Antonello Viceconti – Fisioterapista

La morfologia delle superfici articolari è strettamente correlata alla cinematica: le origini di questo concetto si possono far risalire agli studi di MacConaill, Maitland, Basmajian e Steindler, i quali hanno contribuito a definire la disciplina dell’artrologia come studio delle strutture e delle funzioni delle articolazioni scheletriche. L’attenzione verso l’artrologia in ambito accademico è aumentata negli ultimi decenni e ha avuto una grande influenza nello sviluppo di molti ambiti quali lo sport, l’ortopedia e la terapia manuale.
La regola del concavo-convesso aiuta a descrivere la relazione tra il rotolamento e lo scivolamento che naturalmente avvengono tra due superfici articolari durante il movimento. Un esempio molto comune di applicazione di questa regola riguarda l’articolazione gleno-omerale: nell’abduzione la testa omerale (partner convesso) rotola in direzione superiore rispetto alla fossa glenoidea (partner concavo) e scivola simultaneamente inferiormente, in direzione opposta quindi.
Recentemente Donald Neumann, Associate Editor del Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy ha espresso le sue perplessità in merito all’utilità della regola del concavo-convesso, soprattutto in riferimento alla direzione del glide manuale da applicare all’articolazione per incrementare un determinato movimento, in quanto tale regola non è mai stata destinata a questo scopo; la regola descrive semplicemente il pattern artrocinematico che minimizza la migrazione del partner convesso in direzione del rotolamento.
L’imperfezione di questa regola è spiegata da alcuni studi sul sano che analizzano l’atrtocinematica gleno
-omerale e che dimostrano come la testa dell’omero rimanga praticamente ferma o, di fatto, trasli superiormente tra i 90° e i 120° di abduzione.
Pertanto secondo Neumann la regola del concavo-convesso non dovrebbe essere una giustificazione inequivocabile per decidere la direzione da applicare durante le tecniche traslatorie di terapia manuale, tuttavia potrebbe essere un ragionevole punto di partenza per prendere delle decisioni cliniche, purchè siano presi in considerazione anche altri fattori quali la posizione di riposo delle articolazioni e le tensioni locali all’interno di muscoli, legamenti o altri tessuti connettivi. Forse la parola “regola” è troppo forte se applicata all’artrocinematica; il termine implica un comportamento prevedibile eccessivamente rigoroso e ripetibile.
Pertanto il termine “pattern” sembra essere più adatto e non ha la pretesa di dettare delle decisioni cliniche. Non è imperfetto e, se interpretato correttamente, è un riferimento per comprendere i meccanismi artrocinematici essenziali. Neumann invita ad apprezzare gli schemi artrocineamatici che avvengono fisiologicamente per quello che sono tenendo conto delle possibili limitazioni che possono esserci nell’approccio terapeutico. Tuttavia, nonostante la sua posizione sull’argomento, ritiene comunque utile tener conto del tradizionale pattern di roll e slide quando si valutano eventuali restrizioni nelle articolazioni coinvolte.

Neumann DA. The convex-concave rules of arthrokinematics: flawed or perhaps just misinterpreted? J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Feb;42(2):53-5.
Free full text: http://www.jospt.org/issues/id.2705/article_detail.asp

The convex-concave rules purportedly help describe the roll-and-slide relationships that naturally occur between moving articular surfaces. There are 2 components of this rule, depending on whether the convex or concave articular member of the joint is considered the moving segment. As a teacher of kinesiology and a physical therapist, I have always respected these rules, primarily because of their ability to assist with the mental imaging of joint motion. Recently, I have been perplexed by questions from experienced physical therapists as to why the convex-concave rules are still being taught in college or continuing education venues, when research has shown that they are flawed. Perhaps I am so hopelessly infatuated with, and blinded by, the educational charm and utility of the convex-concave rules that I fail to realize they are flawed. Are they? I don’t think so, which is the topic of this editorial.

http://www.jospt.org/issues/articleID.2705,type.1/article_detail.asp

4 commenti

  • Samuele Passigli Reply

    Una considerazione, personale. La regola concavo-convesso deriva da un periodo dove la terapia manuale era caratterizzata da una visione esclusivamente “meccanicistica” delle tecniche di trattamento e conseguente
    riduzione/risoluzione dell’impairment. Concetto familiare nella descrizione dell’artrocinematica di Kaltenborn (a riguardo una revisione interessante pubblicata su Manual Therapy nel 2007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777466 e relativa risposta http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17913565); visione meccanica alla base del trattamento tipica dei positional faults descritti da Mulligan che, nonostante in alcuni disordini siano supportati da studi clinici, ancora oggi dividono i ricercatori tra fatto o finzione, mito o realtà. In modo analogo, il percorso formativo in osteopatia è caratterizzato dalle leggi di Harrison Fryette, che nel lontano 1918 enunciò le sue leggi per descrivere i movimenti fisiologici della colonna vertebrale. La validità delle leggi di Fryette ha avuto vita breve, però è stato affascinante leggere il suo libro e immaginare il buon Harrison nel tentativo di codificare i movimenti accoppiati della colonna con modellini di plastica e parti di preparati anatomici. Un po come immaginare Kapandji, seduto nel divano davanti al camino acceso, a descrivere la fisiologia articolare con esclusivamente due strumenti: carta e penna.
    In entrambi i casi, la regola (o meglio il pattern) concavo-convesso e le leggi di Fryette, autori importanti, in ambiti distanti tra loro (ma forse per alcuni aspetti non tanto), ci hanno permesso di studiare, comprendere, approfondire e appassionarci alla biomeccanica, andando oltre l’osteocinematica (per questo, sono favorevole al loro insegnamento, anche se sottolineando la necessità di criticità). Ci hanno permesso di effettuare tecniche di mobilizzazione apprezzando i movimenti accessori. Ci hanno dato la passione e il coraggio di essere terapisti manuali.
    Ma entrambe le visioni hanno avuto il limite, probabilmente per le conoscenze a disposizione degli autori in quel determinato momento e contesto storico, di considerare solo il sistema passivo dell’articolazione, tralasciando il sistema attivo e il sistema di controllo motorio (Panjabi, ma siamo già nel 1992).
    Sono estremamente convinto che le nostre tecniche di terapia manuale, in modo particolare quelle che utilizzano un glide accessorio, indipendentemente dall’autore, abbiano un effetto sui sottosistemi passivo e attivo indiretto, ovvero mediato dal SN. Ciò potrebbe spiegare perché i MWM di Mulligan siano più efficaci della semplice mobilizzazione accessoria senza movimento. Con 10 movimenti, in molti disordini, ho un immediato incremento del ROM e la riduzione del dolore. Nel GIRD, effettuo 10-15 traslazioni posteriori della testa omerale con l’arto superiore in posizione specifica e ottengo un immediato aumento della IR nel breve termine. In entrambi i casi, possono poche esecuzioni di una tecnica modificare l’artrocinematica o, come nel secondo caso lo stiffness capsulare, così velocemente senza un’azione dei meccanismi neurofisiologici di controllo, centrali e periferici? Probabilmente no. Di conseguenza, continuo a sostenere l’insegnamento del pattern concavo-convesso indispensabile per lo studio e la comprensione della fisiologia articolare per il terapista muscolo-scheletrico, ma con la necessità di approfondire in parallelo le recenti acquisizioni neurofisiologiche. Solo così possiamo iniziare la trasformazione da fisioterapisti muscolo-scheletrici a fisioterapisti neuro-muscolo-scheletrici.

    • alessio Reply

      Samuele tu consigli Mulligan?

      • Samuele Passigli Reply

        Ciao Alessio. Ho frequentato il corso Mulligan A+B in Svizzera, docente Francisco Neto. Si, consiglio il corso Mulligan. Corso completamente hands-on, spendibile già il giorno successivo al corso nel trattamento dei più comuni disturbi neuromuscoloscheletrici. Soprattutto consiglio il docente. Francisco Neto è un docente eccezionale, estremamente preparato e disponibile.

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