Introduzione

I pazienti affetti da Artrite Reumatoide (AR) sono generalmente in scarsa forma fisica le cui cause principali sono la riduzione dell’ attività fisica ed il coinvolgimento muscolare; l’ipotrofia e l’ipostenia muscolare sono infatti di comune riscontro nei pazienti affetti da AR in parte dovute alla diminuzione della contrazione attiva per atteggiamento antalgico, in parte alla terapia farmacologia (per es. miopatia steroidea) e talvolta per coinvolgimento diretto del muscolo striato nei processi fisiopatologici alla base dell’AR.

La scarsa forma fisica, a sua volta, peggiora molte patologie concomitanti dell’AR come la fibromialgia e la depressione.

E’ stato documentato in questi pazienti un aumentato catabolismo proteico indotto dalle citochine (TNF-a e IL-1) con cachessia ed una comorbidità per patologie cardio-respiratorie.

Dunque anche nell’AR, come in molte patologie croniche, si verifica una perdita progressiva di massa cellulare (cachessia reumatoide) che impegna soprattutto il muscolo scheletrico ma non risparmia altri organi ed apparati.

Allo stato attuale non c’è una spiegazione univoca per i meccanismi che permettono l’instaurarsi della cachessia reumatoide: essa è caratterizzata da un incremento del consumo energetico basale,del catabolismo proteico e dei livelli sierici di citochine pro-flogistiche (IL1 e TNF).

Il TNF è probabilmente il principale mediatore dell’ ipotrofia muscolare in corso di AR.

Un altro meccanismo è rappresentato dalla resistenza periferica all’insulina che è stata documentata nei pazienti artritici. Una delle azioni fisiologiche dell’insulina è quella di inibire il catabolismo proteico, quindi, una sua ridotta attività periferica favorirebbe la perdita della massa muscolare. La causa di tale resistenza periferica non è nota, anche se il TNF sembra giocare un ruolo importante interferendo con i recettori tessutali per l’ insulina.

Non esiste, al momento, una terapia specifica per la cachessia reumatoide anche se molti autori concordano sull’importanza dell’ esercizio fisico per contrastarne gli effetti.

Dal punto di vista neuroendocrino, nei pazienti artritici, è stata documentata un’ alterazione del ritmo circadiano nell’ increzione del cortisolo, che si pensa possa essere secondaria ad una ridotta sintesi di CRH a livello ipotalamico.
Nel soggetto sano l’esercizio fisico induce un incremento del CRH e della prolattina (PRL), mediato probabilmente da IL-1 e IL-6 che possono aumentare in seguito ad attività fisica intensa.

La PRL è un peptide proflogogeno e la sua presenza è indispensabile per l’induzione di numerose patologie autoimmuni sperimentali. E’ stato ipotizzato un suo ruolo nella patogenesi dell’ AR anche in riferimento all’ aumentato riscontro di PRL nelle fasi di riacutizzazione (1).

Un incremento di PRL legato all’ esercizio fisico nei pazienti con AR potrebbe quindi provocare un peggioramento di malattia.

In realtà, generalmente, non si osservano nei pazienti artritici sottoposti ad esercizio, modificazioni dei livelli di prolattina e di cortisolo e si pensa che questa mancata risposta dell’ asse ipotalamo-ipofisario all’ esercizio fisico sia determinato, negli artritici, da una resistenza ipotalamica all’IL-1.

Rall e coll. (2)  per quantificare il rischio di un’eccessiva stimolazione del sistema immunitario indotta dall’esercizio fisico, hanno valutato gli effetti dell’ esercizio di resistenza, protratto per 12 settimane, in 3 gruppi di soggetti: adulti sani, anziani sani e pazienti con AR. In nessuno dei 3 gruppi si sono evidenziate modificazioni significative dei subset di cellule mononucleate nel sangue periferico, dei livelli ematici di IL-1, IL-6, IL-2, TNF, PGE2 e dell’ intensità della risposta cutanea da ipersensibilità ritardata.

Quale esercizio fisico dunque nell’ Artrite Reumatoide?

Nel programma terapeutico di questi pazienti è indispensabile inserire un’attività riabilitativa allo scopo di mantenere un’ adeguata forma fisica. E’ importante individuare innanzitutto i problemi funzionali del paziente e su questi programmare gli esercizi mirati a raggiungere gli obiettivi a breve e medio termine.

E’ altresì importante individuare la fase di attività di malattia con lo scopo di inserire nel programma riabilitativo gli esercizi più idonei in relazione alle condizioni del paziente e allo stadio anatomo-funzionale della malattia.

Il programma riabilitativo ha l’obiettivo di:

– mantenere l’escursione articolare (ROM)
– mantenere il tono-trofismo muscolare
– prevenire le deformità articolari
– riabilitare l’handicap

Nel definire il progetto riabilitativo per i pazienti artritici vi è stata spesso riluttanza ad inserire l’attività fisica, ed in particolare l’esercizio dinamico, per il timore di indurre una riacutizzazione della malattia e peggiorare i danni morfo-strutturali a carico delle articolazioni colpite.

Una volta superati i dubbi circa la sicurezza e dopo la conferma dell’ efficacia dell’approccio riabilitativo in corso di AR, sono comparsi in letteratura negli ultimi anni alcuni studi sull’efficacia degli esercizi ad alta intensità, sia dinamici sia isometrici, volti a migliorare la resistenza e la forza muscolare nei pazienti artritici. In particolare è stata documentata una differenza statisticamente significativa a favore di carichi di lavoro elevati nel migliorare molteplici parametri clinici e la qualità della vita, senza indurre un peggioramento sull’attività di malattia, rispetto a training con basso carico di lavoro.

Van den Ende e coll.(4) hanno infatti confrontato l’efficacia di due programmi di allenamento della forza e della resistenza muscolare, uno a bassa ed uno ad alta intensità in 64 pazienti ospedalizzati affetti da AR in fase attiva. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un programma di esercizi dinamici ed isometrici 5 volte a settimana per 4 settimane.

Il gruppo randomizzato a ricevere il programma ad elevata intensità effettuava inoltre un training di potenziamento dinamico ed isometrico di entrambi i quadricipiti all’ ergometro isocinetico ed esercizi aerobici al cicloergometro. Solamente 2 pazienti hanno sospeso il trattamento per riacutizzazione della sintomatologia dolorosa.

In entrambi i gruppi si è osservata una progressiva diminuzione degli indici di attività di malattia ma solo nel gruppo sottoposto al programma ad alta intensità era raggiunta la significatività statistica.

Nei pazienti sottoposti a training intensivo, rispetto a quelli sottoposti al programma conservativo, il numero dei responders in base ai criteri ACR20 e la forza massima sviluppata al test isocinetico era significativamente maggiore, mentre la qualità della vita misurata con HAQ migliorava in entrambi i gruppi senza differenze significative.

I benefici ottenuti con un training intensivo vengono mantenuti per diversi mesi dopo l’interruzione del programma di allenamento.

Questi dati suggeriscono come l’esercizio fisico non produce effetti pericolosi mediati da alterazioni circolatorie, ormonali o immunitarie; in tutti i trials condotti negli ultimi anni, non è mai stata evidenziata una riacutizzazione di attività di malattia nei pazienti artritici sottoposti ad esercizio fisico rispetto ai controlli.

Attraverso quale meccanismo l’esercizio fisico migliora la performance dei pazienti?

L’esercizio fisico, ed in particolare l’esercizio dinamico intenso, può indurre un aumento della pressione intra-articolare tale da superare la pressione di perfusione a livello del circolo capillare sinoviale. E’ stato postulato che l’alternanza di incrementi e riduzioni della pressione intra-articolare, in relazione alla esecuzione dell’esercizio fisico, possa determinare fenomeni di ipossia-riperfusione a carico della sinovia, responsabili di un danno tessutale mediato dalla sintesi dei radicali liberi dell’ossigeno.

In altri termini l’esercizio fisico dinamico provocherebbe nelle articolazioni artritiche un’“autosinoviectomia” con riduzione dell’idrarto e miglioramento del dolore.(3)
Gli autori hanno però evidenziato un miglioramento clinico con riduzione del numero di articolazioni tumefatte, non solo a carico dei distretti articolari interessati dall’esercizio, ma anche in sedi non direttamente coinvolte (es. le piccole articolazioni delle mani); “l’autosinoviectomia” postulata, dunque, non spiega da sola pienamente il decremento dell’ infiammazione dopo un esercizio vigoroso anche in articolazioni non direttamente coinvolte.

Questo approccio “aggressivo” del trattamento riabilitativo è molto recente; un solo studio valuta gli effetti di un tale programma riabilitativo a bassa e ad alta intensità sulla progressione radiologica di malattia (5). Sono stati arruolati 70 pazienti seguiti per 24 mesi; al follow-up non sono state riscontrate differenze significative fra i due gruppi circa il danno radiologico valutato con lo score di Larsen.
Dunque l’esercizio fisico allenante ( che potrebbe intraprendere un soggetto affetto da patologie croniche muscolo-scheletriche meno impegnative dell’AR) influenza positivamente molti aspetti della malattia; non solo non peggiora l’evoluzione dei danni e delle deformazioni articolari, ma è in grado di ridurre i parametri di attività di malattia e di incrementate le performance motorie.

La programmazione dell’esercizio terapeutico deve comunque essere sempre individualizzata, tenendo conto soprattutto che il  fine ultimo di ogni trattamento riabilitativo è quello di migliorare il grado di autonomia e la qualità della vita.

Progetto di studio

Scopo: valutare gli effetti di un programma  intensivo allenante aggiunto ad un programma di esercizi conservativi in pazienti affetti da AR stabilizzata in fase non acuta, durante il periodo di ospedalizzazione con valutazione di: attività di malattia, dolore, forza muscolare, resistenza e  abilità funzionale, qualità di vita.

Metodo: arruolamento di n. 50 pazienti affetti da AR  stabilizzata da dividere in due gruppi sottoposti in modo randomizzato ad un trattamento conservativo o intensivo allenante 2 volte al di per il  periodo della ospedalizzazione di circa 3 settimane.

Il programma conservativo consiste in esercizi di range di motilità (ROM) ed esercizi isometrici; movimenti di articolarità di mani e piedi attivi-assistiti, esercizi isometrici per le grosse articolazioni; sono previste 2 sessioni al giorno. Non viene applicata nessuna resistenza
Il programma intensivo comprende esercizi dinamici ed isometrici per ginocchio e spalla  contro resistenza cinque volte a settimana per 3 settimane, cyclette 3 volte a settimana mantenendo la frequenza cardiaca al 70-85% della frequenza cardiaca massima prevedibile in base all’ età; tale programma è svolto 1 volta al di e supplementato dal programma di esercizi conservativi 1 volta al giorno.
In caso di dolore permanente per più di 2 ore o che sopravviene entro 24 ore dopo la sessione di un esercizio il carico di lavoro è temporaneamente diminuito.
Inquadramento di base: sesso, età, durata di malattia, scala funzionale, terapia in atto, indice di Ricthie, stadio anatomico, e radiologico di malattia per poter considerare in seguito la progressione ( qual è l’effetto dell’ esercizio fisico dinamico sulla  progressione di malattia?)
EPM-ROM scale
Criteri di inclusione: diagnosi di AR secondo parametri ACR, età tra 20 e 70 aa, pazienti collaboranti, terapia stabilizzata negli ultimi 3 mesi, classe funzionale II o III.
Criteri di esclusione: malattia di base in fase attiva o non stabile, problemi cardiaci o polmonari importanti, presenza di una o più protesi di articolazioni portanti.
Parametri considerati:
-forza muscolare isometrica;
-forza muscolare isocinetica e resistenza ( mediante dinamometro) applicata per la forza di estensori e  flessori del ginocchio;
-indice di funzionalità muscolare (batteria di test funzionali riguardanti la forza muscolare, la resistenza e la coordinazione;
-standing balance;
-capacità di camminare walk test ( tempo in secondi per percorrere alla max velocità una distanza di 60 m o salire e scendere 8 steps, stair test);
-mobilità articolare (EPM-ROM score misura derivata dalla motilità di 10 articolazioni selezionate tra un numero di piccole e larghe articolazioni);
-HAQ;
-attività di malattia DAS 28 ( indice di Ritchie, test di laboratorio VES PCR Hb, durata in minuti della rigidità mattutina);
-esperienza dei pazienti riferendosi ad una scala di 100 (100 completa soddisfazione, 0 completa insoddisfazione dei risultati). Sono stati utilizzati 4 items: il training mi ha fatto sentire meglio; il training ha aumentato la mia forza muscolare, il training ha aumentato la mia resistenza, il training ha migliorato il mio equilibrio (balance).

Valutazione dei  parametri stabiliti valutati al tempo 0, a fine ricovero (dopo 3 settimane) e dopo 12 settimane.

Programmi futuri:
-stabilire l’impatto dell’esercizio dinamico sulla progressione di malattia (effetto aggravante o proteggente?)
-stabilire l’intervallo di tempo utile tra ogni ciclo riabilitativo; in altre parole ogni quanti mesi devo riprogrammare il ciclo riabilitativo per non perdere i vantaggi ottenuti? I cicli successivi possono essere anche meno impegnativi o meno prolungati per mantenere lo stesso effetto?
– quale programma domiciliare può essere consigliato?

Bibliografia essenziale

1) Pool AJ et al (2001) The effectsof exercise on the ormonal and immune system in rheumatoid  arthritis Rheumatology 40:610-614

2) Rall LC et al. (1996) Effect of progressive resistance training on immune response in aging and chronic inflammation. Med Sci Sports 281:1356-1365

3) Edmonds S et al. (2001) Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum. Dis 60:429

4) Van den Ende et al. (2000) Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis 59:615-621

5) Hakkinen et al. (2001) A randomized two-year study of the effect og dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44:515-522

Autore: Dott. Letizia Gonnelli

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