Dott. Testa G, Dott.ssa Riccioli M, Dott.ssa Di Silvestri C, Dott. Costa S, Dott. Ghargozloo D.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
La pseudoartrosi, intesa come la mancata consolidazione di una frattura dopo almeno 6 mesi dal trauma, è una patologia ad eziologia non ancora definita, nella quale sono coinvolti diversi fattori sistemici e locali. Le pseudoartrosi vengono classificate in non infette (asettiche) ed infette. La diagnosi si basa sia sui dato anamnestico-clinico (dolore, impotenza funzionale, movimenti e crepitii ossei) sia su quello radiografico (persistenza della linea di frattura, sclerosi ossea, callo ipertrofico, riassorbimento osseo atrofico). Il trattamento è essenzialmente chirurgico e prevede diverse opzioni in base al tipo di pseudoartrosi.
Nuove prospettive terapeutiche sono rappresentate dall’impianto locale di fattori di crescita, con proprietà osteoinduttive.
Introduzione
Per pseudoartrosi si definisce la mancata consolidazione di una frattura dopo almeno 6 mesi dal trauma e si caratterizza per la presenza di tessuto fibrocartilagineo e non osseo nella regione interframmentaria. (Milgram, 1991).
La percentuale di fratture che va incontro a ritardo di consolidazione o pseudoartrosi è compresa tra il 2% e il 7% (Saleh, 2001). La sede di distribuzione lungo le ossa lunghe ha opinioni contrastanti: mentre alcuni studi riportano una simile distribuzione in tibia, femore, omero e avambraccio (Boyd, 1965), altri vedono la tibia come sede predominante. (Connolly, 1991). Inoltre l’incidenza di pseudoartrosi è maggiore nelle fratture diafisarie esposte.
Eziopatogenesi
Ad oggi l’eziologia della pseudoartrosi non è ancora chiara. Molteplici fattori sistemici o locali influenzano il processo di consolidazione delle fratture. Tra i fattori sistemici ricordiamo: età, stato nutrizionale, malattie sistemiche, terapia con corticosteroidi, malattie del metabolismo osseo, tumori, farmaci antineoplastici. Tra i fattori locali vi sono: apporto ematico, sede della frattura, riduzione, immobilizzazione, lesione dei tessuti molli, infezione. (Heiple, 1965; Rodriguez-Merchan, 2004).
Classificazione
La pseudoartrosi è classificata in base all’aspetto morfologico e topografico, trascurando la causa dei fenomeni patologici. Innanzitutto occorre distinguere pseudoartrosi non infette e infette.
Pseudoartrosi non infette
Secondo la classificazione di Weber e Cech (Weber, 1976), le pseudoartrosi asettiche, in base alla vitalità dei frammenti ossei, si suddividono in ipertrofiche e atrofiche.
Le pseudoartrosi ipertrofiche/ipervascolari sono ulteriormente suddivise in:

  • Pseudoartrosi a zampa d’elefante: ampiamente ipertrofiche e ricche di callo osseo. Di solito seguono ad una fissazione instabile o ad un carico prematuro.
  • Pseudoartrosi a zoccolo di cavallo: moderatamente ipertrofiche e con scarsa presenza di callo osseo. Tipicamente seguono ad un’immobilizzazione moderatamente instabile.
  • Pseudoartrosi oligotrofiche: non ipertrofiche e con assenza di callo osseo. Generalmente seguono ad uno spostamento della frattura.

Le pseudoartrosi atrofiche/avascolari sono ulteriormente suddivise in:

  • Pseudoartrosi distrofica, caratterizzata dalla presenza di un frammento intermedio con diminuito apporto di sangue.
  • Pseudartrosi necrotica, caratterizzata dalla presenza di uno o più frammenti intermedi necrotici.
  • Pseudoartrosi con perdita di sostanza, caratterizzata dalla perdita di frammenti ossei diafisari.
  • Pseudoartrosi atrofica, caratterizzata dall’assenza di frammenti intermedi; le estremità dei frammenti sono osteoporotici e atrofici.

Pseudoartrosi infette
Le pseudoartrosi infette seguono la classificazione di Cierny (Cierny, 1985), che suddivide l’osteomielite in 4 tipi anatomici, basati sull’estensione dell’infezione:

  • Tipo 1, osteomielite midollare
  • Tipo 2, osteomielite superficiale
  • Tipo 3, osteomielite localizzata
  • Tipo 4, infezione diffusa

Ogni tipo è ulteriormente suddiviso in tre classi fisiologiche, basate su caratteristiche sistemiche:

  • A, soggetto fisiologicamente normale
  • B, soggetto con compromissione locale o sistemica alla ferita e alla guarigione della frattura;
  • C, soggetto con alto rischio di complicanze in caso di intervento chirurgico.

Diagnosi
La diagnosi di pseudoartrosi si avvale innanzitutto di un’anamnesi dettagliata, basata sullo stato nutrizionale del paziente, presenza di malattie sistemiche, peso corporeo, tipizzazione della frattura (osso interessato, dinamica della frattura, danni ai tessuti molli, tipologia e durata del trattamento, dolore, complicanze neurovascolari ed eventuale presenza di infezione).
L’esame obiettivo fornisce informazioni su instabilità (movimenti e crepitii ossi), dolore, impotenza funzionale gonfiore, calore e rossore.
Alcuni esami di laboratorio, che possono dare il loro contributo diagnostico, sono: la determinazione del livello di albumina sierica, la conta totale dei linfociti ed i valori degli elettroliti, che possono dare indicazioni di carenze nutrizionali. Inoltre la VES può rimanere elevata per diversi mesi dopo una frattura. Un concomitante aumento dei globuli bianchi e della PCR sono tipici delle pseudoartrosi infette (Roesgen, 1989).
L’esame radiografico secondo le quattro proiezioni (AP, laterale e oblique) è necessario per la diagnosi e la valutazione della pseudoartrosi delle ossa lunghe (Connolly, 1991). Nelle pseudoartrosi infette, qualche settimana dopo l’inizio del processo settico, è possibile visualizzare un’area di radiotrasparenza in relazione all’osteopenia; in fase tardiva invece si evidenzia un impoverimento della matrice ossea (Fig.1) (Tumeh, 1987).
In casi selezionati l’esame TC può essere utile nell’identificare e quantizzare la distruzione ossea, masse fluide o emorragiche (Oschner, 1990).
La Risonanza Magnetica visualizza accuratamente l’apporto ematico alle ossa lunghe, consentendo di valutare l’accessibilità chirurgica e di effettuare una corretta scelta di trattamento (Weitzel, 1994). Inoltre consente una misura precisa dell’estensione e la localizzazione del processo infiammatorio nell’osso (Mason, 1989).
Trattamento
Il trattamento delle pseudoartrosi si basa soprattutto sulla prevenzione, intesa come esecuzione accurata delle varie fasi della terapia delle fratture (riduzione e immobilizzazione) allo scopo di portarle a corretta consolidazione, ma anche sulla ricostruzione accurata dei tessuti molli, sul carico funzionale il più precoce possibile, sull’attento controllo del rischio di infezione (Mora, 2006; Sessa, 2010).
Riguardo alle metodiche di trattamento, quelle non chirurgiche comprendono: terapia farmacologica (calcio, vitamina D3, bisfosfonati), stimolazione meccanica (aumento della stabilità del focolaio associato a carico funzionale), stimolazione biofisica (campi elettrici o elettromagnetici, ultrasuoni pulsati a bassa intensità) (Mora, 2006).
Il trattamento chirurgico delle pseudoartrosi asettiche è specifico. Per il tipo ipertrofico si basa su un immobilizzazione stabile, mediante un’osteosintesi con chiodo endomidollare, che consente precocemente una parziale ripresa del carico (Weitzel, 1994), ma può provocare un’alterazione dell’apporto ematico endosteale, che tuttavia viene pienamente ripristinato in circa 12 settimane (Rhinelander, 1974). Anche le placche di compressione consentono di ottenere una condizione di stabilità per la guarigione dell’osso, ma non danno un adeguato stimolo osteogenico; proprio per questo occorre spesso associare un innesto osseo (Zinghi, 2004). Inoltre nelle forme ipertrofiche è frequente l’associazione con dismetria dell’arto o deformità angolare, con conseguente accorciamento dell’arto coinvolto. Questa condizione viene tratta con un’osteosintesi monolocale in distrazione, che consiste in un allontanamento graduale dei capi di pseudoartrosi, con contemporanea correzione di deformità associate per mezzo della guida di un fissatore esterno circolare (Mora, 2006).
Le pseudoartrosi normotrofiche hanno bisogno di una maggiore stimolazione biologica, al fine di determinare uno stimolo osteogenico, utile per un’adeguata consolidazione della frattura. A tal proposito viene utilizzata un’osteosintesi monofocale di compressione-distrazione con fissatore esterno circolare. I vantaggi sono rappresentati da una rigida immobilizzazione dei frammenti ossei, dall’assenza di mezzi di sintesi e dal rispetto del apporto ematico osseo. Gli svantaggi sono dovuti ad un minimo carico assiale, al rischio di infezione delle fiches e soprattutto ad un trattamento non dinamico della pseudoartrosi (Lortat-Jacob, 1997).
Le pseudoartrosi atrofiche richiedono una stimolazione biologica superiore alle forme normotrofiche, che può essere ottenuta tramite l’uso di innesti ossei o di fattori di crescita. Questi ultimi possono essere ottenuti per mezzo di una sintesi ricombinante, ma possiedono alcuni svantaggi: la loro applicazione è molto costosa ed inoltre non sono autologhi (Ripamonti, 2003).
Per le pseudoartrosi infette il trattamento chirurgico è basato sull’utilizzo di fissatori esterni previo accurato dèbridement, con completa asportazione dei tramiti fistolosi e di tutti i tessuti necrotici e infetti, e successivo lavaggio con soluzione antibiotica (Umiarov, 1986).
Caso clinico
28 anni, M. M. – Incidente stradale.

Fig. 1 – Frattura scomposta diafisi radio sinistro.

Fig. 2 – Trattamento con riduzione in narcosi e sintesi con fili di Kirschner.

Fig. 3 – A 100 giorni dalla frattura, si evidenzia ritardo di consolidazione a carico dell’ulna.

Fig. 4 – Il paziente viene quindi trattato con impianto di placca e viti all’ulna

Fig. 5 – Controllo radiografico a 75 giorni dal secondo intervento

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