Dott Fabio Bernetti*, Dott. Giuseppe Mancino, Dott Antonello Fasone**, Dott. Alfonso Massimiliano Cassarino***
*Primario U.F. Ortopedia Clinica Santa Barbara Gela (Cl), **Dirigenti medici U.F. Clinica Santa Barbara Gela (Cl), ***Dipartimento di Specialità Medico – Chirurgiche Sezione di Ortopedia e Traumatologia, Università degli Studi di Catania.

Abstract

L’accanimento diagnostico, cioè la continua richiesta da parte dei pazienti delle più moderne tecniche diagnostiche privi di informazioni su indicazioni e su utilità cliniche, grava sia sul costo della medicina che sui tempi di esecuzione di esami strumentali realmente necessari.
Identificare le cause del dilagare delle richieste di esami strumentali, quindi risolverle, comporterebbe un deciso miglioramento del sistema sanitario.
Esaminando i dati dei 315 pazienti sottoposti ad artroscopia di ginocchio presso la nostra clinica nell’anno 2008, abbiamo tentato di stabilire la reale necessità della risonanza magnetica nucleare in pazienti risultati positivi alle manovre semeiologiche specifiche per lesioni meniscali.
Il raffronto delle ipotesi diagnostiche derivate dagli esami obiettivi, e ricercatamente dal test di Apley, con le evidenze artroscopiche ha mostrato  una specificità del test del 94,1% , una sensibilità del 90,2% e un potere predittivo del 95,88%.
Alla luce di questi dati e di questa esperienza, riteniamo che il test di Apley, se positivo, fornisce diagnosi di lesione meniscale, consigliando la soluzione chirurgica del problema. Non solo: considerando molto alto il suo potere predittivo, riteniamo altresì inutile nelle situazioni descritte la prescrizione di RMN o di altri esami strumentali.

Cenni anatomici

Il ginocchio, trait d’union fra la coscia e la gamba, consta della compartecipazione di due articolazioni: la femoro-tibiale (d’appoggio) e la femoro-rotulea (di scivolamento).

fig-1

La femoro-tibiale è un ginglimo angolare: le superfici articolari che concorrono al suo determinismo sono l’estremità distale del femore e la prossimale di tibia. La prima, nella visione frontale, si offre come una puleggia, ovvero presenta due faccette, rispettivamente laterale e mediale rispetto l’asse del femore, le quali, convergendo e inclinandosi l’una verso l’altra terminano in un solco arrotondato e smusso: la gola trocleare. Questo solco si dirige obliquamente dall’alto verso il basso e dall’avanti all’indietro: le due faccette trocleari sin qui contigue si separano divergendo così l’una dall’altra. In tal modo la gola della troclea lascia il posto ad una larga incisura, la quale divide in questo punto l’estremità distale del femore in due prominenze voluminose, i condili mediale e laterale.

fig-2

L’estremità superiore della tibia offre all’articolazione del ginocchio le sue due cavità glenoidee le cui concavità sono troppo poco pronunciate rispetto le convessità molto più evidenti dei condili femorali. In altre parole i condili sono troppo convessi ovvero le cavità glenoidee su cui esse si muovono non sono sufficientemente incavate per accoglierli. Per meglio armonizzare le superfici articolari a contatto, quindi stabilizzare l’articolazione, vediamo svilupparsi, su ciascuna cavità glenoidea, una fibrocartilagine a forma di anello, i menischi intercalari, distinti in mediale e laterale, a sezione triangolare con una faccia esterna che aderisce alla capsula articolare(adesione più marcata per il mediale che per il laterale), una faccia superiore, incavata, che prende rapporto col rispettivo condilo femorale e una faccia inferiore, pianeggiante, che guarda la corrispondente cavità glenoidea della tibia. Anche le estremità anteriore e posteriore(dette corni) si attaccano alla tibia. Il menisco mediale ha la forma di una C aperta: la sua estremità anteriore si inserisce innanzi l’inserzione del legamento crociato anteriore (LCA) sull’eminenza intercondiloidea della tibia, la sua estremità posteriore anteriormente l’inserzione del legamento crociato posteriore (LCP), intrarticolare ed extracapsulare. Il menisco laterale invece descrive un cerchio quasi completo, interrompendo il suo decorso solo in corrispondenza dello spazio interglenoideo. I suoi corni si inseriscono rispettivamente posteriormente all’inserzione del LCA e anteriormente all’LCP.
I legamenti crociati  assicurano la stabilità in senso antero-posteriore: in particolare il LCA, impedisce la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore; il LCP impedisce la traslazione posteriore della tibia rispetto al femore. I menischi invece, oltre ad accentuare la congruenza delle superfici articolari, contribuiscono all’assorbimento dei carichi, assorbimento riconosciuto in circa il 50% del carico in estensione e addirittura per oltre l’80% in flessione.                                                 .
La femoro-rotulea vede come protagonisti l’estremità distale di femore e la posteriore (o articolare) di rotula, detta anche patella. La rotula presenta  posteriormente una superficie articolare allungata in senso trasversale, di forma ovalare con diametro maggiore disposto sul piano trasversale e divisa da una cresta centrale in due faccette, mediale e laterale rispettivamente, che ben si adattano alle convessità condiloidee femorali con cui si pongono a contatto.
Un manicotto capsulare riunisce i due compartimenti, contribuendo alla stabilità dell’articolazione, integrando gli “strumenti” passivi (quali i vari legamenti) e attivi (le strutture muscolo tendinee), entrambi fondamentali considerata la non perfetta congruenza delle sole strutture ossee. La capsula si inserisce sul femore in avanti al di sopra della faccia rotulea, lateralmente e medialmente scende al di sotto dei rispettivi epicondili, posteriormente risale al di sopra dei due condili per poi approfondirsi nuovamente nella fossa intrecondiloidea. Sulla tibia, prende attacco in vicinanza delle fosse glenoidee. Sulla rotula, si attacca lungo la sua circonferenza. La capsula è particolarmente spessa nella sua porzione posteriore, fino a formare un guscio fibroso, mentre si assottiglia notevolmente procedendo in senso postero anteriore, fino a ridursi alla sola membrana sinoviale. Sulla sua porzione più anteriore scorre il legamento rotuleo, prosecuzione inferiore del tendine del quadricipite femorale, un nastro fibroso molto spesso che dall’apice inferiore della rotula si porta fino alla tuberosità tibiale. Questo è separato dalla porzione anteriore della femoro-tibiale dal batuffolo adiposo di Hoffa, che durante i movimenti di flessione si insinua fra la tibia e il femore per tornare al di fuori durante l’estensione.

fig-4

I legamenti collaterali (mediale e laterale) sono due bendellette aderenti alla capsula articolare che si spingono dai corrispondenti epicondili rispettivamente alle porzioni più prossimali di tibia e perone. Il collaterale esterno, grosso modo cilindrico ha una lunghezza di circa 5-6 cm; l’interno, più lungo (circa 10-12 cm) è invece pressochè nastriforme. Essi stabilizzano l’articolazione in senso medio-laterale, risultando infatti tesi durante l’estensione e detesi alla flessione controllando così i movimenti in varo e in valgo.

fig-5

I retinacoli della rotula, laterale e mediale, sono 2 lamine fibrose che dipartendosi rispettivamente dal margine laterale e da quello mediale della rotula, si portano orizzontalmente e indietro per prendere inserzione distintamente sugli epicondili laterale e mediale del femore.
Il perno centrale è invece costituito dai 2 legamenti crociati: l’anteriore dall’eminenza intercondiloidea tibiale si spinge in alto, lateralmente e posteriormente, inserendosi sulla faccia interna del condilo femorale esterno; il posteriore, ovviamente posto più indietro rispetto al precedente, si dirige in alto, in avanti e medialmente inserendosi sulla parte anteriore della faccia laterale del condilo interno.
Il tutto è stabilizzato “attivamente” dai 4 ventri carnosi del quadricipite, estensore, che si inseriscono sulla tuberosità tibiale anteriore, quindi dal  bicipite femorale, dal semitendinoso, dal semimembranoso, dal retto interno e dal sartorio, flessori contenuti nella loggia posteriore della coscia.

fig-6

Vascolarizzazione e innervazione

I menischi sono vascolarizzati nelle loro porzioni più esterne, pressoché per il 10-30% della loro estensione (Arnoczky et al.; 1982), irrorazione da attribuirsi ai rami superiori e inferiori delle arterie genicolate laterali e mediali (rami delle arterie femorali superficiali): queste si riuniscono nei loro rami terminali a formare dei plessi responsabili della vascolarizzazione definitiva degli anelli fibrocartilaginei. Questa porzione meniscale è meglio conosciuta come zona rossa (zona red-red). I restanti 2/3, avascolarizzati, costituiscono invece la zona bianca(zona white-white), maggiormente soggetta a lesioni ma anche meno suscettibile a cicatrizzazione, la zona di transizione è meglio conosciuta come zona red-white. Riportiamo inoltre la presenza di due piccole frange (assai limitate nelle dimensioni) della membrana sinoviale, che si sovrappongono per un brevissimo tratto sulle superfici sia femorale sia tibiale dei menischi, senza peraltro contribuire al reale apporto ematico degli stessi. In corrispondenza dei rispettivi corni posteriori invece, i menischi risultano non vascolarizzati, soprattutto a causa dell’assenza di vasi perforanti la capsula in tale regione e così come dalla frangia sinoviale, il cui apporto sarebbe comunque relativo e limitato. La totale assenza di apporto ematico alle porzioni interne meniscali induce a ipotizzare che il nutrimento delle relative popolazioni cellulari avvenga soprattutto tramite diffusione o per pompaggio meccanico (Greis et Al., 2002). Molto delicato risulta inoltre la trattazione dell’innervazione delle stesse strutture, considerato il susseguirsi degli studi ad essa dedicati: se da una parte ormai si considera acquisita l’abbondante presenza di fibre mieliniche e amieliniche nella porzione più esterna dei menischi, molto si deve ancora apprendere sulla loro reale natura e distribuzione. La vecchia letteratura ha sempre affermato l’esistenza di fascetti nervosi decorrenti parallelamente ai vasi, di piccolissimi complessi di fibre che (abbondanti nel terzo esterno di ogni menisco) staccatesi dai fascetti menzionati si perdono nei tessuti circostanti (Laudicella et Al.; 1954) formando degli intrecci perivasali (Loffredo, 1948)e di organizzazioni a cespuglio (Bukin J., 1956). La conferma arriva con Giuntini (Giuntini L., 2002) che, utilizzando tecniche di studio evolute evidenziò la presenza, nel connettivo perimeniscale, di fibre nervose sottili alternate a fibre relativamente grosse. Queste, decorrendo isolate oppure seguendo i vasi sanguigni terminano in fascetti esili o in fibre isolate, spesso nastriformi o con terminazioni libere con rigonfiamenti o ramificazioni confermando e approfondendo le descrizioni della letteratura classica.

Microstruttura e biochimica

Nel corso degli ultimi anni sono stati fatti importanti passi in avanti nell’approfondimento della conoscenza istologica. Lo studio con il microscopio elettronico a scansione ha svelato che l’ orientamento delle fibre di collagene nello spessore del menisco è circonferenziale ed intervallato da fibre radiali, che dalla superficie si spingono verso la porzione centrale. Secondo attuali teorie l’orientamento circonferenziale consente la dispersione dei carichi compressivi, mentre le fibre radiali agiscono come fibre di collegamento, per resistere alla rottura da trazione longitudinale. Differente la disposizione sulla superficie meniscale, dove le fibre presentano un’organizzazione retiforme o a volte una configurazione casuale, che si ritiene essere importante per la distribuzione delle sollecitazioni di taglio. Il collagene ne costituisce circa il 60-70%, l’elastina circa lo 0,6%. Le proteine non collagenosiche l’8-13% (Greis E., 2002). Il resto è costituito da due tipologie fibrocondrociti: fusiformi (superficiali) e tondeggianti (profonde). Entrambi i tipi contengono abbondanti reticoli endoplasmatici e pochi mitocondri.

Comportamento meccanico

L’articolazione del ginocchio, che denudata dei suoi strumenti di stabilizzazione passiva presenterebbe 6 gradi di libertà, grazie alla presenza dei legamenti precedentemente menzionati va invece intesa come dotata di 2 soli gradi di libertà: la rotazione secondo l’asse medio-laterale, cioè di flesso estensione, e di rotazione secondo un asse longitudinale, ossia di rotazione interna-esterna. Ovviamente il primo prevale, per estensione e importanza nettamente sul secondo, molto limitato nell’entità dell’escursione e possibile solo in flessione. L’articolazione del ginocchio non può essere tuttavia equiparata ad una semplice cerniera: il suo funzionamento può essere compreso solo attraverso uno studio cinematico approfondito, che svela come la flesso-estensione risulti in realtà una raffinata combinazione di un moto relativo di rotolamento con strisciamento.

fig-7

Se infatti il moto relativo fosse di solo rotolamento  la lunghezza della linea di contatto sarebbe limitata alla lunghezza del piatto tibiale, troppo corto rispetto allo spostamento dei condili, rendendo inevitabile la lussazione. Non sarebbe assolutamente possibile raggiungere gli elevati gradi di flessione nella realtà consentiti. Invece, l’arco di contatto del femore, passando dalla completa estensione alla massima flessione, è notevolmente superiore a quello di contatto sulla tibia e questo è possibile solo grazie allo spostamento del centro di rotazione della testa femorale durante il movimento stesso. Il tutto è inoltre facilitato dall’elevato grado di lubrificazione delle superfici articolari coinvolte, che offrono una resistenza minima ai movimenti di scorrimento, al punto che non trasmettono valori significativi di azioni tangenziali. A margine di ciò aggiungiamo inoltre che i menischi sono dotati di una certa mobilità, essendo attratti indietro durante la flessione e tornando in avanti durante l’estensione.

Funzioni dei menischi

1) Distribuzione del carico: i menischi trasmettono il 50-70% del peso corporeo a ginocchio in estensione; addirittura l’ 80-90% in flessione a 90° . Se una normale anatomia articolare comporta una corretta ripartizione di queste forze, una meniscectomia mediale, comportando secondo moderni studi  una riduzione del 50-70% della superficie di contatto causa un incremento del 100% dello stress meccanico, inteso come carico per unità di superficie. Dopo la meniscectomia laterale tali valori si assestano rispettivamente al 40-50% (diminuzione della superficie di contatto) e al 200-300% (aumento del carico). Va inoltre sottolineato come la meniscectomia (parziale o totale) comporta non solo l’abbattimento della superficie articolare utile, con danno evidente(come già sottolineato) ma anche una distribuzione non uniforme dello stesso, con diminuzione della capacità cartilaginea di sopportare le forze di compressione e taglio.                        .
2) Assorbimento del carico: studi sulla compressione hanno dimostrato che in seguito all’asportazione totale di un menisco, la cui rigidità è circa la metà rispetto la cartilaginea articolare, la capacità di assorbimento degli urti da parte dell’articolazione si riduce del 20%, predisponendo a fenomeni degenerativi (esempio artrosi).
3) Stabilizzazione articolare: i menischi incidono sulla congruenza articolare, partecipando al mantenimento della corretta posizione del femore rispetto la tibia. Tale contributo è accentuato dalla stretta vicinanza delle inserzioni meniscali ai legamenti crociati e alla capsula. Studi biomeccanici dimostrano che tale funzione stabilizzatrice del ginocchio sia amplificata nelle condizioni di LCA insufficiente: in queste il corno posteriore del menisco mediale si oppone alle forze applicate anteriormente alla tibia (Shoemaker S.C. et Al, 1986). Studi simili hanno inoltre evidenziato come in un ginocchio con LCA insufficiente le forze agenti sul menisco mediale aumentavano rispettivamente della metà (50%) e del doppio (200%) rispetto a quelle agenti in condizioni normali dimostrando, ulteriormente, un’alterata distribuzione dei carichi (Allen C. R., 2000).
4) La limitazione funzionale articolare: i menischi partecipano attivamente nel controllo dell’escursione articolare ai suoi estremi limitando funzionalmente il movimento di estensione e di flessione della gamba sulla coscia.
5) Biochimica cartilaginea. Si ritiene che i menischi ricoprano anche un importante ruolo nella lubrificazione dell’articolazione e nella nutrizione cellulare. Questo contributo è legato alla capacità di questi di contribuire all’estensione sulla superficie articolare e al suo interno di una patina di liquido articolare, tutelando l’integrità della cartilagine stessa facilitando lo scorrimento delle superfici articolari femoro-tibiali.

Epidemiologia ed eziopatogenesi

Le lesioni meniscali rappresentano da sole circa l’80% di tutte le lesioni traumatiche capsulo legamentose del ginocchio (Monticelli G. et Al, 1998). Si calcola che queste colpiscano 60-70 soggetti su 100.000 abitanti, interessano in netta prevalenza soggetti di sesso maschile (da 2,5:1 a 4:1) e di età compresa tra i 20 e 35 anni. La spiegazione di ciò è da ricercarsi  nella maggiore attitudine alle attività sportive svolte da questa fascia di popolazione. Dati diversi vanno forniti per le lesioni meniscali di tipo degenerativo: colpiscono prevalentemente una fascia di età maggiore (40 anni),  interessando soprattutto il sesso femminile, sebbene questi riferiscono spesso all’anamnesi patologica un evento traumatico acuto, quindi un possibile incipit  della condizione degenerativa. Il menisco mediale è 4 volte più colpito rispetto all’esterno. Alcune attività, lavorative o sportive ricoprono un ruolo determinante nella genesi della lesione meniscale. La distorsione ne rappresenta l’elemento causale centrale, non solo nelle forme traumatiche in senso stretto, ma anche nelle forme degenerative. Queste infatti, sono da attribuire a microeventi lesivi ripetuti nel tempo oppure ad un evento pregresso, spesso misconosciuto dal paziente, in grado di rendere la struttura cartilaginea più fragile e quindi più vulnerabile.                                                                            .
Detto già che i menischi vengono attratti posteriormente in flessione, si ritiene che il meccanismo di rottura più probabile sia un asincronismo durante i movimenti di flessione-estensione-rotazione, nei quali il menisco si trova pressato dal condilo femorale e piatto tibiale. Il trauma diretto invece rappresenta una causa non rivelante di lesione meniscale.

Anatomia patologica

La classificazione ad oggi più attendibile per le lesioni meniscali porta il nome del suo ideatore, Trillat, e prevede innanzitutto una distinzione fra lesioni del menisco interno ed esterno.

I stadio: le lesioni rimangono confinate alla regione più posteriore del ginocchio.                                            .
II stadio: di solito rappresentano un estensione in senso anteriore delle lesioni di I grado, che raggiungono l’altezza del collaterale. Si forma così una sorta di bendelletta, la quale, per l’aspetto caratteristico è meglio conosciuta come “manico di secchio“. Questa può rompersi a qualsiasi livello, su una o entrambe le estremità.
III stadio: segna il raggiungimento da parte della lesione del corno anteriore.

La classificazione delle lesioni del menisco esterno ricalca la distinzione sopra descritta. L’aspetto distintivo è legato alla possibilità, remote per il menisco interno, che la fissurazione  possa originarsi dal terzo medio o anteriore. Tale differenza è probabilmente da ricercarsi nella maggiore stabilità delle  inserzioni del menisco interno al piatto tibiale, rendendolo più sensibile alle lesioni da taglio piuttosto che da compressione Una seconda classificazione, non antitetica bensì complementare a questa prevede una distinzione delle lesioni in:

Lesioni longitudinali, a decorso parallelo rispetto all’asse maggiore del menisco (già descritte da Trillat).
Lesioni oblique, conosciute anche come “flap” o a “becco di pappagallo” a causa della caratteristica particolarità del margine della lesione.
Lesioni trasverse (o radiali) e orizzontali ; le prime decorrono perpendicolari all’asse ideale maggiore, insistendo soprattutto sulle fibre circonferenziali del menisco. Le seconde invece raggiungono il margine murale del menisco, quindi si portano fino alla parete capsulare.                                                              .
Lesioni degenerative (o complesse) ; si manifestano più frequentemente in età più matura. Sono così chiamate perché spesso associate  alla degenerazione della cartilagine articolare e rientrano nella patologia dell’artrosi degenerativa.
Lesioni a libro: caratterizzate da fibre che perdono continuità e si sovrappongono a strati. La lesione a stampo, che si verifica in seguito ad uno schiacciamento del menisco che non produce rottura delle fibre. Questa lesione rappresenta spesso terreno fertile per le lesioni di altra tipologia.

Clinica

Anche in questo caso la meticolosa raccolta della sintomatologia descritta da paziente è un  passo avanti per il raggiungimento della diagnosi. La conferma potrà essere raggiunta attraverso l’esame obiettivo. Il dolore da lesione meniscale traumatica, inizialmente acuto, tende ad attenuarsi nel tempo, comparendo sporadicamente, e senza alcuna tendenza alla guarigione. In caso di lesione meniscale esterna il decorso non presenta intervalli liberi. La spiegazione di ciò è probabilmente da ricercare in una maggiore capacità di cicatrizzazione del corno posteriore del menisco interno, che seppur causa di probabili recidive, è capace di migliorare la sintomatologia avvertita dal paziente. Il dolore, acuto ed esacerbato da determinati movimenti, localizzato all’interima articolare, si può irradiare variamente. Comuni le sensazioni di corpo estraneo intrarticolare, verosimilmente spiegabile con l’interposizione fra condilo e rispettivo piatto di una linguetta fibrocartilaginea. Il senso di cedimento o di instabilità è invece interpretabile come la conseguenza dell’ampliamento della superficie articolare causa di una verosimile risposta riflessa del quadricipite oppure come una sorta di condizionamento psicologico del paziente all’utilizzo dell’arto leso. Il blocco articolare, invincibile in estensione e risolvibile attraverso una flessione controllata e lenta è invece conseguenza probabile del cosiddetto “manico di secchio”,capace di incidere negativamente sulla meccanica articolare. Possibili emartro e idrartro, reverisibili col riposo.

Esame obiettivo

La premessa importante è che il dolore del menisco ha un comportamento particolare: lo spostamento dei menischi che si realizza durante i movimenti di flesso-estensione significa anche lo spostamento della sensazione dolorosa. Il riscontro obiettivo di tale migrazione certifica l’origine meniscale del dolore. Questo è il motivo per cui nella ricerca di una lesione meniscale il ginocchio va palpato in diverse posizioni e imponendo diversi movimenti. La comparsa di dolore nella flessione forzata di ginocchio è sufficiente per suggerire il sospetto di una lesione dei corni meniscali posteriori; infatti queste porzioni meniscali scivolano all’indietro durante la flessione di ginocchio e sono compressi fra la superficie prossimale della tibia e i condili femorali. Mentre la comparsa del dolore in estensione forzata di ginocchio suggerisce il sospetto di una lesione dei corni meniscali anteriori. In estensione infatti, i menischi tendono a slittare in avanti ed i corni anteriori subiscono una compressione tra i condili tibiali e femorali. Dolore a 90° di flessione del  ginocchio è indicazione di lesione del corpo del menisco (Sergiacomi P., 2002).

Manovre semeiologiche principali:

Segno di Oudard: a ginocchio flesso a 90° si palpa l’interima anteriore, imprimendo dei movimenti in estensione. Questi, spingendo il corno anteriore del menisco contro la mano dell’operatore inducono vivo dolore (grido del menisco).

Test di Mc Murray : si esegue imponendo all’articolazione il passaggio dalla flessione all’estensione premendo contemporaneamente l’emirima anteriore del menisco. La positività del test è fornita dall’evocazione del dolore e dal rilievo del click meniscale.

fig-8

In realtà questo non viene considerato un  test totalmente affidabile, in quanto il sintomo potrebbe avere origine da un menisco sano che scorre al di sopra di una cartilagine articolare degenerata, quale può essere quella artrosica. Il test si esegue a paziente supino: con una mano si afferra il piede (tarso o calcagno); si porta il ginocchio in flessione completa sull’anca flessa. L’altra mano è posta sull’articolazione del ginocchio con le dita sull’emirima articolare mediale e con il pollice e l’eminenza tenar contro l’emirima laterale. Si ruota la tibia all’interno e all’esterno per rilasciare l’articolazione. Quindi si sollecita il ginocchio in varo, mentre nello stesso tempo si ruota la tibia all’esterno. Mantenendo la sollecitazione in varo e la rotazione esterna si estende il ginocchio lentamente, continuando a palpare l’emirima mediale. La rotazione esterna della tibia determina l’angolazione in avanti del legamento collaterale mediale e il conseguente sollevamento del condilo tibiale mediale contro il femore con la compressione del menisco mediale, compressione accentuata dal varismo imposto dall’operatore. Il manifestarsi di un “click” doloroso alla faccia interna del ginocchio suggerisce il sospetto di una lesione meniscale mediale.
La manovra inversa (sollecitazione in valgo e rotazione interna) ed il dolore alla faccia esterna del ginocchio segnalano invece il sospetto di una lesione del menisco laterale; infatti la rotazione interna della tibia determina l’angolazione in avanti del legamento collaterale e il sollevamento del condilo tibiale laterale contro il femore, comprimendo il menisco laterale. La manovra di Mc Murray permette di rilevare una lesione dei corni meniscali, specialmente del corno posteriore.
Il test non deve essere eseguito nella fase acuta e nel caso di una lesione del legamento collaterale (la rotazione può aggravare il legamento collaterale danneggiato e dare una falsa prova positiva di Mc Murray) (Sergiacomi P., 2002).

Test di Apley : conosciuto anche come grinding test, può essere considerata una variante del test di McMurray. la manovra si esegue, a differenza delle precedenti, a paziente prono. A ginocchio flesso a 90° si imprime una compressione verticale sulla pianta del piede e la rotazione. Il risveglio della sensazione dolorosa a rotazione esterna indica una lesione del menisco interno e viceversa.

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La manovra può essere eseguita a diversi gradi di flessione per esplorare diverse regioni meniscali. Questa manovra, che prende il nome dal suo ideatore, è stata ideata nel 1947 e si fonda sul risveglio del dolore meniscale allorchè questo si trova compresso tra i 2 capi articolari. Per questo motivo una lesione anteriore viene svelata in estensione e una posteriore in flessione. La pressione verticale e le rotazioni si prefiggono appunto di aumentare il carico nella zona meniscale da indagare. Difatti risultati simili si otterrebbero se si imponesse lo stress a paziente in piedi. A differenza del test di McMurray la percentule di falsi negativi è molto bassa.

Test di Steinmann: tale esame si esegue a paziente seduto ed arto penzoloni fuori dal lettino, quindi a 90°. Quindi afferrato il piede si extra e intraruota la tibia: l’evocazione di dolore nelle regioni interne o esterne dell’interlinea articolare è sinonimo di dolore del menisco corrispondente.

Diagnosi strumentali

La risonanza magnetica nucleare, esame in grado di fornire chiare informazioni sullo stato dei tessuti molli, quindi anche dei menischi,  riesce ad individuare con certezza l’eventuale lesione meniscale.

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Terapia

Una volta fatta diagnosi di lesione meniscale le terapia è esclusivamente artroscopia-chirurgica.

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Metodi

Il nostro lavoro prende in esame le 315 artroscopie di ginocchio eseguite nel corso dell’anno 2008. In 272 pazienti la diagnosi presuntiva è stata una lesione meniscale. Di questi, 92 hanno presentato un quadro clinico compatibile con lesione meniscale, ma che, a causa di un certo margine di incertezza, ha consigliato una RMN; in 10 la RMN è stata eseguita in seguito ad obiettività negativa per lesioni meniscali. In 170 casi, invece, si è presentato test di Apley chiaramente positivo indicando, così, la soluzione artroscopica. Tra questi ultimi pazienti, a cui era stato consigliato il trattamento chirurgico ed esclusa con decisione l’utilità di ulteriori approfondimenti strumentali, 84 hanno richiesto al loro medico di famiglia una RMN per confermare la diagnosi di lesione meniscale. In seguito all’esame artroscopico, in 7 casi abbiamo riscontrato la presenza di lesioni meniscali non chiaramente responsabili del quadro clinico, ma che in ogni caso hanno tratto beneficio clinico dal trattamento artroscopico. Infine, in altri 64 casi riscontrati all’attività ambulatoriale, l’esame clinico e/o strumentale negativo negativa ha posto diagnosi di esclusione di lesione meniscale e pertanto veniva  consigliato il trattamento conservativo. Il costo di una RMN è 189,00 euro, di cui 136,00 euro vengono rimborsati dalla sistema sanitario regionale. Per l’anno 2008 la spesa a superflua della sanità regionale per le sole lesioni meniscali e limitata alla nostra clinica è stata di 11.424,00 euro. Secondo i nostri dati la specificità del test di Apley, ovvero la probabilità che un sano sia classificato come tale dal test è del 94,1%. La probabilità che un menisco leso sia riscontrabile clinicamente attraverso tale manovra (sensibilità del test) è del 90,2%. Il potere predittivo del test di Apley, cioè che soggetti positivi per il test lo siano realmente,  in accordo ai nostri dati è del 95,88%.

Discussione

Obiettivo del presente lavoro è valutare la necessità di esecuzione di esami strumentali (RMN e/o TAC) in soggetti con quadro anamnestico/clinico positivo per lesioni meniscali. La motivazione, invece, è da ricercarsi nella crescente e, a nostro avviso, eccessiva richiesta da parte dei pazienti di esami non giustificati dal quadro clinico. Tali richieste, avanzate sia nei confronti degli specialisti che dei medici di base, talvolta troppo accondiscendenti, gravano enormemente sull’economia e sulla qualità del servizio del sistema sanitario.. A nostro avviso, in soggetti con quadro anamnestico compatibile, il test di Apley positivo indica con buon margine di certezza una lesione meniscale, quindi, la necessità di un trattamento artroscopico, oggi unica risorsa contro il problema. Riteniamo inutile, in questi casi, l’esecuzione di esami strumentali. Spesso i pazienti insistono affinchè gli specialisti o i medici di base esaguano indagini costose ed in questi casi ridondanti, come la TAC e la RMN. Ricordiamo, infatti, che ogni esame diagnostico in generale, e gli esami più complessi in particolare, dovrebbero essere prescritti ed eseguiti soltanto a fronte di una motivazione clinica appropriata. La risonanza magnetica è un esame che registra un aumento di richieste del 15-20% per anno. Troppo! I motivi per cui, sovente, esami non necessari sono richiesti dai pazienti e/o proposti dai medici, sono molteplici. Tra questi primeggia il cosiddetto “debito formativo”, ovvero la discrepanza fra l’idea e la reale efficacia dell’esame alla patologia in questione. Concorre, in secondo luogo, un deficitario controllo da parte delle istituzioni, contrariamente a quanto avviene a proposito di farmaci, attorno ai quali gli interessi economici sono preponderanti. Probabilmente, paghiamo anche una non corretta strategia di comunicazione e informazione al pubblico. Il paziente, invero, desidera ricevere il massimo in termini di quantità e novità (richieste non congrue), convinto che questo sia il modo migliore di raggiungere la diagnosi certa. Infine, ricordiamo la paura dei medici di esporsi a possibili contestazioni nel caso di mancate prescrizioni di esami che, pur in assenza di evidenze, sono considerati necessari: la cosiddetta “medicina difensivistica”. In ambito ortopedico il ginocchio traumatico riveste una delle più frequenti cause di richiesta di RMN e la lesione meniscale la principale indicazione all’artroscopia di ginocchio. Migliorare l’appropriatezza delle prescrizioni, attraverso il tentativo di risoluzione di ciascuna delle problematiche indicate, significherebbe, innanzitutto ridurre l’esborso del sistema sanitario, in secondo luogo ridurre i tempi di attesa che costringono pazienti, a volte afflitti da patologie importanti, a gravi ritardi diagnostici.
A margine di ciò aggiungiamo una nota di orgoglio medico, tenendo a sottolineare che a nostro avviso, il ricorso selvaggio all’esame strumentale, ancor più se ingiustificato abbia depauperato, e  continua a farlo, la figura del medico, svilendo di fatto la semeiotica, che tra l’altro in ambito ortopedico negli ultimi anni ha compiuto passi da gigante. La semeiotica per definizione etimologica è un’arte (dal greco “semeion” segno e “tèkhnè” arte).  Pur riconoscendo l’estrema importanza della semeiotica strumentale, gli Autori intendono evidenziare come la semeiotica clinica sia ancora la base fondamentale e ineliminabile della cultura scientifica e del procedimento diagnostico, non solo in Ortopedia e Traumatologia ma in tutte le discipline del sapere medico (Savarese A., 2007).

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