La malattia nella prospettiva bio-psico-sociale

Il modello bio-medico, che ha dominato il panorama della salute nei secoli precedenti, attualmente si è dimostrato inadeguato a spiegare il processo patologico. Secondo tale modello la malattia rappresenta la conseguenza diretta dell’alterazione di parametri esclusivamente biologici, che determinano una condizione di anormalità, facendo riferimento a criteri assunti come “normali”. In particolare il modello bio-medico incorpora in sé tre assunti fondamentali:
1. riduce la malattia ad un evento unifattoriale determinato da processi di basso livello;
2. conferma il dualismo mente-corpo, mantenendole come unità separate;
3. enfatizza la malattia rispetto alla salute, focalizzandosi esclusivamente sulle aberrazioni che conducono alla malattia, piuttosto che sulle condizioni che promuovono la salute (Engel, 1977).
Il processo di malattia così definito risulta completamente estraneo ai fattori psicologici e sociali. Un siffatto modello è oggi entrato in crisi. Attualmente si è rivelata necessaria l’adozione di un modello che abbracci una concezione della malattia multidimensionale, all’interno della quale i fattori biologici, psicologici e sociali sono strettamente interrelati. Tale modello in letteratura va sotto il nome di prospettiva bio-psico-sociale (Engel, 1977). Tale concezione multidimensionale della malattia vede dunque l’aspetto fisiopatologico come solo uno dei fattori implicati nel processo morboso che è, viceversa, fortemente influenzato in tutte le sue fasi (eziopatogenesi, insorgenza, decorso ed esito) dai fattori psicologici e sociali. Dunque per comprendere a fondo il paziente e la sua malattia è necessario che questa non venga separata dal resto della persona, ma integrata nel suo contesto di vita sia sociale che mentale. In quest’ottica la persona viene concepita come un’unità psicobiologica che è inserita in un determinato contesto di vita socio-culturale, e la salute e la malattia sono considerate come un grande sistema all’interno del quale le tre sfere -biologica, psicologica e sociale- interagiscono e si intrecciano continuamente, in una processualità complessa, incontrandosi in un’area comune che potrebbe essere appunto quella psicosomatica. La medicina psicosomatica viene in tal senso a configurarsi come un campo a sé, che risulta dall’intreccio e dalle interrelazioni tra le tre sfere, biologica, psicologica e sociale. Essa viene oggi definita come una cornice inclusiva per una considerazione olistica della cura del paziente che comprende tre principali aspetti:
1. il ruolo dei fattori psicosociali nell’influenzare la vulnerabilità individuale a tutti i tipi di malattia;
2. l’interazione tra fattori psicosociali e biologici nel determinare il decorso e l’esito della malattia;
3. l’applicazione di terapie psicologiche alla prevenzione, terapia e riabilitazione della malattia fisica.

La malattia come evento stressante

La malattia, soprattutto quella cronica, rappresenta un vero e proprio attacco all’integrità fisica, psicologia e sociale dell’individuo. Essa, infatti interrompe il normale corso della vita della persona, relegandola in una condizione di debolezza e dipendenza. Tutti questi elementi determinano in ogni persona che si scopre malata importanti reazioni emotive (Benvenuti, 2000). Molti contributi (Biondi, 1991; Lera, Bolacchi, Zamponi & Zoppi, 1995) hanno evidenziato un ruolo importante dei fattori emozionali nel modulare la reattività dell’individuo agli eventi stressanti, attraverso la messa in atto di modalità di coping disfunzionali che, interagendo con la sfera biologica e sociale, influenzano negativamente il decorso e l’esito della malattia. Sono molti i contributi che evidenziano un ruolo fondamentale della depressione nell’influenzare il decorso e la prognosi di numerose patologie. Infatti l’incremento di mortalità del paziente depresso, quanto confrontato con il paziente non depresso, è stato sovente dimostrato: nel post-stroke (Morris, Robinson & Andrzejewki, 1993; Wassertheil-Smoller, Applegate & Berge, 1996; House, Knapp, Bamford & Vail, 2001), nel diabete, nell’ipertensione arteriosa, nella malattia oncologica (Black & Markides, 1999) e nell’infarto miocardico (Frasure-Smith, Lespèrance & Talajic, 1993); inoltre solo una piccola parte di questi decessi è imputabile ad eventi suicidari (Stenager, Madsen, Stenager & Boldsen, 1998).
La depressione è inoltre la reazione emotiva che più frequentemente si manifesta nel corso della patologia cronica influenzando negativamente il processo di adattamento ad essa. In particolare nel presente lavoro è stata presa in considerazione la Sclerosi Multipla, una malattia cronica nella quale alle caratteristiche di irreversibilità si aggiungono l’imprevedibilità del decorso e dei sintomi, l’incertezza sulle cause e la non risolutività dei trattamenti. La caratteristica peculiare della SM è rappresentata dalla sua estrema variabilità interindividuale sia nella sintomatologia clinica che nel decorso. Non sono stati ancora chiariti i meccanismi che stanno alla base di tale variabilità, a causa della quale risulta evidente la difficoltà oggettiva di formulare una prognosi, tuttavia sono numerosi i contributi che inducono ad ipotizzare che essa sia riconducibile alle complesse interrelazioni tra fattori biologici e psicosociali.

Sclerosi Multipla: interazione tra fattori psicosociali e biologici

La sclerosi multipla è una malattia che colpisce la sostanza bianca del sistema nervoso centrale. È chiamata “sclerosi” perché produce cicatrici nelle zone danneggiate, “multipla” perché il processo di demielinizzazione colpisce il sistema nervoso centrale in diverse parti e in tempi successivi. La malattia produce lesioni nella guaina mielinica, o demielinizzazione appunto, causando un rallentamento della conduzione nervosa. I meccanismi eziopatogenetici di questa malattia non sono ancora stati definitivamente chiariti tuttavia l’ipotesi maggiormente accettata prevede l’interazione di tre principali fattori: biologici (che inducono ad una suscettibilità individuale alla malattia), ambientali e fenomeni autoimmuni.
La malattia colpisce prevalentemente soggetti con età compresa tra 20 e 40 anni ed in prevalenza le donne, con un rapporto di 3:2.
I sintomi dipendono dalla zona di demielinizzazione e, quindi, possono essere molto variabili da soggetto a soggetto, anche per quanto riguarda la frequenza con cui compaiono. Inoltre, per lo stesso motivo, anche la gamma dei sintomi che uno stesso paziente può manifestare può essere molto estesa.
I sintomi più comuni all’esordio sono:
Disturbi motori: nei casi più lievi si presentano sotto forma di “debolezza” con una riduzione della forza e impaccio motorio ad uno o più arti. Il deficit può essere parziale (paresi) oppure totale (plegia), cioè tale da causare un’abolizione completa del movimento. Può inoltre essere interessato un solo arto ( monoparesi/monoplegia), gli arti superiori o inferiori (emiparesi/emiplegia) oppure tutti gli arti (tetraparesi/tetraplegia). Accanto al deficit di forza può presentarsi un aumento del tono muscolare, evidenziabile come un’aumentata resistenza ai movimenti passivi, fino a raggiungere, in alcuni casi, un severo grado di spasticità.
Disturbi sensoriali: possono essere in associazione o meno con quelli motori. Comprendono un’ampia gamma di sintomi soggettivi, come formicolii, sensazione di punture, sensazione di intorpidimento e, talvolta, dolore. Molto frequente è il manifestarsi di un calo della sensibilità, o ipo-estesia, superficiale o profonda.
Disturbi visivi: si manifestano principalmente come:
nevrite ottica: comporta un calo della vista parziale o totale, frequentemente associato a dolore all’orbita nelle regioni contigue. È determinato da demielinizzazione del nervo ottico.
diplopia: consiste in uno sdoppiamento della visione. Si verifica quando il processo di demielinizzazione interessa i centri che coordinano i movimenti oculari, situati nel tronco dell’encefalo.
Disturbi dell’equilibrio: si verificano qualora la lesione interessi le vie vestibolari. Può comportare la comparsa di vertigini e turbe dell’equilibrio. Un sintomo frequente è il nistagmo. Esso è caratterizzato da movimenti ritmici dei globi oculari che si evidenziano nello sguardo di lateralità ma, talvolta, anche nel fissare un oggetto.
Disturbi della coordinazione motoria: sono causati da lesioni cerebellari. Si manifestano come disturbi dell’equilibrio e instabilità durante la deambulazione. Il movimento perde la sua fluidità ed acquista la caratteristica di tremore intenzionale, maggiormente quando si avvicina alla meta. Anche il linguaggio può perdere la sua fluidità facendosi più scandito.
Disturbi parossistici:
– nevralgia del trigemino: si manifesta con dolore trafittivo al volto.
– Segno di Lhermitte: consiste in una sensazione di scossa alla colonna vertebrale e agli arti inferiori scatenata dalla flessione del capo.
Col progredire della malattia i sintomi più comuni sono:
Disturbi urinari: si manifestano più frequentemente come incontinenza, assai meno frequente è, invece, la ritenzione urinaria.
Turbe fecali: sono meno frequenti dei disturbi urinari. Si manifestano prevalentemente con stipsi.
Disfunzioni sessuali: nell’uomo sono frequenti i disturbi dell’erezione, di variabile gravità (fino all’impotenza), e disturbi dell’orgasmo con difficoltà ad eiaculare. Questi sono causati generalmente da insensibilità genitale. Nella donna si può manifestare diminuzione del desiderio e della sensibilità a livello genitale, deficit di lubrificazione o dolore durante il rapporto.
I sintomi descritti possono presentarsi singolarmente o associarsi tra loro senza regole fisse. Anche l’evoluzione nel tempo della sclerosi multipla risulta assai variabile. Dopo il primo episodio vi può essere un intervallo libero prolungato anche di molti anni, in altri casi la malattia può riattivarsi dopo un breve intervallo dando origine ad una ricaduta (o esacerbazione). In tal caso si possono riattivare i sintomi già verificatisi in precedenza oppure sintomi inediti. Variabilità è, dunque, una parola che ricorre frequentemente nella descrizione della malattia. Tuttavia il decorso più caratteristico prevede tre fasi:
Fase ricadute-remissioni (R-R): dopo una ricaduta si verifica una remissione spontanea dei sintomi, che può essere parziale o totale.
Fase ricadute-progressione (R-P): fase in cui le ricadute si sovrappongono ad un peggioramento progressivo.
Fase cronico-progressiva (C-P): fase in cui la progressione diviene più costante.
Accanto ai sintomi fisici sopra descritti si manifestano frequentemente (in più del 50% dei casi) anche deficit cognitivi. I disturbi cognitivi sono imputabili al processo di demielinizzazione ad interessamento frontale, pre-frontale e del corpo calloso. Essi si presentano più o meno precocemente e tendono verso una demenza sottocorticale. Il deficit cognitivo appare selettivo. Esso riguarda infatti principalmente le funzioni di controllo ( attenzione selettiva e sostenuta ) e la memoria verbale e visuo-spaziale.
Nel decorso della SM sono inoltre frequenti anche i disturbi psicopatologici. Il disturbo psichiatrico più frequente è sicuramente la depressione. Inoltre essa ha una frequenza superiore a quella che si riscontra in qualsiasi altra patologia cronica suggerendo un’ipotesi eziopatogenetica multifattoriale nella quale vengano prese in considerazione le complesse interrelazioni tra tipo di personalità, molteplici fattori organici (anatomo-patologici e immunitari) e le modalità di interazione tra il paziente ed il suo ambiente socio-relazionale. I contributi (Sadovnick & Remick, 1996; Feinstein, 2002) hanno rilevato, per la SM, una prevalenza di depressione maggiore che va dal 25 al 50%. La presenza di depressione influenza negativamente il decorso e la prognosi della SM producendo conseguenze negative a vari livelli: sul percorso della riabilitazione, ostacolando la compliance al trattamento e favorendo la messa in atto di modalità di coping disfunzionali (Tesar, Baumhackl, Kopp & Gunther, 2003); sul recupero di un soddisfacente livello di qualità della vita (Feinstein, 2002; Visschedijk, Collette, Polman, Pfennings & van der Ploeg, 2004) sulla stessa sintomatologia organica, accompagnandosi ad un peggioramento clinico della malattia (Dalos et. al., 1989). È stata infatti osservata una correlazione tra aggravamento dei sintomi depressivi e peggioramento clinico della malattia (Dalos et. al., 1989). Tuttavia un recente contributo (Mohr & Genain, 2004) ha evidenziato una relazione significativa tra il supporto sociale e l’attenuazione dei sintomi depressivi da un lato e dei sintomi clinici dall’altro. Tale risultato conferma l’ipotesi che il supporto sociale funga da modulatore nella relazione tra depressione e reazione autoimmune, promovendo un miglioramento complessivo sia nei sintomi depressivi che nei sintomi clinici della malattia. Tale dato è in linea con quanto rilevato in letteratura (Cohen & Wills, 1985; Kessler & McLeod,1985) e cioè che il supporto sociale svolge una sorta di effetto cuscinetto, riducendo l’impatto fisico e psicologico dei fattori stressanti. Recentemente è stata, inoltre, evidenziata una stretta associazione tra ricadute ed eventi stressanti nei pazienti con SM recidivante-remittente. Gli autori (Ackerman et. al., 2002) hanno seguito un gruppo di persone con SM recidivante-remittente per un periodo di circa un anno, prendendo in considerazione alcuni parametri principali: il verificarsi di eventi stressanti, le risposte vegetative, neuroendocrine e immunitarie e la salute fisica globale. I risultati hanno evidenziato un forte legame tra stress e ricadute cliniche della malattia e hanno rilevato un accorciamento dell’intervallo tra una ricaduta e l’altra in concomitanza con eventi stressanti. Questi risultati supportano l’ipotesi che lo stress abbia un effetto scatenante le esacerbazioni, determinando un peggioramento clinico della malattia. Gli stessi autori inoltre evidenziano alcuni importanti fattori di rischio per l’aggravamento clinico della SM: la gravità degli stressor, strategie di coping disadattive, lo svilupparsi della depressione. Questo dato è stato confermato da una recente meta-analisi (Mohr, Hart, Julian, Cox & Pelletier, 2004) che, esaminando 14 studi (su 20 selezionati), ha osservato una forte associazione tra eventi stressanti e esacerbazioni nella sclerosi multipla recidivante-remittente.
Un altro studio (Mohr, Goodkin, Nelson, Cox, & Weiner, 2002) ha inoltre evidenziato il possibile ruolo delle strategie di coping nel modulare la relazione tra stress e ricadute cliniche della malattia, per cui lo stress potrebbe non accompagnarsi alle esacerbazioni cliniche a seguito della messa in atto di modalità di coping funzionali al fronteggiamento dell’evento.Tuttavia gli autori sottolineano che tali risultati sono preliminari e quindi suggeriscono la necessità di effettuare ulteriori studi al fine di verificarne l’attendibilità.
Sono infine molte le evidenze (Mhor, 1999; Tesar, Baunhackl, Kopp & Gunther, 2003; Mohr, Hart & Golberg, 2003) che mostrano l’efficacia dei trattamenti per la depressione, psicoterapeutici e/o psicofarmacologici, sul decorso clinico della malattia dimostrando ancora una volta la necessità di utilizzare un approccio olistico alla cura della stessa, un approccio che prenda in considerazione le complesse correlazioni e interrelazioni tra fattori biologici, psicologici e sociali in tutte le fasi della malattia (non solo nella sua eziopatogenesi).

Note Conclusive

Partendo dalla definizione della malattia come evento di natura bio-psico-sociale, ovvero determinato in tutte le sue fasi (eziopatogenesi, insorgenza, decorso ed esito) dalle complesse interrelazioni tra fattori biologici, psicologici e sociali, il presente lavoro ha esaminato in particolare la Sclerosi Multipla, una malattia cronica invalidante ed ingravescente che si caratterizza per l’elevata variabilità interindividuale nel decorso e nella sintomatologia clinica. Infatti, benché il decorso più caratteristico preveda tre fasi (recidivante-remittente, recidivante-progressiva e cronico-progressiva), la velocità con cui essa progredisce nel tempo risulta assai variabile da soggetto a soggetto. L’elevata variabilità interindividuale appare, a nostro avviso, verosimilmente riconducibile alle complesse interrelazioni tra fattori biologici e psicosociali, delle quali si ritrovano numerose conferme in letteratura. In particolare è stata evidenziata una relazione significativa tra depressione e aggravamento clinico della malattia (Dalos et. al., 1989), relazione che pare, tuttavia, mediata dal supporto sociale. Infatti esso sembra promuovere un miglioramento del quadro depressivo da un lato e del quadro clinico dall’altro (Mohr & Genain, 2004). Altri contributi (Ackerman et. al., 2002) hanno evidenziato una stretta associazione tra stress e ricadute cliniche della malattia, associazione che peraltro è stata confermata da una recente meta-analisi (Mohr, Hart, Julian, Cox & Pelletier, 2004). Tuttavia ci sono alcune evidenze che le strategie di coping possano modulare la relazione tra stress ed esacerbazioni nella SM recidivante-remittente (Mohr et. al., 2002).
Quindi, anche se la Sclerosi Multipla rappresenta tutt’oggi un campo aperto di ricerca, appare evidente come il suo decorso e la sua prognosi siano fortemente influenzati dai fattori psicologici e sociali e dalle complesse correlazioni tra questi e i fattori biologici.
Da quanto detto si evince la necessità di considerare la malattia non più un’entità biologica (come nel vecchio modello bio-medico), ma un complesso costrutto intellettuale, un amalgama di stato biologico e di definizione sociale (Costa & VandenBos, 1990). Ciò ha delle notevoli implicazioni per il trattamento suggerendo la necessità di adottare un approccio olistico alla comprensione e alla cura della malattia, un approccio che tenga in considerazione il ruolo dei fattori psicosociali nell’influenzare la vulnerabilità individuale a tutti i tipi di malattia, l’interazione tra fattori psico-sociali e biologici nel determinare il decorso e l’esito delle malattie e l’applicazione di terapie psicologiche alla prevenzione, al trattamento e alla riabilitazione della stessa malattia fisica.

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Autore: Bruna Monticelli (b.monticelli [at] psicolab [dot] net)

Per gentile concessione di: psicoLAB – http://www.psicolab.net/

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