Giulio Pennacchiotti – Fisioterapista

low back painMolti professionisti sanitari hanno condiviso l’obiettivo di categorizzare i pazienti con low back pain (LBP), riuscendo a generare un sistema di classificazione per fare diagnosi ed individuare il trattamento più adeguato. Identificare la causa patofisiologica del LBP permette al clinico di migliorare la ricerca e la pratica clinica, nonostante ancora oggi trovare conferme sulle fonti del dolore rimane una sfida. Invece di utilizzare l’etichetta di dolore non specifico, uno strumento diagnostico basato sull’evidenza può potenzialmente aiutare a identificare condizioni con caratteristiche simili, fornendo una terminologia ed una valutazione coerente.
Dopo un’accurata revisione della letteratura, gli autori dello studio hanno estrapolato un sistema classificativo su basi patoanatomiche e patofisiologiche assistito da una checklist diagnostica per la valutazione clinica. Di seguito le categorie e le sottocategorie individuate:

Screening
In questa categoria rientrano quei pazienti che necessitano di ulteriori indagini cliniche, risultando positivi ai questionari sulle infezioni, traumi in fase acuta e condizioni potenzialmente pericolose come la sindrome della cauda equina, o problematiche da riferire a branche sanitarie specialistiche.

Dolore nocicettivo
Si stima che circa il 50% dei pz affetti da LBP rientri in questa categoria, suddivisa in: dolore discogenico, dolore sacroiliaco, dolore zigoapofisario, dolore miofasciale.

Dolore discogenico
Si crede sia generato dal segnale nocicettivo del nervo sinuvertebrale, irritato nei soggetti che presentano una rottura dell’anulus o una frattura del corpo vertebrale nella sua articolazione col disco intervertebrale. La metodica diagnostica d’elezione è la discografia, ma anche la presenza del fenomeno della centralizzazione del dolore può ricondurre ad un dolore discogenico. Per centralizzazione si intende una progressiva risoluzione o miglioramento del dolore a seguito di movimenti ripetuti.

Dolore sacroiliaco
L’articolazione sacroiliaca (SIJ)è supportata da legamenti molto forti ed i muscoli paraspinali e pelvici svolgono un importante ruolo di stabilizzazione della stessa. L’innervazione deriva dai rami ventrali di L4-L5 e dai rami posteriori sacrali. I sintomi provenienti dalla SIJ sono molto simili a quelli di altri disturbi lombari, ma è stato provato che la SIJ può essere responsabile di sciatalgie, in assenza di patologie a carico del disco intervertebrale e della radice nervosa. Nella valutazione del pz viene somministrato un cluster di 6 test (Gaenslen test, thigh thrust, sacral thrust, distraction and iliac compression) dove almeno 3 devono risultare positivi in assenza di centralizzazione del dolore. Quando nessuno dei test è positivo, la SIJ può essere esclusa come fonte di dolore.

Dolore zigoapofisario
Le articolazioni zigoapofisarie (ZJ) sono riccamente innervate da neuroni meccanosensitivi e terminazioni libere. Ricevono innervazione dalle radici dello stesso livello somatico e da quello superiore. Le ZJ sono articolazioni sinoviali, in grado di esprimere il sintomo doloroso anche a livello extra-articolare. L’incidenza dei dolori a partenza dalle ZJ è stimata tra il 10-15% nei LBP, e le zone più colpite sono la giunzione lombo-sacrale, zona ischiatica, pube, zona lombare alta e laterale, zona adduttoria, gamba laterale. Anche se invasiva e costosa, la metodica diagnostica d’elezione è la procedura di blocco anestetico, che in caso positivo fa cessare tutti i sintomi provocati dalla ZJ.

Dolore miofasciale
Il dolore miofasciale deriva dai muscoli o dalla fascia relativa. Il dolore miofasciale cronico può essere considerato come una forma di disfunzione neuromuscolare caratterizzata dalla presenza di trigger point o tender point. Le ipotesi sulla genesi del dolore miofasciale riguardano il rilascio eccessivo di acetilcolina al livello delle placche neuromotorie, riducendo potenzialmente il microcircolo sanguigno (ipotesi ischemica) e portando il muscolo in deficit di ATP. A oggi non esiste un gold standard per la diagnosi di dolore miofasciale.

Dolore neuropatico
Si definisce dolore neuropatico quel dolore generato o percepito dal sistema nervoso centrale o periferico. Viene suddiviso in 4 sottocategorie: radicolopatia compressiva, radicolopatia non compressiva, claudicatio neurogenica, dolore centrale.

Radicolopatia compressiva
La compressione di una radice nervosa può portare a sintomi periferici e a cambiamenti nella funzione motoria e sensitiva. La presenza di sintomi riferibili a radicolopatia compressiva possono essere il risultato della combinazione di infiammazione e compressione della radice o del ganglio della radice posteriore di un nervo. La causa è da ricercare nella presenza di segmenti somatici degenerati o di nucleo polposo estruso insieme a mediatori infiammatori, che insieme possono causare sintomi dolorosi con distribuzione dermatomerica, dolori alla gamba ancor più forti di un eventuale dolore lombare, sintomi che incrementano all’aumentare della pressione interna (tossire, starnutire), paresi all’arto inferiore. La diagnosi clinica deve essere confermata da una positività all’indagine RMI.

Radicolopatia non compressiva
Si pensa che questa radicolopatia derivi da tessuto neuronale con conduzione assonale conservata, sensibilizzato da infiammazione della radice nervosa, del tronco nervoso o qualsiasi altro tessuto nelle stesse vicinanze. Il plesso che circonda i tronchi nervosi periferici contiene terminazioni libere meccanorecettrici e nocicettrici, e in presenza di infiammazione può essere meccanicamente sensibilizzato (allodinia), come nel caso di adesioni post-chirurgiche. Le evidenze suggeriscono che una radice nervosa infiammata è sensibile all’allungamento, generando impulsi nocicettivi. Le manovre valutative per effettuare una corretta diagnosi differenziale sono lo straight leg raise, lo slump test e il femoral nerve stretch test, anche se ad oggi non esiste un gold standard diagnostico.

Claudicatio neurogenica
Si pensa si generi a seguito di una compressione della cauda equina o di più radici spinali a causa di una stenosi del canale centrale. La stenosi può essere congenita o acquisita a seguito di cambiamenti degenerativi a carico dei dischi, delle faccette articolari, del legamento giallo o per spondilolistesi. I sintomi peggiorano all’aumentare della richiesta di ossigeno confermando la genesi ischemica di questo disturbo. Le zone più colpite dal dolore sono quelle dei glutei, posteriormente le cosce e/o gambe e possono essere sia unilaterali che bilaterali, regrediscono col riposo. A volte può essere presente debolezza gli arti inferiori. La diagnosi differenziale con altre patologie che presentano sintomi similari richiede molta abilità ed esperienza ed è essenzialmente clinica. E’ importante saper differenziare anche una claudicatio neurogenica da una vascolare.

Dolore centrale
Il SNC si adatta all’infiammazione e all’attività nocicettiva aumentando il segnale neurale fino all’ipersensibilità (sensibilizzazione centrale). Questa sensibilizzazione è caratterizzata da una risposta al dolore amplificata, iperalgesia, allodinia ed una topografia del dolore di difficile valutazione. Questa esagerazione del segnale non significa che il pz non percepisca realmente quel tipo di dolore, ma è la relazione stimolo-risposta che determina il meccanismo del dolore nocicettivo. Recenti studi riportano che circa il 23% dei pz con LBP soffrano di dolore centrale. La metodica diagnostica più accurata si basa su una serie di criteri redatti da esperti del settore.

Instabilità funzionale
L’instabilità funzionale è descritta come una mancanza di controllo neuromuscolare di un segmento somatico, con potenziali conseguenti movimenti aberranti e aumenti di carico sui tessuti locali. Diversamente dall’instabilità strutturale dove c’è un danno o deterioramento con una potenziale compromissione neurologica, nell’instabilità funzionale viene a mancare la funzione di controllo e stabilizzazione da parte dei muscoli paraspinali, rendendo il segmento lombare più esposto a potenziali infortuni. Questa ipotesi è stata confermata da diversi studi che, analizzando i risultati ottenuti da un lavoro sulla muscolatura stabilizzatrice della colonna, hanno riscontrato un miglioramento nella sintomatologia e nella funzione nei soggetti con LBP. Un gold standard per la valutazione di questo disturbo non è stato ancora individuato, ma una attenta ricerca di segmenti ipo-ipermobili tramite test passivi (prone passive lumbar extension) e palpatori sembra possa offrire al clinico un buon riscontro.

Vining R, Potocki E, Seidman M, Morgenthal AP. An evidence-based diagnostic classification system for low back pain. J Can Chiropr Assoc. 2013 Sep;57(3):189-204.
Free PMC Articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3743645/

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