Studio retrospettivo osservazionale su pazienti con trauma distorsivo cervicale: diagnosi, trattamento riabilitativo e valutazione prognostica
Abela Salvatore, Alerci Serena, Rossitto Antonino, Sicari Monica
Introduzione
L’obiettivo del nostro studio è quello di osservare il trattamento nel lungo termine proposto per i pazienti affetti da cervicalgia, attenzionando particolarmante le fasi diagnostiche e riabilitative ed i tempi di degenza.
In Italia, la distorsione del rachide cervicale, meglio nota come”colpo di frusta”, è senza dubbio la lesione che si verifica con maggiore frequenza negli incidenti stradali: ogni 100 danni alla persona ci sono ben 66 richieste di risarcimento per questo tipo di lesione [1].
La cervicalgia è un sintomo che può conseguire sia ad una patologia, sia ad alterazioni statiche o funzionali del rachide, sia a disordini psicosomatici [2].
Tra le cause di cervicalgia ritroviamo le discopatie, le affezioni infiammatorie (poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilosante),affezioni infettive  come spondilodisciti, affezioni tumorali come tumori intradurali, neurinomi e meningiomi, tumori extradurali, osteomi, metastasi, etc.
Più frequentemente i traumi,sommati ad un substrato di artrosi cervicale, insieme a fattori muscolari (ad esempio per bruschi stiramenti o a contrazioni muscolari violente) possono determinare il quadro algico classico del “colpo di frusta” [3][4].
Materiali e Metodi
Abbiamo raccolto in maniera schematica tutte le voci della cartella clinica ambulatoriale dei nostri pazienti, registrando per ogni soggetto la data del trauma, l’età , il sesso e la diagnosi d’ingresso.
E’ stata tenuta in considerazione l’anamnesi patologica prossima annotando anche l’intervento o meno del pronto soccorso, le lesioni associate alla cervicalgia, l’esame obiettivo completo e gli esami strumentali e di imaging prescritti ed effettuati.
Tutti i pazienti sono accomunati dalla stessa diagnosi d’ingresso, ovvero la cervicalgia post traumatica.
La terapia è stata riportata dividendo le prescrizioni effettuate alla prima visita da quelle eseguite alla seconda ed alle visite successive di controllo.
Per ogni visita è stata riportata la data in modo da potere osservare meglio le reali fasi della storia clinica del paziente.
Un altro dato interessante è quello delle consulenze intervenute (medico-legale, fisiatra, neurologo); anche per queste si è annotato il momento della storia clinica del paziente in cui sono state richieste ed il tipo di consulenza che si è resa necessaria per ottenere dei chiarimenti diagnostici o prognostici.
La  tabella così ottenuta è stata compilata con i dati randomizzati di centoventi pazienti trattati tra il gennaio 2004 ed il maggio 2006,afferiti presso le strutture dei nostri ambulatori ortopedici.
Discussione
La popolazione è risultata essere interessante per alcuni indici che sono poi stati messi in evidenza.
Per questa patologia si osserva un picco di incidenza massimo attorno ai 35 anni sebbene anche attorno ai 20 anni si siano registrati un notevole numero di casi.
È importante notare che si tratta di fasce di età della popolazione maschile e femminile in cui la patologia ha determinato una notevole perdita in termini di ore lavorative.
“La cervicalgia post-traumatica rappresenta una delle patologie a maggiore impatto sulla società in termini di ore lavorative e di spesa sanitaria” [5].

Circa il 5% dei pazienti presenta un trauma cranico associato:questo peggiora la prognosi della cervicalgia perché ne ritarda il trattamento.

La dinamica del trauma, che nella nostra casistica è soprattutto quella dell’incidente automobilistico con tamponamento da tergo, determina anche il coinvolgimento del rachide lombare con una sintomatologia algica che si può poi evidenziare nella clinica, e con la necessità di estendere le indagini di imaging anche al rachide lombare.
Le fratture, che rappresentano invece un indice prognostico di severità del trauma e delle lesioni ai tessuti molli, sono poco frequenti.
Nella popolazione analizzata è risultato maggiore il numero di casi registrati per il sesso maschile rispetto a quelli verificatisi nel sesso femminile.
Anche le statistiche riportate in letteratura concordano con questo dato attribuendo la spiegazione di questo fenomeno al fatto che le articolazioni intervertebrali nel sesso femminile sono protette da un certo grado di lassità [6].

Si è osservato che il numero di pazienti che ha ricorso al pronto soccorso prima di giungere ai nostri ambulatori è stato di 41 su 120.
Soltanto 1/3 dei pazienti necessita dell’intervento del pronto soccorso sia perché la sintomatologia ha un suo tempo di latenza, sia perché nella maggior parte dei casi si tratta di traumi lievi.
La diagnostica è stata affidata per la maggior parte dei casi alle radiografie semplici o dinamiche,mentre meno frequentemente è stato necessario eseguire una elettromiografia.
Nella maggior parte dei casi il soggetto si presenta con un raddrizzamento del rachide cervicale evidenziabile con un semplice radiogramma in tre proiezioni latero laterale, antero posteriore,e transbuccale open mouth, dello stesso segmento. Meno frequentemente (7% dei casi) si è resa necessaria l’esecuzione di radiogrammi in proiezioni dinamiche per accertare alterazioni della funzionalità del tratto cervicale.
Sono stati richiesti 44 esami radiografici standard ,9 proiezioni dinamiche del rachide cervicale e 7 accertamenti elettromiografici.
Nel 90% dei casi il trauma non determina una sintomatologia neurologica tale da richiedere E.M.G.
Anche gli studi effettuati sulla validità dell’E.M.G. come mezzo diagnostico nella cervicalgia post-traumatica sostengono che “i segni di sofferenza radicolare possono essere messi in evidenza soltanto nel 7% dei pazienti con WAD di ogni grado” [7].
(1)    Medica con antinfiammatori
(2)    Collare cervicale
(3)    Laser
(4)    Ultrasuoni
(5)    Riposo funzionale
(6)    TENS
(7)    FKT somministrata alla prima visita
(8)    FKT somministrata alle visite successive
Quanto alla terapia si è visto che la FKT viene prescritta alla prima visita nel 29% dei casi, mentre nel 36% dei casi viene prescritta in seguito ad una immobilizzazione, con ulteriore perdita di giornate lavorative.
Il presidio più largamente prescritto è stato il collare cervicale: il collare rigido è stato utilizzato qualora le lesioni dei tessuti molli lo imponessero,mentre il collare semirigido e morbido sono stati utilizzati sempre per brevi periodi favorendo la ripresa funzionale della articolarità cervicale.
Anche la prescrizione del riposo funzionale è stata limitata al minimo in modo da consentire una precoce ripresa delle normali attività del  paziente ed  evitare la “memorizzazione degli adattamenti a scopo  antalgico” del paziente.
La terapia farmacologica è stata ampiamente utilizzata: 38 pazienti hanno ricorso all’applicazione di antinfiammatori e miorilassanti; con tale terapia si può ottenere un buon controllo della sintomatologia e questo accorcia i tempi di convalescenza, permettendo da un lato l’esecuzione della fisioterapia e dall’altro il ritorno alle normali attività da parte del paziente.
La laserterapia, la TENS e la US terapia sono state applicate di rado e solo quando il controllo del dolore non era possibile attraverso la semplice terapia farmacologia.
Conclusioni
La presa in carico di un paziente con cervicalgia post traumatica non si esaurisce in una routine di esami cui sottoporre il soggetto: anche se la fase diagnostica è basata principalmente su esami semplici come la radiografia, talora possono essere necessari ulteriori accertamenti come la EMG, o la RMN in fase post-acuta per evidenziare una eventuale sofferenza dei tessuti molli [8].
La diagnosi è una fase molto delicata sia per l’obiettiva difficoltà di cogliere il reale grado della lesione che per le implicanze medico-legali ed assicurative, le quali ultime possono influire sulla serenità del rapporto medico-paziente.
Dopo una corretta diagnosi,che può poi avvalersi delle linee-guida internazionali, bisogna stabilire il tipo di trattamento più adatto al caso con tempi di degenza che variano da pochi giorni, nei casi più semplici, a mesi come nei casi complicati da irritazioni radicolari con parestesie o sintomi vertiginosi di origine vestibolare [9].
I postumi di un “colpo di frusta “ non sempre sono di modesta entità,in quanto sono tra di essi compresi rigidità articolari, disestesie agli arti superiori (per il coinvolgimento delle radici nervose che emergono al livello di C5-C6), limitazioni funzionali, cefalea [10]: una serie di sintomi quindi in vario modo invalidanti che fanno si che la cervicalgia post-traumatica rappresenti una delle patologie di maggiore impatto sulla società in termini di ore lavorative e di spesa sanitaria.
Bibliografia
(1) Dati ANIA associazione nazionale fra le imprese assicuratrici
(2) Borchgrevink. Risk factors for whiplash in drivers:a cohort study of rear-end traffic crashes. Elsevier 1997 PII: SO020- 1383 (96)00186-6.
(3) Therese Leigh. Clinical practice Guidelines for the Physiotherapy Treatment of patients with Whiplash associated disorders. Blackwell Science 2003  V.09/2003/US
(4) Crawford, Khan, Varley. Early management and outcome following soft tissue injuries of the  neck. A randomised controlled trial. Elsevier 2004 (2004) 35,891-895.
(5) Clarck W, Hadelman S. The development of guideline factors for evaluation of  WAD. Spine 2003.
(6) Antonacci, Bulgheroni, Ghirmai, Lanfranchi, Dalla Toffola, Sandrini, Nappi. 3d kinematic analysis and clinical evaluation of neck movements in patients with whiplash Injury. Blackwell Science 2002 Cephalalgia,2002,22,533-542.
(7) VanGoethem, Biltjes, van derHauwe, Parizel, De Schepper “Whiplash injuries: Is there a role for imaging?” Elsevier 1996 European J. of Neurology 22 (1996) 30-37
(8) Sharawan Kumar, Robert Ferrari, Yogesh Narayan. Kinematic and electromiographic response to whiplash-type impact. Effects of Head rotation and trunk flection: Summary of research. Elsevier 11 Jan2005 20 (2005) 533-568.
(9) Lankester, Garneti, Bannister. The classification of outcome following whiplash injury- a comparison of methods. Spine Journal 2004 ,13:605-609
(10) Ovadia, Steiberg, Nissan, Dekel. Whiplash injury- a retrospective study on patients seeking compensation. Elsevier Injury int. J. Care Injured (2002) 569-573.
Dott. Abela Salvatore, dott.sa Alerci Serena, dott. Rossitto Antonino, dott.sa Sicari Monica.
Dipartimento di specialità Medico-Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli studi di Catania
Direttore Prof. G. Sessa

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