Dott. Fabio Bernetti*, Dott. Giuseppe Mancino**, Dott. Antonello Fasone**, Dott. Alfonso Massimiliano Cassarino***
*Primario U.F. Ortopedia Clinica Santa Barbara Gela (Cl), **Dirigenti medici U.F. Clinica Santa Barbara Gela (Cl), *** Dipartimento di Specialità Medico – Chirurgiche Sezione di Ortopedia e Traumatologia, Università degli Studi di Catania
Direttore Prof. Giuseppe Sessa

INTRODUZIONE

La sostituzione protesica della coxo-femorale consente, a pazienti affetti da gravi malattie invalidanti, tra le quali l’artrosi, il ripristino della capacità articolare e deambulatoria nonché l’abolizione della sintomatologia dolorosa; in definitiva il miglioramento della qualità di vita.

La nostra equipe ortopedica, nel 2008, ha realizzato 59 protesizzazioni dell’anca: in 57 di questi interventi la patologia causale è stata l’artrosi.

Invero, alla luce dei dati forniti dall’ISTAT (2003), questa è la condizione cronica più comune in Italia, colpendo complessivamente il 18,4% della popolazione.

Un’indagine del 1999, infatti, indica l’artrosi come la quinta malattia per prevalenza in Italia, preceduta soltanto dall’ipertensione essenziale, il diabete mellito, l’ischemia cardiaca cronica e la bronchite (Bausano G., 1999).

Ebbene, abbiamo motivo di credere che questi dati siano sottostimati: segni radiologici di artrosi sono evidenti in più dell’80% dei soggetti di età superiore a 50 anni. Le cause sono didatticamente distinguibili in primitive (difetti intrinseci, genetici, ecc.) o secondarie.

Tra queste ultime rivestono notevole importanza le malformazioni congenite e gli episodi traumatici, quali le fratture, soprattutto se articolari.

Entrambe le condizioni causano una diminuita capacità di risposta ai carichi, che, trasmessi in maniera anomala, inducono, nell’articolazione interessata e nelle viciniori, modifiche meccaniche e metaboliche predisponenti alla degenerazione.

Gli autori descrivono il caso clinico di un soggetto affetto da grave coxartrosi, seguita a pregressa frattura da arma da fuoco esitata in coxa vara, entrambi importanti fattori di rischio per la patologia artrosica.

LA COXARTROSI: CENNI CLINICI

Definizione

La malattia artrosica è un’artropatia degenerativa cronica a localizzazione mono, oligo o poliarticolare, caratterizzata da alterazioni anatomopatologiche a carico sia della cartilagine articolare, sia dell’osso subcondrale, nonché da fenomeni flogistici secondari ed incostanti della membrana capsulo-sinoviale (Monticelli, 1998).

Epidemiologia e incidenza

Si calcola che in Italia ne soffrano quasi 4 milioni di persone.

La localizzazione coxo-femorale è la più frequente. Colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile (probabilmente in relazione alla maggiore attività fisica/motoria) e di età adulta.

Nella nostra casistica l’artrosi rappresenta l’indicazione principale per interventi di sostituzione protesica: in 57 pazienti su 59, trattati per protesi di anca nel 2008 (ovvero il 98% dei casi), questa patologia ha consigliato la soluzione chirurgica.

Cenni eziopatogenetici e anatomia patologica

La degenerazione artrosica è conseguenza, nella maggior parte dei casi, di un’azione combinata di fattori eziologici/predisponenti genetici e secondari.

Tra le cause secondarie risultano assai rilevanti, tanto da essere ritenute dei veri e propri stati preartrosici, le malformazioni, sia congenite che acquisite, dell’articolazione e gli eventi traumatici articolari.

Questi, responsabili di una modificata distribuzione dei carichi sulla superficie articolare, costringono la stessa a lavorare con minore efficacia sopportando carichi ponderali aumentati in maniera esponenziale rispetto le condizioni fisiologiche e causandone le alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche:

1) L’edema: in questa fase la superficie articolare perde la sua caratteristica lucentezza. Su di essa compaiono chiazze giallastre, assume un aspetto vellutato, finemente accidentato ed irregolare.

2) La fissurazione: questa è caratterizzata dalla rottura delle fibrille collagenasiche, dalla perdita di proteoglicani e acqua e dall’approfondimento del danno cartilagineo.

L’ulteriore perdita di tessuto significa, dapprima l’abrasione, quindi l’ulcerazione , fase caratterizzata dal raggiungimento dell’osso sottostante e dall’irreversibilità del fenomeno.

La scomparsa della cartilagine articolare e la scopertura dell’osso subcondrale segna l’eburneizzazione, primo stadio della malattia artrosica propriamente detta.

Lesioni associate riscontrabili sono le osteofitosi (tentativi da parte del connettivo di ripristinare la normale anatomia articolare), le vacuolizzazioni ossee subcondrali e le pseudocisti.

Clinica

Il sintomo principale dell’artrosi è il dolore, caratteristicamente esacerbato dall’attività motoria e attenuato dal riposo, motivo per cui compare progressivamente nel corso della giornata e si allevia, fino a scomparire, durante la notte.

Nelle fasi iniziali della malattia è sordo e vago, con ampi intervalli liberi. Questi si riducono gradualmente nel tempo fino a limitare, in maniera anche importante, l’escursione articolare.

Il dolore da coxartrosi in particolar modo si localizza al di sotto dell’area inguinale, con frequenti irradiazioni al trocantere e al ginocchio.

La sintomatologia dolorosa non è sempre proporzionale all’entità dell’alterazione anatomo-patologica ma dipende soprattutto dalla sua localizzazione.

Una lesione, seppur estesa, localizzata fuori dalla regione di carico articolare, può essere asintomatica, contrariamente a quanto succede in presenza di una lesione di estensione minore ma individuata nella regione sottoposta a carico articolare.

Tra le manifestazioni di accompagnamento la rigidità da inattività (classica la mattutina, che solitamente tende a regredire, dopo 15-20 minuti, con il “riscaldamento” dell’articolazione), la limitazione funzionale e i crepitii.

A malattia conclamata l’arto è atteggiato in adduzione, extrarotazione e flessione dell’anca, compensate da atteggiamento in lordosi e scoliosi del tratto lombare.

Diagnosi

Il sospetto di coxartrosi, ricavato dai dati clinici, è confermato dagli esami strumentali: un esame radiografico condotto nelle proiezioni standard consente l’identificazione dei segni della patologia:

1) riduzione della rima articolare, secondaria alla riduzione dello spessore cartilagineo. Nella maggior parte dei casi interessa il settore supero esterno dell’articolazione;

2) sclerosi dell’osso subcondrale;

3) geodi;

4) osteofiti, quasi sempre rintracciabili sui bordi articolari;

5) deformazioni della testa femorale, dovute al rimodellamento osseo indotto dal processo degenerativo.

In alcuni casi sono riconoscibili le alterazioni, congenite o acquisite, che hanno portato alla malattia (esiti di fratture, coxa vara ecc).

Terapia

Nelle fasi iniziali della patologia il trattamento conservativo, medico e fisioterapico, riesce a controllare il dolore in maniera sufficiente, sebbene non risulti in grado di ostacolare il decorso anatomo-patologico. La soluzione definitiva alla patologia è la sostituzione protesica dell’anca (ormai abbandonati gli interventi di denervazione e le osteotomie per lo spostamento del carico). Le incognite principali riguardanti l’utilizzo della protesi sono legate alla sua durata e usurabilità, motivi per cui si tende a procrastinare l’intervento al più tardi possibile.

L’intervento

Le due componenti della protesi, ovvero la femorale, da inserire nel canale midollare del femore e su cui va inserita la testina protesica e l’acetabolare, ancorata all’ileo del bacino, devono rispondere ad una serie di requisiti. Tra questi la resistenza alle sollecitazioni meccaniche applicate, la stabilità ed un basso grado di usura. Inoltre devono essere assolutamente biotollerate, così come i loro eventuali detriti. Infine devono godere di facilità di posizionamento, in maniera tale da ridurre la traumaticità dell’intervento e garantire il massimo rispetto per le strutture anatomiche. I materiali maggiormente usati sono delle leghe in titanio con rivestimento in idrossiapatite (materiale ceramico di composizione analoga all’osso) per lo stelo femorale, mentre per la testina si usano ceramiche ad alta resistenza oppure leghe di metallo al titanio. La componente acetabolare consta di una superficie interna in polietilene ad alta densità che riveste la porzione esterna in titanio. Entrambe vengono ancorate sui corrispettivi ossei senza ausilio di cementi ma a “press-fit”, ovvero ad incastro, contando sulla neoapposizione ossea tra le filettature delle protesi, presupposto fondamentale per la stabilità degli impianti assieme ad un’attenta preparazione dei siti anatomici accoglienti. Preferiamo l’utilizzo di cementi biologici o di sistemi di fissaggio, quali viti per l’acetabolo, solamente nei casi in cui temiamo, a causa di patologie concomitanti (per esempio importante osteoporosi) l’instabilità del posizionamento.

Nel caso dagli autori descritto il paziente presentava in combinazione due importanti fattori predisponenti: una pregressa frattura articolare e una coxa vara acquisita, cause di importanti alterazioni della normale anatomia cefalico-trocanterica.

Case report

R. P., 61 anni, maschio. Nato con parto eutocico da genitori non consanguinei e anamnesi patologica negativa per patologie di natura genetica o ortopedica. Genitori viventi e due fratelli in buone condizioni di salute. Allattato naturalmente, normali le tappe di sviluppo psicofisico, ha goduto sempre di buone condizioni di salute. Fumatore, consumatore occasionale di bevande alcoliche. All’anamnesi patologica remota riferisce una frattura della metafisi prossimale del femore, risalente a 9 anni prima, seguita a lesione da arma da fuoco da pallini di piccolo diametro tipici di cartucce da caccia, occorsa accidentalmente durante una battuta venatoria, trattata con mezzo di sintesi. Il paziente si porta alla nostra attenzione riferendo importante dolore all’anca destra durante la deambulazione e affievolito dal riposo, divenuto successivamente continuo e resistente ai comuni antidolorifici e alle terapie mediche.

All’esame obiettivo manifesta anca atteggiata in flessione e adduzione, dolore in sede inguinale e trocanterica. Limitate e dolorose l’extrarotazione e flessione. Evidente zoppia di fuga e caduta. L’esame radiografico evidenzia la presenza di un processo coxartrosico, con evidente sclerosi delle faccette articolari della testa femorale e della cavità acetabolare. Inoltre visibile lieve riduzione dell’interlinea articolare, particolarmente sul versante anteriore. Evidenziabili i segni di una pregressa frattura della metafisi prossimale del femore, discretamente consolidata in varismo. Inoltre presente diffuso ispessimento periostale. Visibili innumerevoli pallini di piombo compatibili con lesione da arma da fuoco a carico delle parti molli del terzo prossimale della coscia. Considerati i dati clinici, anamnestici e strumentali si consiglia soluzione chirurgica mediante intervento di artroprotesi totale dell’anca sinistra.

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Intervento

Posto il paziente in decubito laterale sinistro, si incide l’anca destra postero-longiutudinalmente e si esegue la capsulotomia.

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Dopo aver lussato la testa femorale, si stacca alla base del collo, si prepara il cotile e il canale diafisario. Si impiantano cotile, testina e collo medio.

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La riduzione è risultata stabile su tutti i piani articolari. Il paziente è dimesso dopo 7 giorni. Prescritto il proseguimento del trattamento fisiokinesiterapico con rieducazione funzionale ed al carico con girello. Ai controlli successivi, effettuati al 1°, 3° e 6° mese il paziente riferisce progressive attenuazioni della sintomatologia algica e miglioramento della capacità articolare.

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