Dott.ssa Arancio A, Dott. Mangano S, Dott. Napoli P, Dott. Cannavò L.
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Introduzione
La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo costituito dall’insieme di quattro muscoli e dai rispettivi tendini: superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinato (o sovraspinoso), anteriormente quello del muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato (o infraspinato) e piccolo rotondo.
Questi muscoli con la loro contrazione tonica stabilizzano la spalla impedendone la lussazione (fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea). I tendini piuttosto vasti (circa cinque centimetri) proteggono l’intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la parte superiore dell’omero.
La lesione della cuffia dei rotatori rappresenta una tra le patologie dell’arto superiore più comuni. Interessa giovani e adulti con caratteristiche estremamente eterogenee, siano essi soggetti addetti a lavori pesanti o sedentari e sportivi.
Colpisce in prevalenza i maschi in età adulta, a partire dalla quarta decade.
Per la sua attività fisiologica di perno dei movimenti dell’arto superiore risulta evidente infatti come la spalla sia una regione del corpo estremamente sollecitata e quindi può andare incontro a processi flogistici e degenerativi, soprattutto legati all’età avanzata che, soltanto un’adeguata attività fisica può mantenere efficiente nel tempo.
Il successo del trattamento delle patologie della spalla richiede una diagnosi accurata, e per ottenerla è necessario raccogliere ed analizzare tutte le informazioni riguardanti il disturbo lamentato dal paziente attraverso una dettagliata anamnesi, un attento esame obiettivo e l’uso di imaging e, sulla base di questi elementi, intervenire con adeguata terapia.
E’ quindi fondamentale un trattamento adeguato ed un successivo programma di riabilitazione integrato sia personalizzato e verificato periodicamente, comprendendo solitamente differenti fasi, in modo da accompagnare la persona fino alla ripresa completa delle attività.
Eziopatogenesi
Quando si parla di lesioni della cuffia dei rotatori non si fa riferimento a lesioni di natura muscolare ma di tipo tendineo. Tali lesioni possono variare notevolmente tra loro in quanto a forma e dimensione, ma consistono tendenzialmente in una soluzione di continuo all’interno di uno dei tendini o in un suo distacco dall’inserzione ossea dell’omero.
Le lesioni della cuffia hanno una genesi multifattoriale, comprendendo principalmente:
• Cause degenerative 90-95%.
• Cause traumatiche 5-10%.
La rottura della cuffia su base degenerativa è un evento frequente, che colpisce i soggetti prevalentemente di sesso maschile, con età tra i 50 e i 70 anni ed è spesso favorita da fattori intrinseci, quali un’alterata vascolarizzazione oppure un’alterazione delle caratteristiche elastiche del tessuto tipica dell’invecchiamento e da fattori estrinseci come un sovraccarico meccanico, stress ripetitivi (tipici degli sport di “lancio o di condizioni lavorative richiedenti un’abduzione associata ad extrarotazione del braccio) che causano danno ai tendini della cuffia. Nel tempo i tendini si usurano e si assottigliano, predisponendosi alla rottura.
La rottura della cuffia su base traumatica è un evento più raro che ha una maggiore incidenza nei giovani sotto i 40 anni (in quelle attività dove la caduta è comune, es. motocross, sci, mountain-bike). Si tratta di lesioni che si verificano spesso in seguito a cadute sul braccio esteso.
Il tendine del sovraspinato è quasi sempre la sede iniziale della lesione e la zona articolare-inserzionale è quella più frequentemente interessata.
Il tipo di ferita può variare da un’infiammazione tendinea locale, senza alcun danno permanente, ad una lesione parziale o completa che potrebbe richiedere l’intervento di riparazione chirurgica.
Classificazione
Le lesioni della cuffia possono essere divise in due grandi gruppi:
lesioni parziali, che interessano solo parzialmente lo spessore del tendine, senza cioè mettere in comunicazione la cavità gleno-omerale con la borsa sotto-acromiale;
lesioni a tutto spessore, che coinvolgono lo spessore di tutti i tendini.
Sintomatologia
Il sintomo più frequente è il dolore notturno della spalla, difficilmente localizzabile in una zona ben precisa, ma piuttosto descritto come un fastidio generalizzato che aumenta in seguito a particolari movimenti della spalla, associato alla progressiva perdita di forza e di movimento del braccio. Il dolore si irradia spesso anche al braccio e al gomito. A seconda della gravità della rottura tendinea, si può avere anche un certo grado di impotenza funzionale.
Se la lesione dei tendini è incompleta, o parziale, il dolore è il sintomo più importante; può associarsi anche un certo grado di perdita di forza, anche se il movimento è spesso conservato. Invece, nelle lesioni ampie che comportano la completa rottura di uno o più tendini, oltre al dolore e alla perdita di forza, il paziente presenta una graduale diminuzione della mobilità della spalla, talvolta con l’impossibilità di elevare il braccio oltre i 90° e con ROM limitati movimenti di flesso-estensione, abduzione e adduzione, rotazione interna ed esterna (impossibile l’esecuzione di particolari movimenti, quali pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, toccarsi la schiena, o dormire sulla spalla interessata dalla rottura).
Diagnosi
La valutazione diagnostica della cuffia dei rotatori è sia di tipo clinico e basata su test specifici della spalla che cercano d’apprezzare la funzione ed anche l’integrità dei differenti costituenti la cuffia, sia di tipo strumentale.
Da un punto di vista clinico si attuano test di conflitto (per valutare eventuale patologia sub-acromiale) e test riferiti ai singoli muscoli.
Tra i primi sono utilizzati:

Test di Neer

Test di Yocum

Test di Hawkins

Tra i secondi sono usati: Test di Jobe (per la valutazione del muscolo sovraspinato), Drop-sign e il Test di Patte ( per il sottospinato), Lift-off test (per la valutazione del sottoscapolare).
Dal punto di vista strumentale si fanno eseguire delle radiografie della spalla (antero-posteriori, interna-esterna), grazie alle quali il medico può notare dei segni indiretti di rottura della cuffia come il restringimento dello spazio subacromiale o nella presenza di osteofiti (escrescenze ossee) acromiali. L’esame più utile e di primo livello per la valutazione diretta della cuffia è la RMN, perché può evidenziare sia le rotture complete che quelle parziali e riesce anche a mettere in evidenza la presenza di eventuali borsiti e altre patologie della spalla.
Recenti studi dimostrano che l’ecografia, considerato un esame di secondo livello per questo tipo di patologia ma, se eseguita da un operatore molto esperto, è in grado di diagnosticare una lesione esattamente come le metodiche precedentemente illustrate. A seconda delle preferenze del medico, si può optare anche per questa soluzione diagnostica.
Trattamento
Il trattamento dipende dalla intensità del dolore e dalle dimensioni della rottura; oltre che, ovviamente dalle condizioni di salute generale e dall’età del paziente. Il trattamento iniziale è solitamente di tipo conservativo, soprattutto negli stadi iniziali della lesione. Se le dimensioni sono notevoli, i due trattamenti maggiormente usati sono: l’artroscopia e l’intervento a cielo aperto, le cui indicazioni sono identiche. Esse includono dolore resistente alla terapia conservativa, riduzione della mobilità e/o della forza con diminuzione delle capacità funzionali lavorative, sportive, quotidiane, trauma acuto nel giovane.
I vantaggi dell’artroscopia sono rappresentati da

  • una visualizzazione diretta della lesione;
  • piccolissime incisioni di pochi mm;
  • minore invasività;
  • il paziente non è costretto ad un periodo di immobilizzazione dell’arto in apparecchio gessato, infatti, al momento della dimissione, il braccio operato può essere mosso liberamente evitando i movimenti estremi e quelli che comportano il posizionamento del braccio dietro la schiena (come slacciarsi il reggiseno, prendere il portafoglio). I vantaggi principali, come detto in precedenza, sono rappresentati dalla migliore visualizzazione di tutte le strutture intraarticolari e la ridotta invasività che, rispettando il deltoide, la cuffia dei rotatori e la capsula articolare, permette una precoce ripresa funzionale con ridotti tempi di riabilitazione, oltre che vantaggi di natura estetica (relativi se il paziente è anziano) e l’opportunità di subire l’intervento in day-surgery: la maggior parte dei pazienti è in grado di tornare a casa poche ore dopo l’intervento.

L’intervento per via artroscopica, infatti, permette al chirurgo di porre la diagnosi, verificare lo stato dei tendini ed il loro corretto funzionamento in rapporto alla struttura ossea e legamentosa della spalla; permette, laddove ne esista la possibilità di suturare i tendini, di modificare la conformazione dell’osso e dei legamenti. La riparazione avviene mediante piccole incisioni di pochi millimetri di diametro, attraverso le quali si introducono nella spalla una piccola videocamera e gli strumenti necessari per la riparazione. Il chirurgo esegue l’intervento ed i gesti chirurgici visualizzandoli su un monitor presente all’interno della sala operatoria.
A seconda del grado e tipo di lesione (II grado o sindrome da conflitto subacromiale, la rottura parziale della cuffia, la rottura completa della cuffia, la rottura irreparabile della cuffia), l’intervento si baserà su tecniche diverse. Il conflitto di secondo grado può essere trattato in maniera soddisfacente con la tecnica artroscopica.
Esistono tre possibilità per il trattamento della rottura parziale di cuffia:
1. la pulizia isolata dell’ispessimento nella rottura parziale;
2. la pulizia associato al debridement (decompressione) artroscopico;
3. la riparazione a cielo aperto o artroscopica nella rottura parziale combinata alla decompressione subacromiale.
Snyder et al. hanno evidenziato 47 rotture parziali in un gruppo di 600 pazienti e hanno suggerito la pulizia senza ricorrere alla decompressione se la lesione è limitata alla superficie articolare.
Esistono inoltre tre possibilità per il trattamento della rottura completa:
1. la decompressione artroscopica senza riparazione della cuffia;
2. la decompressione artroscopica associata a riparazione tramite mini-incisione;
3. la riparazione artroscopica.
Esch et al. hanno riportato risultati soddisfacenti in 20 pazienti su 26 (77%) sottoposti a debridement subacromiale artroscopica senza riparazione della cuffia. I risultati sono stati eccellenti in tutti i 4 pazienti nei quali la lesione era inferiore a 1 cm.
Le rotture che interessano 2 o più tendini della cuffia (rotture massive più grandi di 5 cm), con margini sottili e tessuto tendineo notevolmente degenerato non possono essere riparate (IV stadio).
In questi casi, possono essere effettuati due tipi di trattamento: il primo (debridement artroscopico), rivolto soprattutto ai pazienti anziani, ha il compito di ampliare artroscopicamente lo spazio sub-acromiale (acromioplastica), di rimuovere la borsa infiammata (borsectomia) ed i margini di tessuto degenerato della rottura (debridement tendineo). Il secondo intervento prevede la sostituzione dei tendini rotti con i tendini di muscoli vicini alla spalla (trasposizione tendinea).
Dopo l’intervento, il paziente viene trasferito in una camera di osservazione; in molti casi non ha neppure bisogno di farmaci antidolorifici bel periodo postoperatorio.
Sebbene le incisioni siano molto piccole e il dolore, in un’articolazione sottoposta ad artroscopia, sia minimo, sono necessarie alcune settimane per il completo recupero funzionale: uno specifico programma di rieducazione funzionale può essere suggerito per accelerare la guarigione e prevenire danni futuri. La riabilitazione post-chirurgica della sutura dei tendini della cuffia dei rotatori, inoltre, può variare da paziente a paziente, tenuto conto della tecnica chirurgica, delle aspettative e della domanda funzionale del soggetto, del numero di tendini riparati e quindi del grado della lesione, della qualità del tessuto e di eventuali gesti chirurgici associati.
Casistica
Sono stati analizzati 46 pazienti con lesione della cuffia dei rotatori, di cui 16 maschi e 30 femmine, con età media di 60 anni e rispettivamente 36 lesioni degenerative e 10 lesioni traumatiche, tutte trattate artroscopicamente.
Risultati
Il follow up dei 46 pazienti sottoposti ad intervento per lesione della cuffia dei rotatori è compreso tra un minimo di sei mesi ad un massimo di 36 mesi.
• Punteggio pre-trattamento 14, post-trattamento 34
• Regressione sintomatologia algica 43/46
• Recupero della forza muscolare 43/46
• Recupero della stabilità articolare 40/46
• Ripristino dei movimenti articolari 39/46
4 Paz continuano a manifestare sintomatologia algica ed impotenza funzionale con recupero parziale dei movimenti articolari.
Protocollo riabilitativo

Conclusioni
Nell’ultimo decennio, le tecniche riabilitative dell’articolazione della spalla hanno subito una notevole evoluzione.
La riabilitazione post-chirurgica rappresenta il momento fondamentale per il completamento del trattamento, tappa essenziale per il raggiungimento di un recupero ottimale.
Il protocollo riabilitativo non può prescindere da informazioni sullo stile di vita e sulle aspettative del paziente per il raggiungimento del miglior risultato possibile sia in termini di recupero funzionale sia di gestione della sintomatologia.
Bibliografia
E. BARBIERI, A. PISANI, G. GEMELLI, A. LO GIUDICE, L. D’ANDREA, R. LAGANÀ; “Lesioni Massive Ed Irreparabili Della Cuffia Dei Rotatori”.
E. BARBIERI, A. PISANI, G. GEMELLI, A. LO GIUDICE, L. SOLIERA;
“Lesioni Parziali Della Cuffia Dei Rotatori: Il Trattamento Artroscopico” Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d’Italia “F. SCALABRINO” – MESSINA I.O.M.I.
R. Russo, V. Visconti, M. Ciccarelli “Ortopedia e Traumatologia”,
Anatomia patologica e classificazione delle rotture di cuffia ASL 1 Napoli.
ELLMANN H, KAY S.R.,WIRTH M; “Arthoscopic treatment of full thickness rotator cuff tears: 2 to 7 year follow up study. Arthroscopy” 9:195-200,1993.
BURKHART SS; “Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears” Clin. Orthop: 2001 Sep (390) 107-18.
Gary M. Gartsman, MD; “Trattamento artroscopico nella lesione della cuffia dei rotatori” Am Acad Orthop Surg 1998;6:259-266.
M. Conti, R. Garofalo, G. Massazza, A. Castagna; “Post-Operative Rehabilitation After Rotator Cuff Repair” Shoulder Unit, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI).

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