Il progetto riabilitativo nella prevenzione e cura in pazienti affetti da osteoporosi e conseguenti fratture in età senile

L’osteoporosi è una malattia che colpisce un rilevante numero di pazienti con elevati livelli di morbilità e mortalità legati alla sua complicanza più frequente, la frattura. Costituisce uno dei costi sanitari e sociali di maggiore incidenza, in particolare a causa delle conseguenze dirette delle fratture (necessità di ricovero, riabilitazione, ortesizzazione, assistenza domiciliare) e dei danni terziari prodotti dall’immobilità, quali insufficienza polmonare, disturbi venosi ed embolici, piaghe da decubito e deterioramento muscolo scheletrico. A questo stadio, l’osteoporosi diventa uno stato d’infermità che altera la qualità della vita e che pertanto viene riconosciuta come Malattia sociale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Per poter svolgere la sua funzione di supporto meccanico del corpo, l’osso deve essere in grado di sostenere le sollecitazioni della vita quotidiana. Ne consegue che l’attività fisica risulta importante nel conservare l’integrità scheletrica e soprattutto può svolgere un’azione preventiva. E’ stato infatti affermato che, anche se l’osteoporosi è una malattia della terza età, essa trova le sue radici nell’età dello sviluppo:
infatti la massa ossea raggiunge il suo massimo sviluppo tra la seconda e la terza decade di vita e si riduce progressivamente con l’avanzare dell’età; quindi la quantità di tessuto osseo di una persona dipende dal patrimonio scheletrico che si acquisisce all’apice dello sviluppo somatico.
L’incidenza della perdita scheletrica diventa importante quando lo scheletro inizia a perdere la sua capacità precipua, che è resistere agli sforzi, alle sollecitazioni e fungere da deposito emopoietico, per un asincronismo del rimodellamento strutturale.
Nei soggetti osteoporotici la diminuzione della massa ossea è molto importante, tanto da essere uno dei fattori di rischio di fratture patologiche. Queste sono associate di solito a cadute accidentali causate da fattori concomitanti quali: scarso controllo posturale, astenia muscolare, riduzione o alterazione dei riflessi cinestesici e propriocettivi, sindromi vestibolari o conseguenti a malattie neurologiche come il Morbo di Parkinson, l’emiplegia, ecc .
E’ evidente quanto sia importante prevenire, concetto che in riabilitazione assume un significato sempre più determinante.
La prevenzione è basata su un programma di intervento multidisciplinare che include educazione, modificazioni adattative dell’ambiente con eventuale sopralluogo del domicilio, assistenza attraverso un counselling fisiatrico con il paziente e i famigliari e realizzazione di un programma di esercizi individuali ben concepiti e sapientemente calibrati.
La prevenzione dovrebbe diventare lo stile di vita di ognuno di noi e soprattutto dei soggetti a rischio di fratture osteoporotiche e può essere attuata già seguendo dei semplici consigli:
• Evitare l’immobilità prolungata (quindi fare passeggiate quotidiane su terreni piani)
• Non camminare su strade sconnesse o percorsi accidentati per limitare (soprattutto in pazienti anziani) il rischio di cadute
• Non utilizzare tappeti o cere sui pavimenti che possano rendere sdrucciolevoli le superfici del proprio alloggio
• Utilizzare calzature comode e soprattutto chiuse con suola antiscivolo
• Utilizzare ausili per migliorare la propria autonomia e ridurre il rischio di perdita di equilibrio durante la deambulazione (l’utilizzo dell’ausilio deve però essere accuratamente appreso, per ridurre il rischio di caduta a causa dell’ausilio stesso)
• Utilizzare tappetini antiscivolo nella vasca da bagno e disporre di maniglioni alle pareti per appoggiarsi con sicurezza, e di corrimani in prossimità delle scale
• Alzarsi da sedie con braccioli
• Infilarsi calze e pantaloni avendo l’accortezza di sedersi sul letto o su una sedia, allo scopo di rendere più stabile la base d’appoggio.
• Evitare flessioni dal rachide e il sollevamento di oggetti pesanti
• Evitare ambienti poco illuminati
• Evitare il più possibile l’assunzione di farmaci sedativi
• Correggere i difetti visivi
Ovviamente questi piccoli accorgimenti di carattere ambientale e di stile di vita, possono sembrare banali agli occhi di molti, ma soprattutto per le persone anziane con deficit di forza muscolare, di equilibrio, bradicinesia e insufficiente coordinazione possono essere di notevole aiuto al fine di evitare cadute con conseguenti fratture vertebrali, del collo del femore, etc…
La prevenzione delle cadute può a volte essere l’obiettivo fondamentale del programma riabilitativo:
nel caso di soggetti ad alto rischio di caduta, o che abbiano già sperimentato cadute, è necessario programmare una riabilitazione specifica che comprende esercizi di:
• potenziamento muscolare
• svincolo dei cingoli
• coordinazione
• equilibrio statico e dinamico
Per mantenere o recuperare la coordinazione si propongono esercizi di mobilizzazione globale, associati a movimenti ritmici ed alternati. Vi è una sequenzialità per cui si inizia con movimenti semplici per poi passare a serie analoghe combinate; ad esempio sono molto utilizzati gli esercizi di coordinazione con il pallone per scandire le fasi del raddrizzamento posturale (supino in ginocchio con un solo ginocchio a terra in ortostatismo).
Si rivela spesso utile un lavoro a coppie o in gruppo. Al fine di migliorare l’equilibrio, si eseguono e insegnano esercizi che sollecitano e sviluppano le reazioni di equilibrio, in situazioni sia statiche che dinamiche. Ad esempio:
• esercizi di mobilità del capo e del tronco
• movimenti che producono lo spostamento della proiezione del baricentro in tutte le direzioni rispetto alla base d’appoggio
• cammino con un piede davanti all’altro, cammino laterale, cammino laterale con passo incrociato
• percorsi ad ostacoli
Altrettanto importante per il fisioterapista nei pazienti in cui venga individuato un elevato rischio di caduta e frattura, può essere la valutazione del domicilio del paziente. E’ necessario verificare la presenza di barriere ed ostacoli (dai gradini ai tappeti), l’eventuale inadeguatezza dell’illuminazione, o la collocazione non idonea di interruttori, elettrodomestici ecc;
gli arredi (il letto in primo luogo) devono essere sicuri, in buone condizioni, di altezza adeguata; particolare attenzione alla stanza da bagno (antiscivolo nella vasca, quando è possibile doccia ad accesso semplice, maniglioni disposti correttamente, se necessario il rialzo per il w.c…..). In ogni caso, la valutazione accurata sarà seguita da soluzioni personalizzate per ridurre il rischio di caduta, tramite consultazioni con il paziente stesso e gli assistenti e quando necessario indizioni specifiche per cambiamenti strutturali o di arredi o adozione di ausili. Per quanto riguarda la parte più specifica, la Medicina della Riabilitazione propone programmi terapeutici in fase pre clinica che di malattia conclamata. L’attività fisica deve rispettare alcune caratteristiche
fondamentali ed essere:
VARIABILE: in modo da creare una stimolazione
meccanica sempre corretta, adattando gli esercizi
alle condizioni cliniche del soggetto
GRADUALE: al fine di evitare fratture da stress
COSTANTE E REGOLARE: perché l’interruzione dell’esercizio per lungo tempo riporta il metabolismo osseo ad un livello inferiore, non essendoci più stimolazione funzionale, con il rischio di perdere anche le capacità già raggiunte
ADATTATA: all’età e al sesso dei soggetti
IN FASE ACUTA: l’intervento riabilitativo avrà lo scopo di ridurre il dolore a carico del rachide mediante utilizzo di terapia fisica antalgica, ad esempio la TENS, somministrazione di farmaci analgesici e adozione di ortesi. Saranno eseguiti esercizi di ginnastica respiratoria, e insegnate posture antalgiche. Talora il paziente sarà seguito durante la ripresa della posizione seduta ed eretta (in genere esercitate solo indossando un busto)
IN FASE CRONICA: il progetto riabilitativo sarà adeguatamente studiato in collaborazione con il Fisiatra al fine di definire che tipo di esercizio è realmente indicato, con quale intensità, per quanto tempo e in quale modo; deve essere verificato con il Tecnico Ortopedico l’utilizzo del corsetto, l’addestramento all’uso degli ausili e delle ortesi e l’eventuale svezzamento da questi ultimi.

ESERCIZI
L’approccio riabilitativo deve comprendere esercizi generali e specifici per un determinato distretto corporeo. Come sempre il malato deve essere considerato globalmente per poter ottenere risultati validi ed accettabili, quindi accanto ad esercizi mirati andranno effettuati esercizi generali che coinvolgano tutto l’organismo. Il concetto che sta alla base della proposta rieducativa è creare una stimolazione meccanica dinamica sull’osso sufficiente da avere effetto sul rimodellamento osseo nel senso della stimolazione osteoblastica.
La revisione della letteratura internazionale sembra evidenziare come miglior stimolo possibile la forza muscolare trasmessa tramite i tendini al tessuto osseo durante la contrazione. Per questo motivo saranno proposti esercizi isometrici, isotonici senza carico o con pesi leggeri e a resistenza graduale progressiva.
L’importante è evitare sovraccarichi eccessivi che possono risultare dannosi per l’apparato osteo-articolare.
Bisogna invece fornire al tessuto osseo una stimolazione moderata, in senso compressivo, intermittente, prolungata nel tempo.
Uno degli scopi del progetto riabilitativo sarà quello di combattere l’insorgenza o l’aggravamento dell’ipercifosi dorsale, attraverso esercizi posturali, di correzione dell’atteggiamento anomalo, esercizi respiratori che comportino la rieducazione sia diaframmatica che costale e, infine, esercizi di potenziamento della muscolatura estensoria del tronco.
Gli esercizi che vengono proposti possono essere attuati in scarico e in carico: i primi, hanno lo scopo di diminuire la postura cifotica attraverso il reclutamento dei muscoli estensori del dorso. I secondi sono importanti perché l’esercizio sotto carico conferisce un effetto positivo al rimodellamento dello scheletro, fornendo un maggior stimolo osteogenico. Inoltre migliorando l’equilibrio in statica eretta contribuiscono a ridurre la frequenza e la gravità delle cadute.
Naturalmente gli esercizi osteogenici in carico sono proscritti nel caso di deformità vertebrali multiple e/o gravi: in questi casi il programma riabilitativo sarà rappresentato da un trattamento individuale o in gruppo (classicamente la “Bone School”) che prevede i seguenti esercizi:
In posizione seduta con braccia flesse e mani appoggiate al petto, allontanare gli arti superiori dalla linea mediana allargando le braccia ed effettuando una profonda inspirazione. Durante l’espirazione le braccia ritornano alla posizione di partenza.

 Stiramento dei muscoli pettorali e intercostali

In posizione seduta davanti allo specchio, per avere un riscontro, effettuare l’esercizio in modo cosciente e correggere l’atteggiamento viziato. Braccia lungo i fianchi: in ispirazione portare le braccia indietro e contemporaneamente estendere la colonna cervicale e dorsale; mantenere qualche secondo la posizione assunta e in espirazione tornare in posizione di partenza.

 Esercizi di rieducazione posturale

 

 

 

In posizione supina con anche e ginocchia flesse, il paziente solleva il capo da terra mantenendo la posizione per qualche secondo.

Esercizio isometrico per il potenziamento della muscolatura addominale 

 

 

 

In posizione supina a gomiti estesi e ginocchia flesse, far aderire la schiena al tappeto riducendo la lordosi lombare e mantenere la postura per qualche secondo (se è possibile durante la fase espiratoria).

 Esercizio isometrico della muscolatura flessoria della colonna lombare (addominali)

 

 

 

In posizione prona dopo aver annullato con un cuscino sotto l’addome la lordosi lombare, sollevare il capo, le spalle e se riesce il petto dal materassino, mantenendo la posizione per qualche secondo.

Esercizio combinato isotonico e isometrico per il potenziamento della muscolatura estensoria della colonna vertebrale

 

 

 

In posizione quadrupedica: estendere e sollevare alternativamente gli arti inferiori facendo attenzione a non superare il livello del tronco con il ginocchio.

Esercizio isotonico per il potenziamento dei muscoli glutei e dorso-lombari

 

 

 

Esercizi di estensione accoppiati ad esercizi che riducano la lordosi.

La posizione seduta diminuisce o riduce al minimo il dolore nei pazienti affetti da osteoporosi

 

 

 

 

 

 

Esercizi per migliorare la resistenza degli estensori lombari e dei muscoli glutei

 

 

 

Posizione del gatto

 

 

 

Gli esercizi dorsali di estensione dovranno poi essere affiancati da esercizi di rafforzamento muscolare addominale isometrico. Questi migliorano il supporto muscolare della colonna, ma devono essere effettuati in modo da non causare stiramenti eccessivi dei legamenti.

 Esercizi per la diminuzione della lordosi lombare

 

 

 

• Il programma di esercizio fisico deve essere sempre personalizzato, secondo la gravità della perdita ossea e la validità funzionale residua dei pazienti.
• Gli esercizi devono essere svolti lentamente, senza forzare eccessivamente e senza provare dolore (come precauzione si può far indossare il corsetto protettivo che impedisca movimenti che possono causare dolore).
• Gli esercizi di flessione non sono indicati perché aumentano le forze comprimenti verticali sul corpo vertebrale ed anche la possibilità di comparsa di fratture incuneate anteriori, oltre a provocare l’aumento stesso della cifosi. Alcuni studi hanno evidenziato che l’idroterapia dovrebbe essere considerata come una modalità di trattamento quando il paziente riferisce dolore da frattura vertebrale recente e/o problemi posturali e di equilibrio. Infatti l’acqua con le sue proprietà fisiche (galleggiamento e temperatura) può influenzare alcuni parametri fisiologici come la forza muscolare, la capacità aerobica e il controllo del dolore, permettendo più facilmente il movimento. Inoltre alcuni esercizi di estensione del tronco possono essere compiuti in acqua incrementando gradualmente le resistenze. Non può essere invece di aiuto per migliorare la reazione antigravitaria e l’equilibrio.
Quanto proposto non deve essere fine a se stesso, ma costituisce uno spunto iniziale per stimolare e coscientizzare i pazienti a considerare l’attività fisica una vera e propria metodica terapeutica, che ha valore solo se effettuata con costanza e consapevolezza al proprio domicilio.

BIBLIOGRAFIA
Lawrence Riggs B., Joseph Melton L. III: Osteoporosi: eziologia, diagnosi e terapia. 199.
Journal of bone and mineral research: Musculoskeletal Rehabilitation in Osteoporosis: A Rewiew (Agosto 2004).
Berard A., Bravo G., Gauthier P.: Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women.
Sinaki M.: Postmenopausal spinal osteoporosis: physical therapy and rehabilitation principles.
Ritson F., Scott S.: Physioherapy for Osteoporosis. 1996.
Simmons V., Hansen P.D.: Effectiveness of water exercice on postural mobility in well elderly: an experimental study on balance enhancement. Journal of Gerontology.
1996 I.S.T.A.T.: Relazione sullo stato della salute degli italiani. Anno 2001.
Bonner FJ. et al.: Health professional’s guide to rehabilitation of patient with osteoporosis. Osteoporos Int. 2003. 14(2). S1-S22.
Silman AJ. et al.: Influence of physical activity on vertebral deformity in men and women: results from E.V.O.S. J Bone Miner Res. 1997. 12: 813-819
Oleksik A. et al.: Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD. In J Bone Miner Res. 2000. 15. 1384-1392.
Sinaki M.: Non pharmacologic interventions: exercise, falls prevention, and role of physical medicine. Clin Geriatr Med. 2003. 19: 337-359.

Ft Arianna Sesia

Per gentile concessione di Tecnica Ortopedica Internazionale – http://www.fioto.it/toi

Lascia un commento

Contribuisci a creare una discussione su questo argomento