Dott. S. Gioitta Iachino, Dott. A. Assenza, Dott. A. Agosta, Dott.ssa C. Sangiorgio, Dott. M. Privitera
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
La spondilolistesi è una patologia del rachide, che consiste nello scivolamento parziale o completo di una vertebra rispetto alla segmento sottostante; può interessare sia soggetti giovani che adulti.
Il corteo sintomatologico è molto vario così come le modalità di trattamento. La terapia chirurgica si basa sull’artrodesi postero – laterale, con placche e viti transpeduncolari, associata all’inserimento di cages intersomatiche per via anteriore.
Cenni di anatomia del rachide
La colonna vertebrale è costituita da 33/34 vertebre fra loro articolate. Una vertebra generica presenta, anteriormente, un corpo di forma pressoché cilindrica, costituito da tessuto osseo spugnoso; posteriormente si descrivono, invece, gli archi vertebrali che circoscrivono il canale vertebrale, al cui interno si trova il midollo spinale.
Gli archi vertebrali presentano: i peduncoli (ossia la parte dell’arco a diretto contatto col corpo vertebrale), i due processi laterali simmetrici, detti processi trasversi, e posteriormente il processo spinoso. I punti articolari fra le vertebre sono essenzialmente tre: anteriormente, fra un corpo e l’altro, si interpone un disco biconvesso (disco intervertebrale) costituito da fibrocartilagine in periferia e dal nucleo polposo nella parte centrale; posteriormente alla radice dei due processi trasversi si descrivono due faccette articolari superiori e due inferiori che si articolano con le faccette delle vertebre superiori e inferiori.
Importante è inoltre lo spazio che esiste tra i peduncoli delle varie vertebre, denominato incisura vertebrale, che, unendosi con l’incisura vertebrale della vertebra adiacente, determina il foro intervertebrale da cui emergono i nervi spinali.
Osservando lateralmente la colonna vertebrale nella sua interezza si potrà notare che essa non è perfettamente diritta ma presenta quattro curve fisiologiche, che sono dall’alto in basso: lordosi cervicale a convessità anteriore, la cifosi dorsale a convessità posteriore, la lordosi lombare e la cifosi sacrococcigea. Sul piano coronale si riscontra una lieve curvatura laterale a livello toracico o toraco – lombare, con convessità destra nei destrimani e convessità sinistra nei mancini, la scoliosi fisiologica. Il notevole volume del corpo e la forma dei processi spinosi (quadrilatera e diretti orizzontalmente) distingue le vertebre lombari; inoltre, nel tratto lombare il foro vertebrale è triangolare e ristretto.
Biomeccanica del rachide
Le curvature fisiologiche del rachide hanno origine dal passaggio dalla posizione quadrupede a quella bipede. Con la stazione eretta, infatti, si ha una riduzione della base di appoggio e la progressiva formazione delle curve fisiologiche migliora la distribuzione del peso, assicurando l’equilibrio che è regolato dal tono posturale e dalle sinergie dei muscoli agonisti ed antagonisti; oltre a questo ruolo le curve fisiologiche servono anche per aumentare la resistenza della colonna alle sollecitazioni di compressione assiale. Infatti la resistenza di una colonna che presenta delle curve è proporzionale al quadrato del numero delle curve più uno e di conseguenza il rachide umano, con tre curve mobili, ha una resistenza dieci volte maggiore di quella di una colonna rettilinea sprovvista di curve. Inoltre la presenza delle lordosi, in particolare quella lombare, permette agli arti superiori ed inferiori di eseguire movimenti di grande ampiezza.
Considerato nel suo insieme, il rachide rappresenta l’equivalente di un’articolazione con tre gradi di libertà: flesso-estensione, inclinazione laterale destra e sinistra, rotazione assiale. L’ampiezza di questi movimenti elementari, pur essendo molto piccola ad ogni singolo livello, diviene ampia nella sua totalità, dato l’elevato numero delle articolazioni vertebrali.
I punti di passaggio tra una regione e l’altra sono detti “cerniere di rotazione” e coincidono con i punti di inversione delle curve fisiologiche del rachide. La vertebra a livello della cerniera viene detta di “transizione” e reca in sé le caratteristiche delle vertebre del gruppo superiore e inferiore.
La cerniera lombo-sacrale (L5-S1) merita un’attenzione particolare, essendo un punto di debolezza della struttura rachidea. Come conseguenza dell’inclinazione della superfice superiore della prima vertebra sacrale, il corpo della quinta lombare tende a slittare in basso e in avanti. Questo slittamento è impedito dalle connessioni dell’arco posteriore di L5. Viste dall’alto, le apofisi articolari inferiori di L5 si incastrano fra le apofisi superiori della prima sacrale. La trasmissione delle forze si effettua attraverso un punto di passaggio obbligato a livello dell’istmo vertebrale (parte posteriore compresa tra le apofisi superiori e inferiori). Questo istmo può andare incontro a interruzione o distruzione, determinando la spondilolistesi.
La cerniera dorso-lombare(D12-L1) consente la variazione del tronco nello spazio. La dodicesima vertebra rappresenta il fulcro immobile di tutta la cerniera, a questo livello si verifica un cambio della capacità di rotazione e un cambio della curva fisiologica della colonna. Durante la rotazione, le vertebre al di sopra di D12 e fino a D7 permettono una sufficiente rotazione del tronco in modo tale da seguire l’arto che avanza. Le vertebre dorsali superiori a D7, invece, ruotano in senso contrario seguendo il bilanciamento dato dall’avanzamento dell’arto superiore contro laterale all’arto inferiore. Al di sotto di D12 avviene una rotazione relativa, dato che la cerniera lombo-sacrale ruota al massimo di 5° e consente di rimanere stabili nel proprio assetto verticale durante la rotazione. A livello cervicale abbiamo la cerniera occipito – cervicale, giunto di unione tra capo e rachide; cerniera particolarmente resistente se consideriamo il non trascurabile peso del capo e possiede, inoltre, un sofisticato snodo che permette il movimento del capo in tutti i piani dello spazio.
Eziopatogenesi
La spondilolistesi, da spondilos (vertebra) e olistesis (scivolamento), consiste nello scivolamento anteriore di una parte o di tutta una vertebra rispetto alla vertebra sottostante. Può colpire qualsiasi tratto della colonna, ma il tratto lombare è il più interessato; l’incidenza nella popolazione generale è del 5% ma arriva ad interessare il 20% dei soggetti che praticano attività lavorative e/o sportive in iperlordosi e che comportano il sollevamento di pesi o gli sport con tuffi in acqua (63% degli atleti).
Una prima grande distinzione prevede tre tipi di spondilolistesi: displasica, da lisi istmica e degenerativa, ossia secondaria (definita anche pseudospondilolistesi). La classificazione di Marchetti – Bartolozzi (1994) riconosce una forma congenita o ontogenica (che si differenzia in alta e bassa displasia) e una forma acquisita (traumatica, post – chirurgica, patologica, degenerativa).
La forma displasica, ontogenica secondo Bartolozzi, è secondaria ad alterazioni congenite osteocartilaginee localizzate a livello dell’istmo e si descrivono due tipologie principali:
• la forma secondaria ad allungamento patologico degli istmi di L5, che non genera dolore e che si presenta con lieve scivolamento, grazie all’integrità delle apofisi articolari del sacro. Può, tuttavia, complicarsi con la lisi completa;
• la forma secondaria all’orientamento sagittale delle apofisi articolari di S1 che perdono i contatti con L5, che così scivola in avanti. In questo caso la vertebra è mantenuta in sede dalle strutture legamentose e muscolari ed è possibile una sintomatologia dolorosa per via dell’instabilità ossea.
Le spondilolistesi ontogeniche sono tipiche dell’infanzia e dell’adolescenza e in relazione all’evoluzione della progressione dello scivolamento vengono divise in “basse” e “alte” displasie.
Durante l’età di accrescimento si manifesta sovente in seguito a un trauma banale che slatentizza la malformazione di base; la sintomatologia è differente rispetto al soggetto adulto, infatti il giovane accusa dolori vaghi senza precisi riferimenti topografici e non intensi anche in caso di grave scivolamento. A volte, l’unico segno è un ipertono dei muscoli posteriori della coscia che rendono difficoltosa la flessione dell’arto sul bacino a ginocchio esteso. In giovane età la patologia può degenerare velocemente e quindi si richiedono controlli frequenti nel tempo. Le spondilolistesi acquisite si evidenziano soprattutto in soggetti adulti.
La lisi istmica bilaterale, a patogenesi idiopatica, interessa nella quasi totalità dei casi (81%) la 5° vertebra lombare ed è caratterizzata da lesione di continuo della pars interarticolaris (istmo); ciò comporta aumento delle dimensione del canale vertebrale, poiché la porzione posteriore rimane in sede. In alcuni casi si riconosce una predisposizione genetica su cui, certamente, agiscono fattori ambientali che slatentizzano la patologia; possibile la contemporanea presenza di curve scoliotiche che ne favoriscono la manifestazione. Il tratto interarticolare è un situs di minor resistentia dove microtraumi continui agiscono, insieme ad altri fattori ambientali e genetici, a ridurne le capacità di resistenza. In relazione all’età di presentazione si distinguono:
• spondilolistesi a insorgenza in età pediatrica: poco frequente, successiva spesso a malformazioni degli istmi, con gravità variabile e con possibile evoluzione degenerativa durante la fase di accrescimento;
• spondilolistesi a insorgenza in età adulta: è la tipologia più frequente, può manifestarsi ex-novo o rappresentare l’evoluzione di una forma comparsa in età pediatrica. Per lo più si mantiene stabile nel tempo, ma può peggiorare in seguito a perdita dei meccanismi muscolo-legamentosi di controllo o in seguito a degenerazione discale.
La patologia conclamata comporta la traslazione anteriore del corpo, dei peduncoli, delle apofisi trasverse e delle apofisi articolari superiori di L5 rispetto all’osso sacro; invece, restano nel loro asse le apofisi articolari inferiori (articolate con il sacro), le lamine e il processo spinoso.
La forma istmica e congenita, che sono le più frequenti, possono associarsi a spina bifida di L5 o S1; sovente si tratta di forme congenite autosomiche dominanti a penetranza incompleta e si manifestano in giovane età.
Nella spondilolistesi degenerativa si ha, al contrario della spondilolistesi istmica, riduzione delle dimensioni del canale vertebrale; fattori favorenti sono la degenerazione del disco e delle apofisi articolari ed un orientamento eccessivamente sagittale delle apofisi articolari. Oltre alla lombalgia è presente la claudicatio neurogena, causata dalla stenosi del canale.
In letteratura si descrive un’altra importante classificazione, the Wiltse – Newman MacNab Classification System che riassume i concetti espressi precedentemente e prevede su base eziologica VI forme:
• I Congenita:
a) Displasia delle strutture posteriori e dei processi articolari;
b) Displasia dei processi articolari con orientamento sagittale delle faccette articolari e quindi instabilità L5 – S1;
c) Altre forme congenite.
• II Istmica:
a) Litica con frattura da stress della componente interarticolare;
b) Elongazione con la componente interarticolare intatta, secondaria a continui microtraumi che consentono alla pars di guarire in allungamento quando il corpo di L5 scivola in avanti.
• III Degenerativa: colpisce l’adulto, è causata da una instabilità di lunga durata e dalle alterazioni secondarie all’anomalo movimento di tali segmenti instabili, ossia artrosi o degenerazione discale. Questa forma è sei volte più frequente nella donna e dieci volte più frequente a carico di L4; lo scivolamento non va oltre il 33%.
• IV Post – traumatica: in seguito a trauma di forte entità si verificano fratture delle strutture portanti della vertebra, in corrispondenza dell’uncino osseo (peduncoli, pars interarticularis e processi articolari superiori e inferiori).
• V Patologica: in seguito a patologie locali o sistemiche, ad esempio neoplasie o infezioni.
• VI Post – chirurgica o iatrogena.
Per valutare il grado di scivolamento si utilizza la classificazione di Meyerding che prevede 4 gradi, valutando su quale porzione del soma di S1, suddiviso in quattro parti, si descrive il margine posteriore di L5: nel 1° grado lo scivolamento è inferiore al 25% di S1, nel 2° grado è inferiore al 50%, nel 3° inferiore al 75%, mentre nell’ultimo grado l’entità della traslazione anteriore può raggiungere il 100% con possibile scivolamento del corpo di L5 nel bacino (spondiloptosi). Negli ultimi due gradi, per altro di raro riscontro, il margine anteriore superiore del sacro diviene convesso per usura da contatto con la vertebra traslata e ciò, a sua volta, favorisce il peggioramento della patologia; inoltre, si modifica l’asse longitudinale dell’osso con aumento dell’inclinazione e possibile verticalizzazione nelle forme particolarmente gravi. Il disco intervertebrale posto tra L5 e S1 viene inevitabilmente coinvolto; infatti, non più protetto dalle strutture posteriori, è costretto ad assorbire sovraccarichi funzionali eccedenti le sue caratteristiche e subisce, quindi, un processo degenerativo che comporta riduzione del suo spessore e possibile protrusione posteriore con aggravamento della spondilolistesi e della sintomatologia dolorosa. Le componenti nervose non restano indenni ed è frequente un loro interessamento con compressione del sacco durale e delle radici nervose L5 ed S1; nel 3° e 4° si verifica una neuroprassia anche a carico delle radici inferiori. I muscoli delle docce paravertebrali vanno incontro a ipertrofia in seguito alle maggiori forze di carico che subiscono.
In generale, la sintomatologia da interessamento neurologico dipende dal grado di compressione e quindi di riduzione delle dimensioni del canale spinale; la forma da lisi, anche in gradi avanzati, può non comportare la compressione su tali strutture e quindi risultare silente. Nella forma degenerativa, invece, è molto più frequente la claudicatio neurogena da stenosi del canale.
Quadro clinico
La sintomatologia è molto varia: in alcuni soggetti può essere completamente asintomatica, paucisintomatica o talmente intensa da risultare invalidante; può essere episodica, manifestandosi senza causa apparente o in seguito a sollecitazioni intense, oppure essere continua, con intensità variabile e che può acuirsi per sforzi di varia entità. Il dolore è riferito in zona lombare (più frequentemente) o agli arti inferiori, in corrispondenza dei glutei o dell’osso sacro, e solitamente si manifesta quando il paziente assume una posizione eretta per molto tempo e regredisce con il riposo; tuttavia può anche presentarsi durante la notte, scatenato semplicemnte da un cambiamento di posizione.
I sintomi da risentimento delle radici nervose L5 ed S1 sono meno frequenti rispetto alla lombalgia e possono presentarsi in maniera acuta recidivante o essere cronici; si manifestano nei rispettivi metameri con dolore, ipo o iperestesie e parestesie. Le alterazioni motorie caratterizzano gli stadi avanzati con paresi muscolare (attenuazione dei riflessi osteotendini rotuleo, anchilleo e medioplantare) e in alcuni soggetti con sindrome “claudicatio spinalis” (la stazione eretta prolungata o la deambulazione provocano dolore, ipostenia e/o parestesie a carattere parossistico e che regrediscono col riposo).
Esame obiettivo
L’esame obiettivo può essere normale o manifestare all’ispezione: iperlordosi lombare o al contrario perdita della fisiologica curva lombare, ipertrofia dei muscoli delle docce paravertebrali nel distretto lombare (quindi profondo solco mediano) e cifoscoliosi di compenso; se l’osso sacro è verticalizzato (come nelle forze più avanzate) il profilo dei muscoli glutei risulta ridotto.
Si può inoltre evidenziare flessione delle ginocchia e delle anche e la retrazione dei muscoli ischio – crurali e dello psoas Alla palpazione si apprezza un “gradino” in corrispondenza della listesi e dolore vivo evocato. La mobilità articolare dei movimenti di flesso – estensione può essere normale o limitata.
Esami strumentali
Sono necessari per un corretto inquadramento eziopatogenetico e per la valutazione morfologica, soprattutto se si prospetta un intervento chirurgico; si distinguono in esami strumentali invasivi e non. L’esame radiografico nelle proiezione antero – posteriore, latero – laterale ed obliqua è fondamentale; in particolare, con la visione laterale è possibile apprezzare correttamente la lesione, valutare lo stadio di gravità e lo spessore del disco L5 – S1. L’esame va eseguito in ortostasi, in clinostatismo e, per stimare la stabilità vertebrale, anche nella posizione di massima flessione ed estensione (esame dinamico).
La risonanza magnetica nucleare permette di valutare l’eventuale compressione delle radici nervose e l’eventuale degenerazione e/o protrusione dei dischi; è dunque di fondamentale importanza nel planning preoperatorio. La TC è un altro esame complementare che permette di valutare la lisi e l’eventuale presenza del nodulo di Gill, ossia il tessuto fibrotico reattivo esuberante che talvolta occupa la zona di interruzione ossea; la scintigrafia è di ausilio nel mostrare fratture da fatica (stress cronici) o lisi recenti, poiché tali lesioni accumulano il tracciante a differenza delle forme inveterate. Le tecniche invasive sono invece la mielo – TC e la mielografia.
Diagnosi
La diagnosi risulta agevole con l’esame radiografico del rachide lombare, ed eventuale approfondimento diagnostico con TC e RMN, ma non è altrettanto semplice dirimere se l’origine del dolore è attribuibile esclusivamente alla spondilolistesi o anche, in parte, alla eventuale concomitante compressione discale. Nella diagnosi differenziale rientrano, pertanto, le patologie discali che tuttavia sono rare in un soggetto giovane. Grazie alle proiezioni laterali radiografiche del rachide lombare è possibile calcolare: l’angolo inclinazione del sacro, formato da una tangente al piatto superiore di S1 con l’orizzontale (normale 37°±9° ), l’angolo dell’incidenza, formato dalla perpendicolare al centro del piatto superiore di S1 e una retta tesa tra questo stesso punto e il centro dell’asse bi – coxofemorale (normale 53°±10°) e infine l’angolo dello sbalzo, formato dalla distanza del centro delle teste femorali e la verticale abbassata dal centro del disco L5 – S1 (normale 2,5 cm ±1cm).
Sulle radiografie di ¾ si valuta il classico segno “cagnolino” di Hersinger (il “collo” corrisponde all’istmo della vertebra): nel caso di sola spondilolisi si avrà il “cagnolino con collare”, nella spondilolistesi displasica congenita il “collo” appare allungato, mentre nella spondilolistesi franca appare troncato (“cagnolino decapitato”) nel terzo medio.
Trattamento
Risultati soddisfacenti si ottengono sia con approcci cruenti che conservativi, a patto che la scelta di inviare il paziente verso una o l’altra via è stata valutata con attenzione. La selezione di soggetti che possano trarre con certezza giovamento più per un trattamento che un altro non è sempre di semplice attuazione. In generale, i principali trattamenti conservativi sono:

  • Esercizio fisico, soprattutto di tipo isometrico, per potenziamento della muscolatura addominale e lombare;
  • Astensione da attività sportive o lavorative gravose;
  • Terapia farmacologica sintomatica con fans e cortisonici;
  • Correzione del comportamento posturale;
  • Ortesi, ossia corsetti lombari;
  • Desensibilizzazione dei trigger point;
  • TENS;
  • Fisiokinesiterapia(rafforzamento muscolare, stretching, sensibilizzazione all’autocorrezione).

Il trattamento incruento ha lo scopo di eliminare il dolore attraverso la decompressione delle radici nervose, rinforzare la muscolatura del dorso per incrementare la stabilità della colonna ed educare il paziente ad assumere posizioni corrette. Nel soggetto giovane il fine è portare la colonna a maturazione ossea con il grado più basso possibile di scivolamento.
L’approccio chirurgico è quasi sempre posteriore. La riuscita a lungo termine del trattamento è subordinata all’ottenimento di una buona artrodesi ossea. Le metodiche prevedono:

  • Stabilizzazione con o senza laminectomia decompressiva;
  • Stabilizzazione con artrodesi postero – laterale in situ o con riduzione della spondilolistesi;
  • Stabilizzazione posteriore che prevede anche l’inserimento di cages intersomatiche con o senza osso;
  • Stabilizzazione con artrodesi combinata.

Il trattamento dei soggetti giovani si fonda sulle linee guida di Wiltse e Jackson, secondo cui in forme con scivolamento inferiore al 50% asintomatici si consiglia controlli seriati e astensione da sport di contatto o che prevedono iperestensione lombare; nei scivolamenti inferiori al 50% ma sintomatici si ricorre, invece, a terapia conservativa (ortesi, esercizi di stabilizzazione e modificazione attività quotidiane). Si può ricorrere a corsetti in gesso o polietilene, alla chinesiterapia per il rinforzo dei muscoli addominali e glutei e alla rieducazione posturale globale (metodo Souchard). Nei gradi che superano il 50%, sia asintomatici che sintomatici, si ricorre a terapia chirurgica; in genere solo il 20% dei soggetti sintomatici necessita dell’atto chirurgico, il cui successo è inversamente proporzionale all’età dei giovani pazienti.
Nei soggetti adulti con forme asintomatiche o paucisintomatiche si consiglia di evitare gestualità sportive, ludiche o lavorative che comportino eccessive sollecitazioni al rachide lombare per il rischio di aggravare l’instabilità vertebrale. Per dominare la sintomatologia algica di forme lievi può essere sufficiente un ciclo di terapia medica a base di farmaci antiinfiammatori e l’utilizzo di tutori lombari.
L’intervento chirurgico è indicato nei casi di soggetti con patologia a carattere evolutivo, soprattutto la forma ad alta displasia, con sintomi persistenti e resistenti a terapia conservativa.
Il trattamento più spesso attuato prevede l’artrodesi postero – laterale di L5 – S1 mediante viti peduncolari e barre (che possono essere rimosse quando l’artrodesi si è consolidata) in associazione all’artrodesi intersomatica con gabbiette.
La riduzione della spondilolistesi viene eseguita nelle forme lievi degli adulti e dei bambini; nelle forme molto gravi del bambino e in quelle gravi dell’adulto è preferibile sola una parziale riduzione a causa del rischio di ledere la radice L5.
Tecnica chirurgica
L’intervento viene eseguito in anestesia generale con posizionamento del paziente in decubito prono su lettino di Wilson, che riduce la pressione sugli organi cavi e parenchimatosi dell’addome facilitando il ritorno venoso; in questo modo si evita la stasi venosa che può incrementare il sanguinamento durante l’intervento. Nell’approccio posteriore l’incisione cutanea è mediana e si procede con il successivo scollamento del muscoli paravertebrali dalle loro inserzioni sulle lamine ossee. Normalmente il primo step prevede la stabilizzazione con viti transpeduncolari: i peduncoli vertebrali hanno forma cilindrica con diametro maggiore longitudinale e il cui diametro varia nei vari tratti del rachide. Il peduncolo più grande si riscontra in corrispondenza di L5.
L’accesso, essendo extra – articolare, non viene modificato da alterazioni artrosiche o da precedenti interventi canalicolari; per la preparazione del peduncolo si utilizza una pinza smussa angolata che con movimento rotazionale viene inserito per circa 2 – 3 cm di profondità nel tessuto spugnoso del corpo vertebrale. Le viti hanno diametro di 6 – 7 mm e una lunghezza di 40 – 50 mm e la loro presa avviene lungo le pareti del peduncolo. Dopo l’inserimento delle viti si potrà procedere all’inserimento delle cages intersomatiche.
L’artrodesi con l’uso di gabbiette intersomatiche ha il fine di limitare i movimenti del tratto interessato così da ridurre la sintomatologia dolorosa. Viene eseguita per via posteriore o postero – laterale e consente di ottenere un’ottima stabilità primaria postoperatoria. Le gabbiette ,avvitate e ad espansione, sono in lega di titanio e consentono un ripristino dell’altezza del disco intervertebrale, l’ampliamento dei fori di coniugazione, la tensione dell’anulus fibroso e quindi un sostegno, soprattutto anteriore, del rachide lombare con fusione del tratto instabile. Inoltre, si ricostituisce la fisiologica lordosi del rachide attraverso le forze in distrazione che le gabbiette esercitano.
Dopo aver isolato le radici nervose e il sacco durale, si asportano parzialmente le faccette articolari (laminotomia bilaterale) e con l’ausilio di frese canulate si asporta in modo completo il disco intervertebrale (discectomia completa). È importante un alesaggio adeguato delle limitanti somatiche delle due vertebre, ossia sino al raggiungimento del sanguinamento dell’osso subcondrale, poiché ciò rappresenta il presupposto per la stabilità dell’impianto.
Con l’intensificatore di brillanza (fluoroscopio) è possibile assicurarsi, con immagini intraoperatorie, del corretto posizionamento delle gabbiette intersomatiche; solo successivamente vengono espanse e riempite con mezzi di sintesi o innesti di tessuto osseo spongioso autologo, derivato dalle lamine e dalle faccette articolari asportate nei primi tempi dell’atto chirurgico. Gli innesti permettono la formazione di un tessuto osseo a ponte tra le due vertebre e quindi di stabilizzare i due segmenti.
Le gabbiette vengono posizionate tra le limitanti del soma delle due vertebre adiacenti ed è quindi necessaria la loro integrità, atta a sostenere l’impianto; nel postoperatorio è importante, per la stabilità, la fusione delle le apofisi posteriori, che quindi non devono essere asportate.
Il tessuto osseo all’interno delle gabbiette non riesce sempre a garantire l’artrodesi, probabilmente per la mancata osteointegrazione e osteoinduzione; inoltre, non è sempre agevole dimostrare che sia avvenuto correttamente il processo di mineralizzazione. Certamente, le scansioni sottili eseguite con TC sono di indispensabile ausilio; le immagini radiografiche invece, a causa degli artefatti generati dal materiale in titanio, possono mostrare questo processo solo indirettamente, evidenziando cioè la radiopacità attorno agli impianti. Il controllo radiografico dinamico è importante per stimare un’eventuale instabilità postoperatoria.
La valutazione postoperatoria, da eseguire in controlli seriati nel tempo, è clinica, radiografica e con TC. Si utilizzano i criteri clinici di White e radiografici di Bratingan.
Riabilitazione post – intervento
La Riabilitazione della colonna vertebrale è una fase essenziale nel recupero funzionale dopo intervento chirurgico di stabilizzazione. Il processo vede la collaborazione di tre diverse figure professionali: l’ortopedico, il fisioterapista e il fisiatra. Il piano terapeutico è personalizzato e si base sull’entità dell’eventuale dolore residuo o deficit di movimento, sulla gravità della patologia trattata con l’intervento e sulla valutazione del ROM. Il trattamento di riabilitazione della colonna vertebrale ha una serie di obiettivi: aumentare la flessibilità, mantenere la stabilizzazione, migliorare la coordinazione e la forma fisica generale. Ciò è raggiungibili mediante:
• La gestione del dolore.
• L’esercizio fisico, che ha lo scopo di aumentare la flessibilità aumentando così la portata massima di movimento e quindi consentendo la riduzione del dolore e una minore possibilità di re-infortunio; a questo scopo, vengono effettuati esercizi di stabilizzazione per rafforzare i muscoli che sostengono la colonna vertebrale e dunque per ridurre lo stress sulla colonna vertebrale durante le attività giornaliere.
• L’allenamento funzionale è costituito da esercizi di coordinazione dei muscoli della colonna vertebrale che contribuiscono al mantenimento della stabilità della colonna e insegna al paziente come muoversi e mantenere una postura del corpo tale da preservare la salute della colonna vertebrale. Il paziente può, inoltre, indossare tutori o corsetti per agevolare il recupero dei muscoli lesionati.
Caso Clinico
Uomo di 38 anni affetto da spondilolistesi L5 – S1 operato presso la nostra Clinica Ortopedica.

Caso clinico PRE – OPERATORIO

Caso clinico CONTROLLO A TRE MESI proiezione antero – posteriore

Caso clinico CONTROLLO A 3 MESI proiezione laterale

Bibliografia
• ORTOPEDIA SYLLABUS. JAMES H. BEATY, (2002) ED. AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS. Sez V. Cap 52 p 657- 666.
• I.A. KAPANDJI. FISIOLOGIA ARTICOLARE. VOLUME III° TRONCO E RACHIDE. Editore DEMI.
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• ANATOMIA UMANA 1. PASSAPONTI ET ALL. EDI ERMES. Terza edizione. Cap 1 p 124-143.
• ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA.SESSA G. E VILLANI C. MONDUZZI EDITORE (2010) p 201-207.
• TURUNEN V., KROGER H (2012) LUMBAR INSTRUMENTED POSTERO LATERAL FUSION IN SPONDYLOLISTETHIC AND FAILED BACK PATIENTS: A LONG TERM FOLLOW-UP STUDY SPANNING 11-13 YEARS. EUR SPINE APR 24
• WOOD M. (2012) MINIMALLY INVASIVE TRANSFORAMINAL INTERBODY FUSION AND SPONDYLOLISTHESIS. J CLIN NEUROSCI MAR 1
• LA RIABILITAZIONE IN ORTOPEDIA. S.BRENT BROTZMAN, K.E.WILK.
• MANUALE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA. F. GRASSI, U. PAZZAGLIA, G.PILATIO, G. ZATTI

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