    sensazione di fame continua
6)    rigurgito acido associato ad un aumento della salivazione
7)    la paziente infine lamentava un forte stato d’ansia
Per ciò che riguarda l’aspetto posturale, la valutazione è stata eseguita in due fasi: dapprima globalmente e poi analiticamente, osservando separatamente i vari distretti corporei. Ci si è serviti di uno scoliosometro sul quale la paziente è stata posizionata in modo che fossero rispettati i seguenti paramenti:
1)    filo a piombo passante al centro delle gambe e in mezzo ai piedi, sul piano frontale
2)    filo a piombo passante dalla tuberosità mastoidea all’interlinea medio-tarsica di Chopart, sul piano sagittale.
Sono state scattate quattro foto (foto 3-4-5-6): due sul piano frontale, anteriormente e posteriormente, e due su quello sagittale, in piedi e chinata in avanti per evidenziare le zone di retrazione primaria.
I risultati dell’esame posturale, secondo le modalità sopra descritte, sono stati i seguenti:
1)    piedi in appoggio interno, tallone sn più pronato del dx,
2)    ginocchio valgo (quello sn è anche extraruotato),
3)    bacino retroverso, cresta iliaca sn più alta
4)    spalla sn anteposta e più alta, triangolo della taglia dx più aperto,
5)    testa inclinata a dx,
6)    zona ipomobile: lombare, dorsale bassa (retrazione primaria) e media,
7)    zona ipermobile: tratto dorsale alto
8)    rachide cervicale verticalizzato, rigido e ipomobile
9)    scoliosi lombare dx convessa
10)    discopatia nel tratto L5-S1
11)    presenta costa sovranumeraria
Il soggetto si presentava quindi con una lordosi diaframmatica (retrazione primaria della zona dorsale medio-bassa) che, come già spiegato, favorisce l’erniazione dello stomaco.
Sul piano frontale si notava una lateroflessione dei cingoli pelvico e scapolare dallo stesso lato (foto 3-4) tipica in una scoliosi lombare, ma con il rachide lateroflesso “incoerentemente” a destra.
Sul piano orizzontale, infine, tutto il corpo era ruotato a sinistra. Lo squilibrio su quest’ultimo piano era dovuto ad un problema visivo: la paziente è infatti miope a destra e ipermetrope a sinistra. Ciò la costringeva a compensare primariamente ruotando la cervicale a sinistra e portando in avanti l’occhio destro e, secondariamente, ruotando tutto il corpo dallo stesso lato della cervicale.
TRATTAMENTO

Il trattamento proposto con questa paziente ha seguito, terapia dopo terapia, gli insegnamenti proposti da Nicole Verkimpe-Morellì e Ugo Morelli durante il corso del Metodo delle “Tre squadre”.

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

All’inizio del trattamento erano tre gli obiettivI: 1) una rapida scomparsa della sintomatologia, 2) il riposizionamento dello stomaco in cavità addominale e 3) un miglioramento della performance respiratoria.

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

1. Azione diretta

In ogni seduta, quindici minuti erano dedicati alla manovra diretta sullo stomaco. Va sottolineato che non sempre i pazienti accettano da subito questo intervento; spesso tendono a difendersi contraendo gli addominali. E’ fondamentale quindi essere molto delicati nell’approccio ed evitare di scatenare un forte dolore: ciò indurrebbe il paziente a reagire rendendo difficoltoso il riposizionamento gastrico. Una volta raggiunta una buona manualità e quando il paziente ha preso “confidenza” con le mani del terapista, si può andare più in profondità per cercare di riposizionare lo stomaco (foto 7-8).

2. Azione indiretta (posturale)

Man mano che la muscolatura tonica prendeva lunghezza, nella progressione del trattamento, anche la respirazione migliorava. E’ fondamentale, con i pazienti che presentano lordosi diaframmatica, il posizionamento dei cuscini e l’angolo di messa in tensione. Si sistemeranno i cunei di gommapiuma rigida ad “amaca” (in modo tale da sostenere la cervicale, la dorsale alta e la lombare fino ad arrivare a L1/L2 circa) così da creare una spinta antero-posteriore sulla zona diaframmatica, una messa in tensione degli spinali posteriori e far si che la pressione intra-addominale possa ridursi e il diaframma detenersi. Gli arti inferiori verranno posizionati con una cinta rigida in modo tale che i malleoli siano in asse con la testa femorale (fig. 2).
Le gambe verranno sostenute da questa cinta e mantenute esclusivamente dalla contrazione dei muscoli posteriori, rilassando quelli anteriori. L’obiettivo è quello di portare tensione nella zona di rigidità muscolare primaria favorendo comunque il rilassamento, lo “scarico” della muscolatura ipersollecitata posturalmente (zona vinta) e determinando la distensione della muscolatura prevalentemente dinamica.
Un’attenzione particolare è stata posta agli esercizi respiratori e al lavoro del perineo che, inseriti sapientemente all’interno di ogni singola seduta sono serviti, tra l’altro, a fissare stabilmente lo stomaco all’interno della cavità addominale.
Questo sinergia d’azione tra la manovra diretta, gli esercizi respiratori e la messa in tensione, ha portato allo sblocco diaframmatico, condizione essenziale per il raggiungimento dell’obiettivo più importante: la riduzione totale dell’ernia iatale. Bisogna anche considerare che in molti soggetti con ernia iatale, la componente ansiosa è quasi una costante e, proprio grazie al rilassamento indotto dal “sospiro espiratorio” e dalla terapia posturale nel suo insieme, la sua scomparsa favorisce la guarigione.
Un valido aiuto nella “messa in tensione” globale e nello stesso tempo mirata è stato dato dall’uso della seconda cinta che, che viene usata nel metodo delle Tre Squadre, utile ad allungare progressivamente la zona rigida.
Il trattamento nel complesso è durato sei mesi. La costanza con cui è stato effettuato il lavoro diretto e la buona compliance della paziente alla terapia, hanno permesso una netta riduzione dei sintomi già nel primo mese. Durante il periodo di trattamento la paziente ha svolto a casa degli esercizi conservativi che coadiuvassero la terapia settimanale.Alla fine di questo periodo i sintomi riportati erano i seguenti:

1)    assenza di pirosi retrosternale
2)    assenza di dolore epigastrico
3)    la sensazione di “bolo faringeo” era quasi del tutto scomparsa; l’intensità del disturbo veniva indicata come 1, in una scala da 0 a 10 (dove 0 è benessere)
4)    era del tutto scomparso il dolore sordo tra il terzo medio della scapola sinistra e il rachide
5)    permaneva una leggera sensazione di fame descritta però come il tentativo di eliminare il residuo di “bolo faringeo” ancora presente
6)    era scomparso il rigurgito acido
7)    infine anche nelle dinamiche sociali e nei rapporti relazionali gli stati d’ansia si erano fortemente ridotti.

Dal controllo radiografico eseguito al termine del trattamento, non si osserva più la presenza di ernia iatale.

Per ciò che riguarda invece il riequilibrio della postura, dalla comparazione delle foto si nota una riorganizzazione di tutto il sistema mio-osteo-articolare. Su tutti e tre i piani dello spazio si sono ottenuti dei miglioramenti.
Sul piano sagittale (foto 9 ,10, 9a, 10a) un complessivo allungamento della muscolatura tonica spinale e in particolar modo una delordosizzazione diaframmatica (condizione indispensabile per il detensionamento del diaframma);(la foto 10a è stata ritoccata in quanto una parte di essa si era persa, ma garantisco la fedeltà della stessa nel valutare la posizione della paziente)

Sul piano frontale (foto 11, 11a, 12, 12a) si nota una riduzione della lateroflessione destra cervicale e dei cingoli pelvico e scapolare.

Sul piano orizzontale vi è una riduzione della rotazione sinistra dei due cingoli e della cervicale. Il valgismo si è ridotto in misura minore perché il lavoro specifico è stato fatto solo nelle ultime due sedute di trattamento, quando la paziente mostrava ormai confidenza con la fase attivo-passiva e quindi era pronta all’inserimento di nuovi esercizi. L’appoggio interno dei piedi, supportato anche da un lavoro da svolgere a casa, è migliorato. La muscolatura cervicale ora si presenta decisamente più rilassata e il rachide ha riacquistato buona parte della fisiologica lordosi.

Sebbene un solo caso non sia sufficiente per poter trarre delle conclusioni scientifiche, si può ragionevolmente fare una serie di considerazioni sui risultati ottenuti, partendo dal dato più importante, che è quello della scomparsa dell’ernia iatale. Ci sembra giusto porre l’attenzione sul miglioramento della qualità della vita: la scomparsa della sintomatologia da reflusso acido; una più adeguata performance respiratoria e degli scambi gassosi (che hanno influito sull’energia fisica e psichica del soggetto che ora sembra vivere le esperienze del quotidiano con rinnovata forza), insieme ad un generale riequilibrio del sistema mio-osteo-articolare sono gli elementi che danno la dimensione di quanto è stato fatto. Si aggiunga a questo che anche i frequenti dolori lombari, causati da una discopatia L5-S1, sono del tutto scomparsi già dopo i primi trattamenti e non si sono più ripetuti. Inoltre il rilassamento indotto da un trattamento posturale dolce e progressivo sembra aver influito anche su lo stato psico-emotivo, riducendo fortemente la componente ansiosa.
Siamo convinti, infine, che quanto fin qui esposto costituisca motivo di riflessione e approfondimento per quanti, medici e terapisti, operano nel campo della rieducazione posturale e nello specifico sull’ernia iatale e ci auguriamo che si possa arrivare ad una costruttiva collaborazione tra le varie figure professionali che operano su questo tipo di patologia per sviluppare degli studi più approfonditi che coinvolgano un maggior numero di soggetti.

Andrea Santoro
Fisioterapista
Per gentile concessione del sito ufficiale del Metodo di Rieducazione Posturale Le Tre Squadre
http://web.tiscali.it/tresquadre/

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