ACL-BTB2

La rapida evoluzione della chirurgia ortopedica negli ultimi decenni ha generato da una parte lo sviluppo di nuovi interventi e dall’altra una discreta variabilità nel comportamento clinico. Tra le nuove tecniche un posto di rilievo occupano quelle impiegate per la ricostruzione artroscopica del legamento crociato anteriore (LCA). Le più utilizzate sono l’autotrapianto di tendini o il trapianto omologo da cadavere, mentre la sostituzione con materiale sintetico, una metodica abbandonata in passato a causa dell’elevato tasso di fallimenti, è stata recentemente riproposta. Il ricorso a una o all’altra delle diverse tipologie di intervento risponde a motivazioni cliniche e biomeccaniche, ma non sempre vengono adottati i medesimi criteri di scelta. Il Sistema nazionale per le linee guida ha ritenuto necessario analizzare l’efficacia e la sicurezza dei differenti tipi di trapianto allo scopo di identifi care i più appropriati e di formulare raccomandazioni basate sulle prove di efficacia.
L’obiettivo primario del presente documento consiste nel fornire informazioni sull’appropriatezza dei diversi tipi di trapianto, avendo cura di includere nel concetto di appropriatezza le prove scientifi che, il rapporto tra rischi e benefi ci e le preferenze dei pazienti. Ci auguriamo pertanto che possa portare nell’ambito della chirurgia ortopedica chiarezza e uniformità nell’impiego delle differenti tipologie di trapianto.

Introduzione

Il legamento crociato anteriore (LCA) esercita un ruolo determinante per la stabilità del ginocchio, in quanto si oppone al moto combinato di traslazione anteriore e rotazione interna della tibia rispetto al femore. Sollecitazioni abnormi, tuttavia, in particolare momenti torcenti di intensità tale da causare una sublussazione tibiale anterointerna, possono provocarne la rottura o una deformazione plastica, come di frequente accade negli sportivi, e una conseguente insufficienza funzionale.
Le lesioni del LCA possono interessare uno o entrambi i fasci costitutivi (anteromediale e postero-laterale) e, in base alle caratteristiche individuali e al grado di attività, compromettere la funzionalità del legamento e la stabilità del ginocchio, suggerendo strategie di trattamento diverse. Se infatti in alcuni casi è possibile ottenere un buon recupero funzionale con appropriati programmi di riabilitazione, una lesione che provochi un’insufficienza biomeccanica del LCA rende spesso necessaria la ricostruzione chirurgica.
La stima della prevalenza della lesione non è semplice, in quanto non tutte le lesioni sono sintomatiche e vengono, pertanto, diagnosticate; uno studio condotto su un ampio campione di studenti di college negli Stati Uniti stima in oltre il 3% la possibilità di subire una rottura del LCA in un arco temporale di 4 anni di attività sportiva, con un rischio più elevato nel sesso femminile. Più precisa invece è la misura del numero di interventi di ricostruzione: 21.621 in Italia nel 2005, quasi il 10% in più rispetto al 2000 (Ministero della Salute, SDO).
Per il trattamento di lesioni primarie isolate del LCA la ricostruzione chirurgica prevede il trapianto autologo di tendini (quasi sempre il rotuleo o gli ischiocrurali) o il trapianto omologo da cadavere, mentre la sostituzione con materiale sintetico, una metodica abbandonata in passato a causa dell’elevato tasso di fallimenti, è stata recentemente riproposta.
Il ricorso all’una o all’altra delle diverse tipologie di trapianto risponde a motivazioni cliniche e biomeccaniche, nonché alla tradizione e all’esperienza dei chirurghi e varia in diff erenti contesti geografici, come dimostrato in alcuni sondaggi tra gli addetti ai lavori. Un’indagine condotta nel 2003 tra i membri dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons, evidenziava come il 79% dei chirurghi preferisse il tendine rotuleo, il 12% gli ischiocrurali, l’8% il trapianto da cadavere e un restante 1% altro (verosimilmente il tendine quadricipitale).
Nel 2004 un articolo di analoga fattura riferiva l’esperienza britannica: 58% di preferenza per il tendine rotuleo, 33% per gli ischiocrurali, altro per il restante 9%.
Non sono reperibili tramite i database biomedici studi analoghi a quelli internazionali sopracitati in grado di defi nire la realtà italiana. Per mezzo di una ricerca sul web con Google è stato identificato un sondaggio eseguito nel contesto del 16° Congresso Annuale della Società Italiana di Artroscopia (Zaccherotti, Genova 2003): di fronte
alla simulazione di uno scenario clinico (giovane sportivo con lesione accertata del LCA) venivano posti una serie di quesiti sulle strategie di trattamento che sottolineavano una discreta variabilità di comportamenti, a cominciare dall’indicazione all’intervento.
Con riferimento al quesito oggetto della nostra ricerca, quelli dal tendine rotuleo (48%) e dagli ischiocrurali (44%) risultavano i trapianti maggiormente utilizzati, l’8% ricorreva a trapianti alternativi (tendine quadricipitale) e nessuno degli intervistati faceva riferimento all’uso di legamenti artifi ciali o da cadavere. Va sottolineato tuttavia che i tre sondaggi appaiono tutti piuttosto datati, specialmente se si considera la rapida evoluzione delle metodologie in questo campo della chirurgia ortopedica, e potrebbero quindi non riflettere i comportamenti attuali. Rimane comunque il dato di una elevata variabilità nella pratica clinica, che rende quanto mai opportuna una revisione critica della letteratura sull’argomento.
Obiettivo di questo documento pertanto è guidare il chirurgo ortopedico nella scelta del trapianto più indicato per la ricostruzione primaria del LCA alla luce di una revisione sistematica rapida della letteratura, ricercata e attentamente valutata secondo i metodi descritti nel capitolo che segue.
Non sono invece oggetto di questa analisi i diversi sistemi di fi ssazione del trapianto, né le diverse tecniche di preparazione pre-operatoria e di riabilitazione post-operatoria.

Scelta del trapianto nella chirurgia primaria del legamento crociato anteriore
Linee guida nazionalihttp://www.snlg-iss.it/
Data di creazione: 05.05.2009

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