Dott. A. Raffa, Dott. S. Mangano, Dott. C. Pistritto, Dott.ssa P. Napoli
Dipartimento di Specialità medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

ABSTRACT

Le fratture dell’estremità distale del radio (EDR) sono tra le lesioni più frequenti a carico dello scheletro. Rappresentano infatti, secondo statistiche internazionali, un sesto circa delle fratture trattate nei reparti d’emergenza ed il 75% totale delle fratture di avambraccio. La maggiore incidenza di queste fratture colpisce il sesso femminile con due picchi di incidenza massima d’età, tra i 6 ed i 10 anni e tra i 60 e 69 anni. Questo genere di fratture possono dar luogo ad importanti limitazioni funzionali, riguardanti principalmente i movimenti di flessione, estensione, adduzione ed abduzione della mano, inoltre possono limitarne la prono – supinazione. Pertanto nella valutazione di questo tipo di lesioni, oltre un accurato esame obiettivo, affiancheremo all’esame radiografico nelle due proiezioni standard, l’utilizzo della TC. Nel nostro studio prendiamo in esame diversi tipi di frattura ed il loro diverso trattamento (Fissatore Esterno; Osteosintesi Interna con Placca e Viti) in base alla classificazione A.O./A.S.I.F.. I diversi tipi di trattamento hanno in comune lo scopo finale: Ricostruzione delle congruità articolari; Mantenimento della riduzione; Preservazione della motilità e funzione.
MECCANISMO TRAUMATICO
Negli adulti e frequentemente nelle donne nel periodo post-menopausale con osteoporosi localizzata o diffusa, sono lesioni caratterizzate da traumi a bassa energia con una caduta a mano aperta ed estesa. Al contrario nei giovani si verificano in seguito a traumi ad alta energia e quindi presentano maggiori difficoltà di trattamento; infatti, maggiore è l’energia lesiva, maggiori sono gli spostamenti dei frammenti, la comminuzione e la conseguente instabilità. Il più comune meccanismo traumatico è una forza compressiva assiale applicata con il polso in iperestensione, in cui  i  legamenti palmari sono sottoposti a carichi tensivi e le superfici articolari dorsali sono compresse e soggette alle sollecitazioni di taglio con un angolo di 45°, particolarmente se il polso è esteso oltre il relativo limite fisiologico. La notevole  quantità di energia  assorbita, la forza esercitata, la durata della forza, la direzione della forza applicata, il relativo punto di applicazione e la resistenza   dell’osso  e del  legamento  caratterizzano  la gravità  della frattura.
CLASSIFICAZIONE
Forse non esistono altre lesioni scheletriche come questo tipo di fratture, per cui sono state proposte così tante classificazioni. Una delle più accreditate classificazioni  delle fratture dell’epifisi distale del radio, nonché quella utilizzata nel nostro studio è la classificazione A.O./A.S.I.F. Questa tiene conto, non solo della lesione a carico dell’estremità distale del radio, ma anche delle lesioni scheletriche e/o legamentose dell’ulna. Il principio fondamentale di questa classificazione è la suddivisione di tutti i generi di fratture in tre tipi e loro ulteriore suddivisione in tre gruppi e sottogruppi. La classificazione A.O./A.S.I.F. delle fratture dell’estremo distale del radio e dell’ulna prevede perciò:

  1. Extra – articolari (tipo A)
  2. Articolari parziali (tipo B)
  3. Articolari complete (tipo C)

Figura 1

Figura  1
SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia è rapportata alla gravità delle lesioni provocate dal trauma; in caso di fratture senza spostamento è molto lieve, limitata a tumefazione e dolore localizzato all’epifisi distale del radio, che si accentua nei movimenti di prono – supinazione e di flesso – estensione. Nei traumi con grave frammentazione, la limitazione funzionale è più marcata, come anche il dolore, presente sia a riposo che alla digitopressione.
DIAGNOSTICA
Le radiografie standard sono lo strumento essenziale per la valutazione di una frattura dell’epifisi distale del radio. Questo tipo di indagine radiografica si effettua in tre proiezioni che mettono in risalto la “personalità della frattura” e sono:
– Proiezione antero posteriore (A.P.)
– Proiezione  latero  laterale (L.L.)
– Proiezione obliqua
Lo studio di questo tipo di fratture viene effettuato in base a tre tipi di misurazione radiografica che prendono come riferimento l’asse longitudinale del radio:

  1. Inclinazione palmare dell’ EDR, misurata nella proiezione Latero Laterale, rappresenta l’angolo che viene a formarsi tra l’intersezione della linea tangente il piano articolare e la perpendicolare all’asse longitudinale dello stesso; quest’angolo deve essere mediamente di 11° – 15°.
  2. Inclinazione radiale, misurata nella proiezione Antero Posteriore, rappresenta l’angolo tra la linea che unisce l’apice dello stiloide radiale con il quarto ulnare della superficie articolare distale del radio e la linea perpendicolare all’asse longitudinale del radio; questo angolo mediamente è di 20° – 25°.
  3. Lunghezza del radio, misurata nella proiezione Antero Posteriore, rappresenta la distanza tra due perpendicolari passanti una per l’apice dello stiloide radiale e l’altra per la superficie articolare distale della testa dell’ulna; la lunghezza del radio misura mediamente 11 – 12 mm.

Nelle fratture dell’epifisi distale del radio più complesse, oggi la tendenza generale è quella di utilizzare sempre più l’indagine TC nello studio preoperatorio, per meglio interpretare e classificare la frattura.
TRATTAMENTO
Il trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio è condizionato da diversi fattori legati sia al paziente, sia alle caratteristiche della frattura. L’età del paziente, le condizioni generali, la presenza di disturbi metabolici, il grado di osteoporosi, la sede della frattura, il meccanismo traumatico, le eventuali lesioni associate e non ultime le aspettative del paziente, risultano di fondamentale importanza nella scelta del trattamento da eseguire. Attualmente la riduzione della frattura a cielo chiuso ed immobilizzazione in apparecchio gessato, trova la sua indicazione per le fratture composte o scomposte ma stabilmente riducibili. Altrimenti, le tecniche proposte per il trattamento delle fratture irriducibili e/o riducibili-instabili dell’epifisi distale del radio possono essere:
– Apparecchio Gessato brachio-antibrachio-metacarpale o apparecchio gessato antibrachio-metacarpale inglobante fili di K.
Quando il frammento distale del radio è instabile, prevede la sua stabilizzazione al frammento prossimale con fili di Kirschner ( K ) e il successivo confezionamento di un apparecchio gessato, utilizzato soprattutto dopo riduzione delle fratture instabili di persone anziane o di pazienti con non elevata richiesta funzionale. Viene tenuto in sede per circa 30-35 giorni.

Figura 2

Figura 2
– Fissazione Esterna
Realizza un’osteosintesi esterna (tipo fissatore di Pennig); è munito di fori che accolgono delle viti (fiches)  introdotte nei monconi a distanza dal focolaio di frattura e di una serie di snodi che servono a modificare l‘orientamento di una o più parti dell’apparecchio, per meglio ridurre o compattare i monconi di frattura. Sfrutta il meccanismo della legamentotassi, dove ancora esista una integrità capsulo-legamentosa. Utilizzata soprattutto nelle fratture articolari comminute e/o nelle fratture esposte, nei pazienti politraumatizzati, polifratturati, con fratture bilaterali dell’arto superiore o nelle lesioni vascolo-nervose. Tuttavia si deve notare che quando le forze di compressione comportano una frammentazione centrale con elevata perdita di sostanza ossea, si associa a tale metodica l’utilizzo di sostituti d’osso riempitivi, nonché fili di K per aumentarne la stabilità.
Figura 3
Figura 3
– Osteosintesi interna con placca (tecnica ORIF)
Prevede l’intervento a cielo aperto tramite accesso volare, o più raramente tramite accesso dorsale, e l’utilizzo di una placchetta fissata con viti. Questa tecnica risulta indispensabile quando la frattura non risponde alla legamentotassi e per la riduzione della frattura sono necessarie delle viti per fissare i vari frammenti alla placca. In generale all’aumentare dei frammenti si ricorre all’utilizzo della placca, ricercando una buona riduzione anatomica, una sintesi stabile insieme ad un ottimale controllo dei frammenti.
Figura 4
Figura 4
CASISITICA
Riportiamo qui di seguito alcuni casi clinici di pazienti con frattura dell’epifisi distale del radio, classe B e sottogruppi secondo classificazione A.O./A.S.I.F., trattati con le sopracitate tecniche, presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Catania:
Caso clinico n°1
G.U. anni 19 M
Figura 5 Preoperatorio
Figura 6 Postoperatorio
Figura 7 Controllo a 6 mesi
Figura 5 – 6 – 7
Caso clinico n°2
S.F. anni 52 M
Figura 8 Preoperatorio
Figura 9 Postoperatorio
Figura 10 Controllo a 6 mesi
Figura 8 – 9 – 10
Caso clinico n°3
S.F. anni 72 F
Figura 11 Pretrattamento
Figura 12 Postrattamento
Figura 13 Controllo a 1 mese
Figura 11 – 12 – 13
Caso clinico n°4
D.M.M. anni 57 M
Figura 14 Preoperatorio
Figura 15 Postoperatorio
Figura 16 Controllo a 6 mesi
Figura 14 – 15 – 16
RISULTATI
I pazienti sono stati controllati a distanza con esame clinico obiettivo; il questionario DASH che ci fornisce le informazioni relative alla soddisfazione del paziente; il “Mayo Wrist Score” modificato da Cooney che ci indica funzionalità, dolore e range di movimento; l’esame radiografico nelle proiezioni ortogonali per valutare l’angolo di inclinazione glenoideo in antero-posteriore (v.n. 22°) e in laterale (v.n. 10°) e l’indice radio-cubitale inferiore (IRCI: valore medio 0,5 mm).
CONCLUSIONI
conclusione possiamo dire che lo scopo del trattamento (chirurgico o meno) delle fratture dell’epifisi distale del radio, è lo stesso di tutte le fratture articolari:

  • ricostruzione delle congruità articolari;
  • mantenimento della riduzione;
  • preservazione della motilità e della funzione.

Noi sappiamo che il risultato finale è condizionato sia dal tipo di frattura che dall’esecuzione del trattamento scelto e che nel  cercare di ricostruire in modo quanto più accurato possibile la superficie articolare, se possibile evitando l’esplorazione diretta, dobbiamo assicurarci che il sistema utilizzato debba  essere sempre sufficientemente stabile a garantire una precoce mobilizzazione dell’articolazione del polso, evenienza purtroppo non sempre attuabile soprattutto nelle fratture complesse. Un parametro aggiuntivo fondamentale, che la pratica clinica quotidiana ha reso palese, risulta sicuramente la richiesta funzionale che il paziente ha di quella articolazione.  L’età, le condizioni generali atte a sopportare o meno un intervento chirurgico, la professione e lo stile di vita del paziente, influenzeranno non poco la scelta del medico ortopedico.
Dall’osservazione clinica e dei dati, ricaviamo che il trattamento in apparecchio gessato, risulta sempre più spesso un’opzione di scelta secondaria, riservando tale trattamento per quei soggetti che presentano età avanzata e patologie sistemiche concomitanti (diabete, cardiopatia, ipertensione, insufficienza vascolare ecc..). Ma all’aumentare della comminuzione della frattura, il trattamento in apparecchio gessato risulta comunque insufficiente anche se coadiuvato dall’utilizzo dei fili di K.
La fissazione esterna risulta di buon utilizzo soprattutto nel ristabilire la lunghezza radiale, la possibilità di regolazione dei suoi vari elementi (snodi, fiches) la rende dinamica e atta a questo scopo. Tra i suoi aspetti negativi si deve annoverare però l’impossibilità di una precoce mobilizzazione del polso e quindi un ottimale controllo delle complicanze quali rigidità articolare; un maggiore ingombro nella vita del paziente (che deve essere pertanto altamente collaborativo); la necessità assoluta di rimozione dei mezzi di fissazione a guarigione avvenuta (rimozione che avviene senza anestesia ed ambulatorialmente) a cui si deve aggiungere la possibilità di infezione dei mezzi di fissazione, solitamente nella sede d’impianto di una o più  fiches. Sicuramente grazie anche al progresso scientifico e dei dispositivi terapeutici, si è arrivati oggi all’utilizzo sempre più frequente dell’osteosintesi interna con placche e viti. L’accesso chirurgico per l’applicazione di queste, permette un’ottimale esposizione della rima di frattura. La componente distale della placca, posizionata al limite dell’osso sub-condrale subito sotto la faccetta articolare radiale, insieme alle viti, forma una sorta di pilastro di sostegno anche in caso di pazienti osteoporotici.

BIBLIOGRAFIA

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  • Per fig.2 http//aldocasto.it

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