Il trattamento riabilitativo si inserisce nell’iter del processo terapeutico a suo completamento, entrando in gioco alla fine del periodo di immobilizzazione postoperatoria.

CRITERI E PARAMETRI DELLA VALUTAZIONE FUNZIONALE
La valutazione funzionale va eseguita in modo da permettere l’oggettivazione dei dati rilevati; è necessario quindi compiere tali rilevamenti utilizzando una metodica che fornisca dati coerenti e confrontabili tra di loro.
Il segmento anatomico maggiormente interessato dalle conseguenze di queste patologie, ma anche dei trattamenti messi in atto, è il polso. Adduzione ed abduzione del polso non vengono considerate, in quanto durante la rieducazione non si lavora su di esse, privilegiando la flessoestensione, molto più importante dal punto di vista della funzionalità. L’ampiezza dei movimenti di flessoestensione del polso si misura a partire dalla posizione di riferimento: polso in posizione retta, la faccia dorsale della mano è situata nel prolungamento della faccia posteriore dell’avambraccio. L’asse di riferimento è quello longitudinale di mano ed avambraccio. L’ampiezza normale della flessione è di 85°, come quella dell’estensione, anch’essa pari a 85°; queste grandezze dipendono in ogni modo dal grado di rilassamento delle strutture legamentose del carpo e di quelle tendinee: la flessoestensione è massima quando il polso non è ne’ in adduzione ne’ in abduzione, mentre è minima quando il polso è in pronazione.

In caso di fratture trattate in modo incruento anche il gomito può essere soggetto a limitazione funzionale. Considerando l’ampiezza della flessoestensione del gomito è necessario distinguere quella passiva, indicata con l’acronimo anglosassone PROM (passive range of motion), che é pari a 160° da quella attiva, indicata con il termine AROM (active range of motion), che è pari a 145°.
In caso di frattura “monolaterale”, cioè che non ha interessato entrambi gli arti, il termine di paragone per i dati rilevati sull’arto interessato dalla frattura è l’arto controlaterale e non il normotipo i cui valori sono soltanto ideali.
L’arto controlaterale può anche essere sfruttato per evidenziare eventuali deficit di forza muscolare, facendo prove comparative. Le prove vanno effettuate sulla motilità del polso; se necessario bisogna prendere in considerazione anche il gomito.
Per monitorare al meglio l’evoluzione clinica del paziente durante il trattamento rieducativo, si devono rilevare quotidianamente i dati di AROM e PROM che verranno inseriti in una apposita tabella. Il grafico risultante permetterà di valutare i risultati ottenuti dal paziente: l’incremento dell’articolarità che si osserva nelle prime sedute è spesso molto maggiore di quanto si osserva in quelle successive, mentre il divario tra AROM e PROM diminuisce con le sedute. Nel caso in cui intervengano complicanze, l’andamento sarà diverso, con un aumento dei valori meno marcato e alle volte una leggera diminuzione di questi nelle ultime sedute.

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Obiettivo principale della rieducazione è superare l’impotenza funzionale dovuta alla prolungata immobilizzazione. Come già detto prima, il segmento che é maggiormente colpito è il polso. Esso si presenta rigido, debole e la sua articolarità è molto ridotta. È fondamentale che il paziente non si demoralizzi, in quanto condizionato da un’immobilizzazione che alle volte si trascina per molto tempo, in quanto la motivazione è un fattore fondamentale per la riuscita del trattamento riabilitativo che prevede una partecipazione attiva del paziente.
Le ripercussioni sulle attività normalmente svolte dal paziente da parte delle limitazioni che esso presenta dipendono da vari fattori: dominanza (in caso di frattura “monolaterale” i problemi variano a seconda che sia stato colpito l’arto dominante o meno), stile di vita, evoluzione del trattamento riabilitativo, eventuale insorgenza di complicanze, ecc..
Non esiste un trattamento riabilitativo standard per queste patologie, ma esso va adattato al trattamento ortopedico precedentemente messo in atto, alle necessità del paziente, alle problematiche che possono sorgere: possiamo comunque prendere in considerazione tre tipi di trattamenti, cioè a seconda che si abbia a che fare con gli esiti di una frattura di scafoide trattata in modo incruento, o chirurgicamente, o con gli esiti di un trattamento chirurgico per una pseudoartrosi.

RIABILITAZIONE DELLE FRATTURE TRATTATE CONSERVATIVAMENTE
Le fratture trattate con questo metodo comportano un’immobilizzazione più ampia rispetto ad altri tipi di trattamento; l’ingessatura difatti si estende dall’omero alla mano, compromettendo quindi la flessoestensione del gomito, la pronosupinazione e l’articolarità del polso ed indirettamente la mobilità delle dita. Durante l’immobilizzazione è fondamentale mantenere la motilità attiva delle dita non immobilizzate, ma la prensione di forza (power grasp) va evitata durante questa fase e comunque finché la frattura non si sia consolidata.

Principi di trattamento delle singole articolazioni
Il primo passo da compiere non appena è terminato il periodo di immobilizzazione è il recupero dell’articolarità, iniziando con mobilizzazioni passive e, man mano che il trattamento procede ed i valori di PROM e AROM aumentano, si passa ad esercizi in cui la componente attiva è sempre maggiore, in modo da correggere il deficit di forza muscolare che si accompagna all’immobilizzazione.
Praticare massaggi all’avambraccio per i primi cinque minuti di ogni seduta permetterà di far diminuire la rigidità.
Risulta molto conveniente, prima di cominciare a lavorare sul polso, proporre esercizi di prensione: all’inizio si richiede una prensione grossolana, generale, non selettiva; successivamente la prensione richiesta è sempre più selettiva nei confronti delle articolazioni sia metacarpofalangee, sia interfalangee; solo quando la flessione delle dita sarà completa si passerà agli esercizi per il polso e si potrà allora notare che la mobilizzazione delle dita ha migliorato la mobilità del polso.
Le mobilizzazioni passive devono essere caute e sempre rispettose del dolore del paziente durante tutto il trattamento: esse vanno effettuate bloccando il segmento a monte dell’articolazione da trattare e muovendo il segmento a valle. La presa deve essere non dolorosa per il paziente ed allo stesso tempo pratica per il terapista. Si muove dolcemente l’articolazione fino a quando non si ha la contrazione di reazione al dolore, si rimane per alcuni secondi in questa posizione e poi si ritorna dolcemente alla posizione di partenza. Quando si forza il polso in estensione va tenuto in considerazione il fatto che la tensione dei muscoli flessori di polso e dita è maggiore se l’avambraccio è supinato. La mobilizzazione passiva può essere non solo manuale, come descritto precedentemente, ma può essere anche effettuata con l’utilizzo di macchine per la mobilizzazione, quale può essere il Kinetec: la mobilizzazione avviene entro un intervallo ed a un velocità impostati dall’operatore.
Se la motilità attiva non produce dolore si può cominciare con un lavoro attivo contro resistenza la cui entità verrà aumentata progressivamente. La possibilità di fare compiere un lavoro attivo al paziente può essere sfruttata ai fini dell’aumento del range articolare, utilizzando la tecnica delle facilitazioni neuromuscolari: offrendo la massima resistenza alla contrazione di un gruppo muscolare, si può ottenere un maggiore allungamento del gruppo muscolare stesso, se questo viene immediatamente posto in trazione alla fine della contrazione. Questa tecnica si basa sul fenomeno dell’induzione successiva per cui l’esecuzione di un determinato pattern di movimento è subito seguita da una facilitazione per l’esecuzione del pattern opposto. I gruppi muscolari che prima si sono contratti si devono successivamente rilasciare a favore dei gruppi antagonisti, la cui contrazione risulta per altro facilitata.
Si richiede quindi al paziente di effettuare un movimento contro una resistenza massimale, evitando che il paziente attui dei compensi (ciò si verifica nel caso in cui la resistenza offerta sia eccessiva), per alcuni secondi; appena terminata questa contrazione si effettua una mobilizzazione passiva in modo da agire sul gruppo muscolare che ha lavorato precedentemente, sollecitandolo in trazione. È una tecnica che può essere utilizzata facilmente quando si lavora sul polso o sul gomito e permette di velocizzare notevolmente i tempi necessari al raggiungimento del range articolare ottimale.

Principi di trattamento per tutto l’arto superiore
Superate le limitazioni funzionali relative alle singole articolazioni, si pone un problema di ordine superiore: l’immobilizzazione prolungata ha portato con se’ anche un calo della forza muscolare di tutto l’arto superiore con particolare interessamento di gomito e polso. Per superare questo nuovo deficit funzionale si può fare ricorso a tecniche di rinforzo muscolare per tutto l’arto superiore e a questo scopo si presta molto bene la tecnica Kabat (ovviamente per quanto riguarda gli arti superiori).
Essa prevede l’esecuzione da parte del paziente, sotto la guida manuale del terapista, di schemi particolari, detti schemi Kabat, che permettono un rinforzo muscolare che può essere facilmente diretto ai gruppi muscolari che ne abbiano maggiore necessità. Trattandosi di schemi complessi, la loro esecuzione permette inoltre di rafforzare la coordinazione intesa come capacità di dare un ordine spazio-temporale al reclutamento dei gruppi muscolari. Sono schemi che si sviluppano lungo diagonali il cui fulcro è l’articolazione più prossimale dell’arto che si sta trattando, in questo caso la spalla. Contemporaneamente a questo movimento, eseguito in diagonale, si compie un movimento di rotazione dell’arto in questione, elemento che va a completare lo schema: ad esempio si passa da una posizione in cui l’arto superiore è addotto, esteso ed intraruotato, mediante un movimento di flessione, abduzione ed extrarotazione, ad una in cui l’arto stesso è posto in alto ed in fuori, in extrarotazione. Questa caratteristica di diagonale-rotazione pone questi schemi ad un livello prossimo ai movimenti della vita quotidiana, che si sviluppano in gran parte su piani obliqui e torsionali.
La guida manuale del terapista è fondamentale per la buona esecuzione dei patterns di movimento richiesti, che vanno tuttavia mostrati e spiegati al paziente prima di richiederne l’esecuzione. Compito del terapista è anche dare gli stimoli iniziali che permettano al paziente di eseguire al meglio gli schemi: lo stimolo di stiramento, che ha anche una componente rotatoria, viene dato a tutti quei muscoli che si dovranno contrarre in modo da stimolare sia il movimento che si svolge lungo la diagonale, sia quello di rotazione; le stimolazioni uditive e visive permettono al paziente di concentrarsi al meglio sull’esecuzione di questi schemi.
La posizione del terapista deve essere nella diagonale del movimento che egli vuol fare eseguire ed il contatto manuale, che deve fornire al paziente la discriminazione spaziale e temporale del movimento, deve contemplare una presa che permetta di dare gli stimoli e di opporre resistenza al movimento nel modo più efficace possibile. La resistenza che viene posta all’esecuzione dei patterns sarà modulata in funzione del risultato che si vuole ottenere.
Gli elementi base della tecnica Kabat sono:
• Massima resistenza: essa provoca, attraverso un’eccitazione centrale un maggior reclutamento di motoneuroni, aumentando non solo la contrazione del muscolo a cui è applicata la resistenza, ma diffonde anche l’eccitazione a muscoli sinergici, mediante il fenomeno dell’irradiazione; essa viene comunque definita come la più grande quantità di resistenza che può essere applicata ad una contrazione isotonica senza impedire la completa esecuzione del movimento, o può essere applicata ad una contrazione isometrica senza rompere la capacità di tenuta del paziente; inoltre deve avere un punto d’applicazione, un’intensità (variabile a seconda del momento) ed una direzione strettamente definiti e tali da provocare il reclutamento spazio-temporale dei gruppi muscolari partecipanti alle sinergie evolute.
• Riflesso di stiramento: se ben combinato con una resistenza adeguata prepara ed armonizza l’attività volontaria; lo stimolo di stiramento, che deve tenere conto anche della componente rotatoria, viene applicato il più delle volte quando l’arto è in posizione di partenza (ma anche durante l’esecuzione del pattern per ottenere rapidi guadagni di forza) per produrre un riflesso di stiramento rapido e non brutale (cioè una breve contrazione riflessa) che andrà a sommarsi alla contrazione volontaria; va ricordato anche che lo stiramento di un muscolo sinergico può favorire la contrazione volontaria di un muscolo più debole.
• Irradiazione: consiste nella diffusione dell’eccitazione a muscoli sinergici in uno specifico schema; nell’attività riflessa progredisce con l’intensità della stimolazione, mentre nell’attività volontaria con l’incremento della resistenza (facilitazione propriocettiva) e deve sempre partire dai muscoli più forti, diretta verso quelli più deboli; il processo della sequenza che produce rafforzamento (attraverso l’irradiazione) può essere condotto o impedendo alle componenti più forti di uno schema di muoversi, applicando una resistenza massimale, mentre una resistenza minima (o guidata) applicata alle componenti più deboli può dare il senso del movimento, o permettendo alla componente più forte di muoversi fino al punto ottimale dall’arco del movimento, ove si applica una contrazione isometrica massimale, richiedendo al paziente di mantenere la contrazione in modo da non permettere qualsiasi movimento, tranne che nella componente più debole.
• Induzione successiva: essa è già stata illustrata precedentemente; comunque la sua principale applicazione è negli schemi kabatiani in cui si susseguono velocemente patterns opposti, in modo da sfruttare la situazione di facilitazione dei gruppi muscolari interessati.
• Stimolazione uditiva: sebbene l’ampia gamma di stimolazioni tattili, pressorie, di stiramento provochino già un “bombardamento afferenziale” ottimale, la stimolazione verbale può favorire l’apprendimento di questi schemi motori e la loro esecuzione, rendendo il paziente il più attento possibile a ciò che sta compiendo; tutto questo lo si può ottenere mediante l’utilizzo di comandi verbali semplici ed immediati, sincroni all’azione manuale.
• Stimolazione visiva: se il paziente segue con lo sguardo l’estremo distale dell’arto, dalla posizione di partenza a quella di arrivo, rinforza la concentrazione e, di conseguenza, migliora la sua performance motoria, traendo vantaggi anche per ciò che riguarda eventuali problemi di sensibilità o di schema corporeo.

RIABILITAZIONE DI FRATTURE TRATTATE CHIRURGICAMENTE
Il trattamento chirurgico comporta un’immobilizzazione meno ampia ed il polso risulta essere l’articolazione più interessata, mentre il gomito è completamente libero (in quanto non immobilizzato). Tutto ciò che è stato precedentemente illustrato a proposito delle mobilizzazioni passive ed attive risulta valido anche per questa situazione clinica, anche se, almeno nei primi giorni, bisogna tenere conto che il polso è stato soggetto ad intervento chirurgico, evitando quindi i sovraccarichi funzionali. Un elemento da tenere in considerazione (assente nei postumi da trattamento incruento) è la presenza di una cicatrice, conseguenza dell’incisione operatoria, il più delle volte posta sulla faccia palmare del polso: l’evenienza della formazione di retrazioni cicatriziali può limitare il movimento che va a stirare maggiormente la cicatrice stessa. Per limitare queste conseguenze è necessario praticare massaggi di scollamento sulla cicatrice all’inizio di ogni seduta e insistere maggiormente nelle mobilizzazioni nel senso in cui la limitazione è maggiore.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO NEGLI ESITI DI COMPLICANZE
Anche per queste situazioni cliniche, ciò che è stato illustrato in precedenza risulta valido. È fondamentale invece tenere in considerazione il fatto che difficilmente il polso ritorna ai valori di articolarità pre-frattura, sebbene il range articolare raggiunto sia soddisfacente a livello di funzionalità. Non ci si deve quindi spingere alla ricerca di risultati fuori dalle possibilità del paziente, ma si deve fare in modo che egli possa avere la funzionalità maggiore possibile.

TERAPIE FISICHE DI SOSTEGNO
La terapia fisica può intervenire a sostegno del trattamento riabilitativo in diversi modi: ad esempio, nel caso in cui il polso sia dolente si può fare ricorso all’elettroterapia antalgica T.E.N.S., il trattamento di una cicatrice retraente può essere completato, anche a titolo antalgico, dalla laserterapia, o la magnetoterapia può venire utilizzata per favorire i processi di riparazione tissutale.

Lascia un commento

Contribuisci a creare una discussione su questo argomento