Antonino Rossitto, Salvatore Abela, Valerio Gargano, Giorgia Costanzo
Università degli studi di Catania
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Direttore: Prof G. Sessa

Introduzione
Il piede è il principale organo di sostegno e locomozione in età adulta. Il peso del corpo viene trasmesso alla caviglia sull’articolazione tibio-tarsica, un complesso osteo-legamentoso a forma di mortaio: la tibia e il perone con i loro due malleoli sormontano e avvolgono la parte superiore dell’astragalo che ha il compito di trasmettere le forze alle altre ossa del piede. Tra le articolazioni sono tesi i legamenti,robuste corde fibrose che insieme ai tendini rendono il piede flessibile ed estremamente elastico.
Per definizione la patologia nota come PTC (piede torto congenito) indica un gruppo di malformazioni del piede caratterizzate da una deviazione permanente degli assi anatomici dello stesso piede e di questo segmento rispetto a quelli della gamba, con conseguente modificazione dei normali punti di appoggio e di alterazione della funzione.
Eziopatogenesi
L’eziologia è incerta anche se sono state avanzate varie teorie come quella genetica, quella embrionaria e quella meccanica.
Secondo la teoria genetica, l’alterazione agirebbe sullo sviluppo del piede in epoca embrionaria non consentendo il fisiologico processo di maturazione. Secondo la teoria embrionaria esistono dei fattori esterni ambientali che possono determinare l’arresto di sviluppo del piede. La teoria meccanica prevede l’esistenza di svariate condizioni uterine (briglie amniotiche, oligoidramnios, cordone ombelicale, neoplasie uterine, ecc) o fetali (microsomia, parti gemellari, ecc) in grado di determinare un alterato rapporto tra contenente (utero) e contenuto (feto). In questi casi è più opportuno parlare di malposizione che di malformazione congenita e la prognosi è sicuramente migliore.
Il PTC presenta una incidenza maggiore nei maschi rispetto alle femmine (rapporto 3:1); nel 50% dei casi è bilaterale, si può presentare come deformità isolata o associata ad altre come torcicollo miogeno, lussazione congenita di ginocchio, displasia congenita d’anca, della quale ne rappresenta spesso l’elemento spia.
L’eredo-familiarità è dimostrata nel 15% dei casi ed è frequente il suo riscontro nel contesto di osteodisplasie genotipiche e sindromi dismorfiche dello scheletro. Ha tendenza a recidivare sino all’età di 5-7 anni.
Diagnosi
Clinicamente la deformità è facilmente riconoscibile già dalla nascita anche se l’affinamento delle tecniche di ecografia ostetrica consente di fare diagnosi già in epoca prenatale.
La prognosi è correlata al grado di deformità e alla precocità del trattamento terapeutico.
E’ importante distinguere il piede torto idiopatico, non associato a cause specifiche, da quello secondario, legato ad altre malattie quali artrogriposi, distrofie muscolari, spina bifida ecc. Il PTC idiopatico costituisce la stragrande maggioranza dei casi, e colpisce 1,24 su 1000 nati. Vengono distinte più varietà: piede equino-varo-addotto-supinato (85% dei casi), talo-valgo (10%) e metatarso-addotto (5%). In generale, quando si parla di piede torto congenito ci si riferisce sempre alla varietà più frequente; il piede si presenta in equinismo, ovvero in flessione plantare con appoggio esclusivamente sull’avampiede, in varismo, con l’asse longitudinale del retropiede deviato all’interno rispetto alla gamba, in supinazione ed in adduzione con conseguente rotazione interna della superficie plantare e deviazione dell’avampiede verso l’interno.
Inizialmente le alterazioni sono a carico dei tessuti molli (tendini, capsule, legamenti), che posteriormente ed internamente si presentano retratti; solo successivamente, con il persistere dell’alterazione dei normali rapporti degli abbozzi cartilaginei del piede, in assenza di adeguata terapia, si verifica l’interessamento del tessuto osseo ed il conseguente appoggio sulle superficie laterale con grave danno funzionale alle strutture anatomiche più prossimali (ginocchio, anca e colonna) ed alla deambulazione.
La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico, avendo l’esame radiografico, almeno inizialmente, un valore limitato dalla presenza di cartilagine che nei primi anni di vita extrauterina non si è ancora ossificata. La radiologia convenzionale, comunque, può fornire informazioni utili, così come la risonanza magnetica, riguardo la morfologia delle singole ossa mentre l’indagine ecografica consente una valutazione dinamica del piede torto.
Dal punto di vista classificativo, a seconda della possibilità di correggere il piede torto e in base all’entità angolare del varismo, si distinguono tre gradi:
· I grado: la malformazione è facilmente correggibile ed il piede forma sul piano frontale un angolo mediale maggiore di 90° rispetto all’asse longitudinale della tibia;
· II grado: la malformazione risulta difficilmente correggibile ed il piede, invece, forma sul piano frontale un angolo mediale di 90° rispetto all’asse longitudinale della tibia;
· III grado: la malformazione si presenta incorreggibile ed il piede forma sul piano frontale un angolo mediale inferiore di 90° rispetto all’asse longitudinale della tibia.
Terapia
La prognosi e’ correlata al grado di deformità e alla precocità del trattamento terapeutico.
Il trattamento è conservativo, almeno inizialmente, ma può divenire cruento se il risultato funzionale non è soddisfacente (appoggio plantigrado non ottimale, scarsa mobilità, o presenza di sintomatologia dolorosa): esso si basa sull’esecuzione di modellamenti manuali a tappe, tendenti a correggere la deformità e, sul confezionamento di apparecchi gessati femoro-podalici che devono essere rinnovati settimanalmente almeno per le prime 7-10 settimane. Tali manovre correttive devono essere graduali per evitare lo schiacciamento dei nuclei di accrescimento, consentendo nello stesso tempo l’adattamento delle strutture vasculo-nervose alle nuove posizioni.
Il periodo utile per eventuali interventi chirurgici deve iniziare non appena ci si rende conto che la deformità non cede al modellamento manuale. Il trattamento cruento varia da interventi semplici sulle parti molli che possono interessare solo il tendine di Achille o estendersi alle articolazioni posteriori e/o mediali del piede. Gli interventi sullo scheletro sono riservati a piedi torti trascurati o alle recidive.
A fine trattamento è obbligatorio l’utilizzo di tutori e calzature ortopediche per prevenire la recidiva, temibile e possibile complicanza.
Il trattamento del piede torto congenito ha subito nel corso degli anni notevoli miglioramenti. Fino agli anni cinquanta è stato universalmente accettato l’approccio esclusivamente chirurgico, quale per esempio quello della “capsulotomia posteriore secondo Kite”, basato sull’apertura delle articolazioni sotto-astragaliche, della tibio-tarsica e della astragalo-calcaneare. La svolta decisiva verso un trattamento più adeguato e meno invasivo, si è avuta dopo la seconda metà degli anni cinquanta, quando un chirurgo ortopedico argentino, Ignacio Ponseti, vissuto ad Iowa City, ha sviluppato un metodo efficace ed economico. Secondo Ponseti, il trattamento del piede torto congenito può essere intrapreso, se possibile, subito dopo la nascita. Nella maggior parte dei casi, la malformazione può essere corretta in 6 settimane circa grazie a brevi e delicate manipolazioni con cadenza settimanale, seguiti dalla applicazione di 6-7 apparecchi gessati femoro-podalici a ginocchia flesse. Il ricorso alla chirurgia è limitato ad una tenotomia percutanea del tendine di Achille, necessaria per ultimare la correzione dell’equinismo; ultimata questa fase al piede si esegue immobilizzazione con apparecchio gessato per ulteriori 6 settimane. Il grado di correzione raggiunto viene conservato successivamente da un tutore che mantiene il piede in abduzione e va indossato durante la notte fino ad un’età variabile tra i 2 e i 4 anni.[1]
Materiali e metodi
I caso clinico: R.S. 3 mesi, piede torto dx di II grado trattato, a partire dai primi giorni di vita, con modellamenti manuali ed apparecchi gessati rinnovati ogni 12 gg.
Trattamento cruento con tenotomia dell’achilleo secondo Ponesti e valutazione intraoperatoria della correzione.
Quadro clinico a 17 mesi.
II caso clinico: A.M., 14 mesi, piede torto trascurato.
Quadro clinico.
Quadro Rx-grafico.
Intervento chirurgico con approccio plurimo.
Discussione
La complessità tridimensionale ed il grande numero di articolazioni rende ragione dell’importante funzione di sostegno svolto dal piede in condizioni sia statiche che dinamiche.
In relazione inoltre alle modificazioni somatiche e funzionali delle varie epoche di sviluppo del bambino il piede rappresenta una articolazione in continuo rimodellamento.
Il trattamento del PTC può avvalersi di apparecchi gessati correttivi a ginocchio flesso, manipolazioni del piede atte a riportare i capi ossei nel corretto rapporto articolare, tutori o docce di posizione che consentono di mantenere più a lungo i benefici delle manipolazioni conservative, bendaggi funzionali in grado di far sviluppare i giusti comparti muscolari, interventi chirurgici come capsulotomie ed allungamenti tendinei posteriori e a volte  mediali a cui seguono apparecchi gessati per stabilizzare la correzione.
Tra i metodi conservativi il metodo Vojta ed il metodo Ponseti nascono da due diverse teorie sulla genesi del difetto.
Secondo Ponseti al microscopio elettronico, nei legamenti dei neonati, si nota un aumento del numero di fibre collagene e di cellule. Questi fasci di fibre collagene mostrano un andamento ondulato dando luogo ad un aspetto increspato. Tali increspature consentono l’allungamento dei legamenti che, se eseguito delicatamente, in soggetti molto giovani, non causa alcun problema. Le increspature ricompaiono pochi giorni dopo, permettendo un ulteriore allungamento. Questo è il motivo principale per cui la correzione manuale della malformazione è possibile.
Gli studi condotti a lungo termine hanno dimostrato che i piedi dei soggetti trattati secondo il metodo Ponseti sono forti, flessibili e non dolenti.[2]
Il piede torto in bambini altrimenti normali, può essere corretto in due mesi o anche meno con il nostro metodo che consiste in manipolazioni e applicazioni di apparecchi gessati; il ricorso alla terapia chirurgica è minimo o assente. La validità del trattamento è dimostrata dai risultati ottenuti in trentacinque anni di follow-up ininterrotto e confermata da molte cliniche in tutto il mondo. Il metodo Ponseti è facile da imparare per tutti coloro che operano in campo sanitario come fisioterapisti e assistenti ortopedici. Grazie a questa tecnica di correzione del piede torto, le superfici articolari ossee si rimodellano in modo congruente ricollocandosi in una posizione “normale”. E’ importante che l’ultimo apparecchio gessato venga applicato al piede quando questo sia in una posizione di ipercorrezione: 70° di abduzione e 20° di dorsi-flessione della caviglia.
Nel periodo di tre mesi, in cui il tutore per l’abduzione del piede viene indossato a tempo pieno, il bambino rafforza i muscoli peronieri e i muscoli estensori del piede che neutralizzano la spinta dei muscoli tibiali e del gastrosoleo. Le recidive sono rare grazie all’uso continuato del tutore per l’abduzione del piede, dalle quattordici a sedici ore al giorno (quando il bambino dorme), fino ai tre o quattro anni di età. Solo in pochi casi si rende necessaria la trasposizione del tendine tibiale anteriore sul terzo cuneiforme per bilanciare in modo permanente il piede [2].
La tecnica del Vojta consiste in un trattamento di rieducazione neuromotoria consistente in facilitazioni neuromuscolari propriocettive. Tale metodica nasce per i disturbi neuromotori dello sviluppo e la sua impostazione teorica è basata sul principio neurofisiologico dell’attivazione di un processo locomotorio a partenza da stimolazioni propriocettive inviate in direzione centripeta al midollo spinale.
La stimolazione di determinate zone “trigger” evocherebbe un programma motorio con l’attivazione riflessa anche della muscolatura della gamba e del piede.
L’applicazione della locomozione riflessa evoca a livello dei vari gruppi muscolari della gamba il ripristino dell’equilibrio muscolare locale. Tali stimoli permettono anche la comparsa  e la maturazione dei riflessi e consentono al bambino di tornare ad un normale coordinamento muscolare dell’arto inferiore.
Il trattamento consiste nella stimolazione delle zone riflessogene ,previa ricerca delle risposte motorie. Mediante l’attivazione della locomozione riflessa congenita,quali i movimenti di strisciamento e di rotolamento riflesso, si determinano le nuove forme di coordinazione del movimento,questo perché la locomozione riflessa applicata nelle prime settimane di vita previene la fissazione della stereotipia patologica,consentendo allo sviluppo motorio successivo di svolgersi normalmente[3].
Conclusioni
In conclusione entrambi i metodi di trattamento si avvalgono di tecniche che prevedono soprattutto la manipolazione conservativa dei capi ossei.
Il fatto che non venga coinvolta la chirurgia, tranne una tenotomia (in alcuni casi) che è una procedura secondaria del metodo Ponseti consente di evitare le conseguenze delle techiche invasive: la ricerca ha indicato che alcuni pazienti trattati chirurgicamente soffriranno di rigidezza e di artrite nella vita.
Questi metodi hanno un tasso estremamente alto di successo permettendo al  piede di essere completamente funzionale.
Il metodo di Ponseti è sembrato essere poco doloroso e molto naturale in quanto i piedi  sono maneggiati delicatamente nella posizione corretta.
Il metodo Vojta trova il suo fondamento sulla notoria plasticità del sistema nervoso nei primi mesi di vita e sfrutta la costituzione di nuovi “canali preferenziali” della neurotrasmissione somatica  per ottenere una correzione che ancor prima che naturale è praticamente autologa.
I limiti di questi metodi sono rappresentati dalla relativa inefficacia su casi clinici in cui l’entità della deformità è maggiore (gradi maggiori del PTC),per i quali la chirurgia diventa uno strumento inevitabile.

Bibliografia
(1) Bensahel H, Guillaume A, Czukonyi Z, Desgrippes Y. Results of physical therapy for idiopathic clubfoot: a long term follow-up study. J. Pediatr. Orthop, 1990, 10, 189-192
(2) Laaveg J, Ponseti I. Long term results of treatment of congenital clubfoot. J. Bone Joint Surg. (Am), 1980, 62, 23-31.
(3) Bensahel H, Guillaume A, Csukonyi Z, Desgrippe Y. (1990) Results of physical therapy for idiopathic clubfoot: a long-term follow-up study. J Pediatr Orthop 10:189-192.

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