Prof. Avondo S, Dott. Condorelli G, Dott.ssa Di Silvestri C.A, Dott. Cosentino P
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
La lesione del legamento crociato posteriore (LCP) si verifica comunemente durante la partecipazione ad attività sportive o in conseguenza di incidenti automobilistici, anche se con una incidenza più bassa rispetto agli altri eventi distorsivi del ginocchio. Un’anamnesi accurata e un esame obiettivo completo si rendono necessari per identificarla dato che spesso può passare per misconosciuta. La maggior parte degli autori raccomanda il trattamento incruento per le lesioni acute isolate del LCP. Questo comporta una iniziale tutorizzazione in estensione, seguita da esercizi di articolarità e di rinforzo. Il recupero della forza del quadricipite è necessario per compensare la sublussazione tibiale posteriore e per facilitare il ritorno ai livelli di attività pre-lesione. Nelle lesioni isolate del LCP, il trattamento chirurgico è riservato alle avulsioni ossee acute e alle lesioni croniche di grado elevato del LCP. Le tecniche di ricostruzione artroscopica a singolo tunnel migliorano solo in misura moderata la lassità posteriore . Le più recenti tecniche a doppio tunnel e innesto endocavitario tibiale offrono dei vantaggi teorici, ma i risultati clinici a disposizione sono solo preliminari.

Epidemiologia
Le lesioni del legamento crociato posteriore (LCP) sono state storicamente sottostimate perché spesso asintomatiche da un punto di vista clinico; attualmente si ritiene che costituiscano circa un quinto o più di tutte le lesioni capsulo-legamentose del ginocchio (Cosgarea AJ, 2001). La rottura ha una frequenza compresa tra l’1 e il 44% di tutte le lesioni acute del ginocchio (Shelbourne KD, 1999). Tale variabilità dipende dal tipo di compromissione del legamento e soprattutto dal contemporaneo interessamento di altre strutture (Dowd GSE, 2004).

Eziopatogenesi
Il meccanismo più frequentemente chiamato in causa è rappresentato da una forza diretta in senso antero-posteriore sulla porzione prossimale della tibia con ginocchio flesso (Dandy D e Pusey R, 1982). Tale evenienza si può verificare negli sport di contatto come il wrestling e il football americano, quando colpendo la gamba di un avversario si spinge la tibia all’indietro lesionando il LCP. In tali casi la forza diretta in senso posteriore può combinarsi con uno stress in varo o in senso extra-rotazionale, producendo una concomitante lesione al compartimento laterale o alle strutture postero-laterali. Un altro meccanismo è dato dalla caduta all’indietro con ginocchio in flessione, soprattutto quando il piede è flesso plantarmente, come nello sci (Petrie RS e Harner CD, 1999). Altre cause indirette di lesione del LCP, comprendono il movimento di torsione del ginocchio in appoggio monopodalico e le iperestensioni forzate del ginocchio (Cross MJ, 1984) associate ad esagerate deviazioni in varo o in valgo della gamba rispetto alla coscia, come capita spesso durante le attività di atletica.

Anatomia patologica
In seguito ad un danno legamentoso, possiamo distinguere diversi gradi di severità:
– 1° grado o distorsione lieve, danno a carico di un numero minimo di fibre del legamento, presenza di lassità localizzata e assenza di instabilità del ginocchio;
– 2° grado o distorsione moderata, danno a carico di un maggiore numero di fibre, presenza di lassità generalizzata e assenza di instabilità del ginocchio;
– 3° grado o distorsione severa, completa rottura del legamento con conseguente marcata instabilità.
Per quanto riguarda nello specifico il LCP, in seguito ad una sua lesione, si può avere:
– il distacco isolato del legamento, che si strappa dal suo punto di inserzione tibiale;
– il distacco del legamento in associazione all’avulsione di un frammento osseo.

Classificazione dell’instabilità da lesione del LCP
Attualmente la classificazione più utilizzata è quella di Hughston, che si basa sullo stato del LCP dopo un trauma a carico del ginocchio:
– se il LCP è integro, il paziente presenta una instabilità definita rotatoria (rotatory instability);
– se il LCP è rotto, il paziente presenta una instabilità definita diretta (straight instability).
Secondo la classificazione, il LCP diventa la chiave di volta per individuare il tipo di instabilità presente in un determinato paziente.
In rapporto all’entità dell’instabilità si distinguono tre gradi:
1° grado, il grado minore di instabilità, si ha un danno sul versante molecolare e ultrastrutturale, che provoca dolore alle manovre che tendono ad allungare il legamento, senza però che si perda la sua funzione stabilizzatrice.
2° grado, instabilità moderata, si ha positività al test specifico per il legamento interessato, a questo si associa dolore al legamento, lungo il suo decorso o nella sua inserzione prossimale o distale, per interessamento sub-totale del legamento medesimo.
3° grado, instabilità grave, si ha una lesione completa del legamento interessato con perdita completa della specifica stabilità legamentosa.
In rapporto al tempo passato dal trauma le instabilità possono essere divise poi in acute e croniche:
– Acute, se si presentano a meno di un mese dal trauma;
– Croniche, se si manifestano a oltre un mese dall’evento traumatico.

Quadro clinico
Il paziente con rottura del legamento crociato posteriore presenta una sintomatologia variabile in base al tipo di lesione, isolata o combinata, acuta o cronica.
In generale nei casi di trauma recente avremo i segni di una lesione articolare acuta e quindi:
– dolore e dolorabilità diffusa, in particolare nella regione posteriore poplitea;
– ballottamento rotuleo positivo;
– versamento articolare precoce e presenza di emartro;
– ecchimosi in sede poplitea, achillea e/o tibiale anteriore;
– marcata limitazione antalgica.

Fig.1a

Fig.1b

Fig. 1a, 1b
Ecchimosi in sede tibiale anteriore, poplitea e nella faccia mediale della coscia

Nei casi di lesione inveterata del legamento crociato posteriore il paziente lamenterà invece dei disturbi tipici della sindrome del dolore anteriore di ginocchio con:
– difficoltà nello scendere le scale e nei percorsi scoscesi specialmente in discesa;
– scrosci articolari del compartimento anteriore durante i movimenti di flesso-estensione del ginocchio;
– difficoltà a stare a lungo con il ginocchio in flessione e la necessità di cambiare, dopo poco tempo, la posizione, allungando il ginocchio (segno del cinema positivo).

Valutazione clinica ed esame obiettivo
Un ruolo importante è svolto dall’anamnesi che deve essere rivolta ad evidenziare il tipo di trauma che ha portato alla lesione; generalmente si tratta di pazienti giovani che riferiscono un trauma sagittale diretto posteriormente in prossimità del terzo superiore della tibia secondario ad un incidente automobilistico o motociclistico; o ancora una caduta a ginocchio flesso durante una attività sportiva.
L’esame obiettivo dovrebbe iniziare con l’osservazione dell’andatura e con il controllo dell’allineamento statico in carico. La cute viene esaminata per la presenza di segni di trauma esterno, come un’abrasione o una contusione, soprattutto in corrispondenza della porzione prossimale della tibia. Dopo la palpazione del LCP e del LCM, si eseguono alcuni test per valutare l’integrità del legamento o la presenza di instabilità.

Test statici
– Il test del cassetto posteriore;
– Il test di Muller o test attivo del quadricipite;
– Il test del cassetto postero-laterale;
– Il Whipple test;
– La valutazione dell’angolo asse-femoro-piede.

Il test maggiormente significativo è quello del cassetto posteriore (Hughston JC,1976)viene eseguito su paziente disteso in posizione supina su un piano, con anca flessa a 45° e ginocchio in flessione a 90°. L’esaminatore siede sul piede del paziente per fissarlo al piano; entrambe le mani si collocano sulla parte anteriore della tibia prossimale in modo tale che i pollici corrispondano alle linee mediale e laterale dell’articolazione. La tibia prossimale viene quindi spinta posteriormente potendo così valutare lo spostamento del piatto tibiale. La manovra viene fatta prima con piede in rotazione neutra a 0°, cassetto posteriore diretto; poi con piede intraruotato, cassetto posteriore rotatorio interno; e infine in rotazione esterna, cassetto posteriore rotatorio esterno.

Fig.2

Fig. 2
Test del cassetto posteriore

La traslazione posteriore della tibia prossimale viene confrontata con quella del ginocchio sano controlaterale, in tal modo è possibile individuare vari gradi di lesione:
– grado 1, indica una traslazione posteriore della tibia compresa tra 0 e 5 mm;
– grado 2, tra 6 e 10 mm;
– grado 3, oltre i 10 mm.
Si può utilizzare l’artrometro KT-1000 (MEDmetric Corp, San Diego, California) per quantificare in modo oggettivo la traslazione posteriore.

Test dinamici
– il test di deviazione dinamica posteriore;
– il reverse pivot shift test.

Il test più utilizzato è il reverse pivot shift. Inizialmente l’esaminatore flette il ginocchio di circa 70-80 gradi e il piede ruota esternamente in virtù della sub-lussazione posteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale. Successivamente l’esaminatore porta il ginocchio in estensione, mentre viene impressa al ginocchio stesso una sollecitazione in valgo. La riduzione palpabile della tibia lussata, che si evidenzia con uno scatto passando ai 20-30 gradi, viene considerata un test positivo, ma è presente bilateralmente in un terzo dei soggetti normali.

Fig.3

Fig. 3
Test del reverse pivot shift

Valutazione radiologica
In prima battuta i pazienti che subiscono un trauma al ginocchio dovrebbero essere sottoposti a una valutazione radiografica completa, consistente nelle proiezioni antero-posteriore (AP), laterale (LL), “sunrise” e una “tunnel view”. Nel caso particolare delle lesioni delle strutture capsulo- legamentose, e quindi anche del LCP, la radiologia convenzionale ha un ruolo limitato; occasionalmente infatti può permettere di identificate fratture da avulsione dell’inserzione tibiale del LCP. Le proiezioni oblique a volte sono utili per escludere le fratture del piatto tibiale (Cosgarea AJ, 2001).

Esame ecografico
Al pari dell’esame radiologico, l’ecografia ha ruolo limitato nella valutazione di questo tipo di lesioni. Nelle lacerazioni acute il LCP può apparire ispessito (10 mm), disomogeneamente ipoecogeno, con perdita brusca della definizione del suo bordo posteriore (Razek AAK e Fouda NS, 2007). Per il resto non da informazioni specifiche di lesione e non dovrebbe essere fatta di routine.

Risonanza magnetica
Le immagini della risonanza magnetica (RM) sono molto accurate nello stabilire la diagnosi e la localizzazione di una lesione acuta, come anche nell’identificare concomitanti lesioni legamentose; viceversa le lesioni croniche del LCP possono sembrare relativamente normali nelle immagini della RM, per cui in questi casi presenta sicuramente un valore limitato (Gross ML, 1992). Il LCP può essere identificato, in tutte le sequenze spin-echo veloci (T1 e T2 pesate), con un’intensità di segnale uniformemente bassa; nelle sequenze sagittali si presenta come una banda curvata a bassa intensità di segnale. La rottura completa si presenta sotto forma di discontinuità del legamento, la cui bassa intensità è interrotta da zone di alta intensità sebbene questa condizione si osserva alla RM raramente. Più comunemente si evidenzia un diffuso aumento di segnale per un lungo tratto del legamento o addirittura per tutta la sua lunghezza.Una lesione parziale si evidenzia invece come un ispessimento del legamento con edema tra alcune sue fibre (Ross G e LaPrade RF,1997; ).

Fig.4

Fig. 4
Visione RMN della lesione del LCP

Artroscopia
Il vantaggio di tale tecnica è quello di poter fare contemporaneamente un esame completo di tutte le strutture capsulo-legamentose del ginocchio confermando la presenza del danno ipotizzato alla radiografia o alla RMN (tempo diagnostico), e permettendone in un secondo momento il trattamento (tempo terapeutico). Il riscontro di un tendine popliteo lasso ed emorragico è suggestivo di instabilità postero-laterale, il LCP inizialmente può apparire normale a meno che la sinovia non è stata rimossa dalla struttura. La rottura del terzo medio e del terzo distale del legamento crociato posteriore potrebbe non essere visibile con un approccio anteriore e in tali casi si necessita un approccio postero-mediale. Nei casi di lesione cronica, a parte una apparente lassità del crociato anteriore, il LCP appare integro, si possono osservare modificazioni in senso degenerativo ed eventuali lesioni meniscali associate, ma queste ultime in tali casi, sono poco comuni. In seguito ad una lesione associata dell’angolo postero-laterale e del LCP, il compartimento laterale può apparire eccessivamente aperto e il tendine popliteo anormale.

Trattamento conservativo
I pazienti con lesioni acute parziali e isolate del LCP (grado 1 o 2) possono essere trattati per un breve periodo con l’utilizzo di un tutore in estensione e con carico protetto, seguito da un programma precoce di riabilitazione, con esercizi di rinforzo sul muscolo quadricipite femorale. Il recupero della forza e del movimento di solito avviene in modo rapido e molti pazienti sono in grado di tornare all’attività sportiva entro 4 settimane (Harner CD, 1998). Il trattamento di una lesione acuta del LCP di grado 3 è più controverso: infatti a causa di un possibile danno non riconosciuto all’angolo postero-laterale, che può portare a un’ulteriore sublussazione, la raccomandazione corrente è che il ginocchio venga immobilizzato con un tutore in estensione completa per 2-4 settimane (Hoher J, 1998). La riabilitazione precoce dovrebbe comprendere gli esercizi di articolarità e di rinforzo del quadricipite; gli esercizi di rinforzo dei muscoli della parte posteriore della coscia vengono iniziati in un momento successivo.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico delle lesioni del LCP può essere preso in considerazione qualora avessimo una rottura completa della struttura. Le tecniche possono essere classificate in base alla modalità di realizzazione in:
– ricostruzione trans-tibiale a singolo fascio;
– ricostruzione trans-tibiale a doppio fascio;
– tecnica dell’innesto endocavitario tibiale.
In caso invece di avulsione ossea (distacco del piccolo segmento osseo in cui si inserisce), si procede all’ancoraggio chirurgico tramite vite o sutura.

Fig.5

Fig. 5
Radiografia di controllo in paziente trattato con sintesi di una lesione del LCP con avulsione ossea per mezzo di una vite

Ricostruzione trans-tibiale a singolo fascio
La procedura viene eseguita con il paziente in posizione supina. Il LCP leso viene sottoposto a debridement, per migliorare la visualizzazione e si stabilisce un portale postero-mediale, sotto diretta visualizzazione artroscopica, per guadagnare l’accesso all’inserzione tibiale. Una volta liberato lo spazio, viene posizionata una guida per il legamento crociato posteriore attraverso la gola femorale. Si inserisce un filo di Kirschner in posizione immediatamente distale e mediale rispetto al tubercolo tibiale e lo si passa prossimalmente e posteriormente, grosso modo parallelo all’articolazione tibio-fibulare prossimale (Andrews JR, 1994).

Fig.6

Fig. 6
Inserimento del filo di Kirschner per la creazione del tunnel femoro-tibiale

Il margine interno irregolare del tunnel tibiale viene quindi levigato delicatamente con una raspa per osso. A questo punto si pratica una piccola incisione nel condilo femorale mediale, a metà strada tra la rotula e l’epicondilo mediale. Un filo Kirschner viene inserito per via anterograda, in modo che entri nell’articolazione in corrispondenza della punta della guida per fili.

Tipi di innesti
La scelta più diffusa per il materiale dell’innesto è stato il tendine di Achille eterologo, benché alternative accettabili siano costituite da:
– innesti autologhi del tendine rotuleo ipsilaterale o controlaterale;
– innesti eterologhi di tendine rotuleo;
– tendini dei muscoli posteriori della coscia e del quadricipite.

Di consuetudine un filo ad ansa viene inserito nell’apertura anteriore del tunnel tibiale, recuperato all’interno dell’articolazione mediante una pinza e fatto uscire dal tunnel femorale. L’estremità dei tessuti molli dell’innesto con tendine di Achille può essere passata con modalità anterograda attraverso il tunnel femorale, dentro l’articolazione, attorno alla parte posteriore della tibia e dentro il tunnel tibiale.

Fig.7

Fig. 7
Passaggio del filo ad ansa attraverso il neo-tunnel creato.

L’ultima fase consiste nella stabilizzazione a livello femorale e si ottiene utilizzando una vite a interferenza. A questo punto il ginocchio viene mobilizzato e l’innesto viene posto in tensione e fissato a 90 gradi di flessione, mentre si esercita un cassetto anteriore sulla tibia. Si può fissare l’innesto alla tibia, utilizzando una serie di rondelle dentate, con o senza l’uso concomitante di viti a interferenza, metalliche o bio-riassorbibili.

Fig.8

Fig. 8
Blocco con viti dell’innesto alla tibia e al femore.

Fase postoperatoria e riabilitativa
Nelle fasi successive alla ricostruzione, l’arto viene immobilizzato in estensione e si iniziano gli esercizi di articolarità nella prima settimana. È consentita la deambulazione assistita con bastoni canadesi, con una progressione del carico, secondo quanto consentito dal tutore. L’uso delle stampelle viene interrotto dopo 8 settimane e si iniziano gli esercizi di equilibrio e di propriocezione. Per recuperare la piena mobilità del ginocchio possono essere necessari 6 mesi. I pazienti in genere riprendono una regolare attività sportiva dopo 9 mesi.

Ricostruzione trans-tibiale a doppio fascio
La tecnica della ricostruzione doppia è identica alla tecnica a singolo fascio per quanto riguarda la prima fase di preparazione del tunnel tibiale. Si pratica un tunnel nella porzione anteriore dell’impronta femorale del fascio antero-laterale e un altro tunnel femorale posteriore, più piccolo, per il fascio postero-mediale. La ricostruzione del fascio antero-laterale viene realizzato con un innesto eterologo con tendine di Achille, più grosso; per il fascio postero-mediale si può utilizzare un innesto doppio formato dal semitendinoso o dal gracile. La fase successiva consta nel prelievo degli innesti e nel loro intrecciamento a costituire i due capi articolari del nuovo LCP, ovviamente la lunghezza del legamento dipenderà dalla lunghezza del tunnel trans-femorale, variabile da paziente a paziente. Entrambi gli innesti vengono passati attraverso il tunnel tibiale e fissati:
– l’innesto antero-laterale viene posto in tensione e fissato a 90 gradi;
– l’innesto postero-mediale viene posto in tensione e fissato separatamente a 30 gradi.

Ricostruzione legamentosa combinata
I pazienti con lesioni legamentose multiple, trattati in modo incruento, hanno risultati funzionali relativamente mediocri (Torg JS, 1989). Nella maggior parte dei casi, una lesione del LCP, associata a una lesione dell’angolo postero-laterale, causa una lassità posteriore di grado 3 (Miller MD, 1999). È più difficile che i pazienti riescano a compensare ed è più probabile che essi sperimentino un’instabilità funzionale. La ricostruzione del legamento crociato in artroscopia può essere in genere eseguita 2-3 settimane dopo la lesione, a causa della cicatrizzazione (Fanelli GC, 1996). Con le lesioni acute, si dovrebbe compiere un tentativo di riparare tutte le strutture danneggiate. Tuttavia, questo non è sempre possibile, soprattutto quando un legamento cede nella sua porzione centrale. Nelle forme croniche, o se il tessuto è inadeguato per una riparazione mediante sutura, si devono eseguire un’augmentation o una ricostruzione. Nel corso degli anni sono state realizzate diverse tecniche di ricostruzione, tra queste le più condivise sono:

– Intervento di Clancy, che consiste in una tenodesi del bicipite; il tendine del muscolo bicipite viene prima mobilizzato e successivamente fissato prossimalmente all’epicondilo laterale utilizzando una vite con ginocchio a 30 gradi di flessione, creando una sorta di nuovo legamento collaterale laterale (Clancy WG, 1994).

Fig.9

Fig. 9
Intervento di Clancy.

– Intervento di Noyes e Barber-Westin, rappresentato dall’inserimento di un innesto circolare ottenuto da una striscia di tendine del semitendinoso, fatto passare attraverso la testa del perone e attraverso un tunnel creato nell’epicondilo laterale, in modo da creare un cerchio attorno al legamento collaterale laterale danneggiato (Noyes FR e Barber-Westin SD, 1995).

– Intervento di Bousquet, metodo di ricostruzione del complesso popliteo utilizzando una striscia di 10-12 cm del terzo medio del tendine del bicipite che viene inserita alla testa del perone. La lassità del legamento laterale può essere aumentata con una procedura tipo-Lemaire dove una banderella di tratto ileo-tibiale inserita al tubercolo di Gerdy viene fatta passare prima attraverso il foro posteriore, poi attraverso il foro anteriore e infine suturato sulla testa del perone (Bousquet G, 1986).

Fig.10

Fig. 10
Intervento di Bousquet con modifica tipo-Lemaire

Intervento di Larson, la ricostruzione in questo caso si realizza utilizzando una striscia di semitendinoso o un allograft di tendine di Achille, che viene fatto passare attraverso un tunnel creato nella testa del perone, solitamente di 7-8 mm di diametro. Successivamente viene fatta passare in un tunnel creato nel contesto dell’epicondilo laterale e fissato in posizione per mezzo di una vite, con tibia trazionata in avanti rispetto al femore a circa 30 gradi di flessione (Larson RV, 1988).

Fig.11a

Fig. 11,a
Intervento di Larson

Fig.11b

Fig. 11,b
Passaggio dell’innesto sotto il perone in caso di deficienza del nuovo legamento creato.

Caso clinico
Paziente maschio di 20 anni, con diagnosi di instabilità di ginocchio sinistro, trattato con ricostruzione trans-tibiale a singolo fascio.

Fig.12a

Fig.12b

Fig. 12, a e 12, b.

Fig.13

Fig. 13
Debridment del Legamento crociato posteriore leso.

Fig.14

Fig. 14
Posizionamento della guida.

Fig.15

Fig. 15
Preparazione del tunnel tibiale.

Fig.16

Fig. 16
Preparazione del tunnel femorale.

Abbiamo utilizzato un innesto di tendine di Achille eterologo facendolo passare nella parte prossimale del tunnel tibiale, e una volta dentro l’articolazione, inserito nel tunnel femorale dove è stato messo in tensione e fissato a 90° di flessione.

Fig.17a

Fig.17b

Fig. 17, a e 17, b

Conclusioni
I valori di tenuta, stabilità e forza del ginocchio, a cui sono stati sommati quelli della fiducia che il paziente rimette nel ginocchio operato sono, nella maggior parte dei casi, pari o lievemente inferiori a quelli di un ginocchio normale.

Fig.18

Fig. 18
Risultato finale.

Bibliografia
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