La mano è funzionalmente molto complessa e se ne viene turbata la sua stabilità tutta la sua attività viene compromessa. “La mano dell’uomo è uno strumento meraviglioso, capace di compiere innumerevoli azioni grazie alla sua funzione essenziale: la prensione. Dal punto di vista fisiologico, la mano rappresenta l’estrema effettrice dell’arto superiore che costituisce il suo supporto e gli permette di presentarsi nella posizione più favorevole per una data azione. Infine, per la conoscenza dello spessore e della distanza che procura alla corteccia cerebrale, è l’educatore della vista, a cui permette di controllare e di interpretare le informazioni. La mano forma dunque con il cervello, una coppia funzionale indissociabile, dove ciascun termine reagisce sull’altro ed è grazie a questi stretti rapporti che l’uomo può modificare la natura secondo i suoi disegni e imporsi a tutte le specie viventi terrestri.” (J. A. Kapandji).

Delle lesioni capsulo-ligamentose della dita della mano, la lesione di Stener del pollice e le lesioni dei legamenti collaterali delle interfalangee prossimali delle dita lunghe sono le più frequenti e sono trattate qui più approfonditamente. Di queste articolazioni vengono trattate l’anatomia patologica, il meccanismo traumatico della lesione, l’eventuale intervento incruento o chirurgico e la loro necessaria riabilitazione. La terapia e la riabilitazione partono da immobilizzazioni in gesso o con bendaggi funzionali e proseguono con splint e mobilizzazione passiva e attiva. Un trattamento inadeguato di tali lesioni può portare ad una grave instabilità di tutta la mano oppure ad una rigidità post-traumatica: il trattamento fisiokinesiterapico si rende necessario per evitare queste complicanze e per restituire alla mano la sua massima funzionalità.
Anatomia della Mano
Lo scheletro della mano comprende tre gruppi di ossa che formano il carpo, il metacarpo e le falangi.
Il carpo è formato da otto piccole ossa brevi disposte in due fila e articolate tra loro mediante artrodie. Le ossa della fila prossimale sono in senso latero-mediale: osso scafoide, osso semilunare, osso piramidale, osso pisiforme, e si articolano direttamente con il radio e indirettamente con l’ulna. Le ossa della fila distale sono in senso latero-mediale: osso trapezio, osso trapezoide, osso capitato, osso uncinato e si articolano con le ossa metacarpali.
Il metacarpo è costituito da cinque ossa lunghe disposte a raggiera, la cui estremità prossimale o base, si articola con la serie distale del carpo, mentre l’estremità distale o testa, si articola con la falange prossimale del corrispondente dito per mezzo di artrodie. Fa eccezione l’articolazione tra I° osso metacarpale e trapezio che è una articolazione a sella, avvolta da una capsula molto lassa soprattutto dorsalmente. È questa un’articolazione di particolare importanza, in quanto permette il movimento di opposizione del primo al quinto dito, determinante per la prensione: caratteristica della mano dei primati. L’articolazione trapezio-metacarpica permette movimenti di abduzione da 50° a 58° e di adduzione da 30° a 40°.
Le falangi rappresentano lo scheletro delle dita, sono ossa lunghe, tre per ogni dito tranne che per il primo che ne ha solo due.
I muscoli della mano possono essere distinti in intrinseci e estrinseci. I muscoli intrinseci della mano possono essere distinti in muscoli dell’eminenza Tenar (rilievo della palma e della mano alla base del pollice), muscoli dell’eminenza Ipotenar (rilievo della palma e della mano alla base del quinto dito), muscoli lombricali e muscoli interossei.
I muscoli dell’eminenza Tenar sono muscoli corti che dal carpo si portano al primo osso metacarpale o alla prima falange del pollice e con la loro contrazione provvedono ai movimenti del pollice. I muscoli dell’eminenza Ipotenar sono muscoli corti che vanno dal carpo al quinto osso metacarpale o alla prima falange del quinto dito e con la loro contrazione provvedono ai movimenti del mignolo. I muscoli lombricali sono quattro piccoli muscoli allungati che originano, nel palmo della mano, dai quattro tendini del muscolo profondo delle dita e si portano sul dorso delle prime falangi dove si uniscono ai quattro tendini del muscolo estensore comune delle dita, contraendosi flettono le prime falangi delle ultime quattro dita della mano estendendo le altre falangi. I muscoli interossei si possono distinguere in dorsali e palmari e occupano gli spazi tra le ossa metacarpali da cui originano per terminare tramite un piccolo tendine sulle prime falangi.
I muscoli interossei dorsali determinano l’allontanamento delle dita dall’asse mediano della mano, quelli palmari le avvicinano.
I muscoli intrinseci della mano sono ricoperti da una robusta lamina fibrosa di forma pressoché triangolare, con base alle articolazioni metacarpo-falangee (MF) ed apice al legamento anulare del carpo, a cui aderisce, detta Aponeurosi palmare.
I muscoli estrinseci della mano sono quei muscoli il cui ventre si trova a
livello dell’avambraccio, mentre i tendini decorrono lungo la mano e si inseriscono
sulle falangi.
L’innervazione della mano è a carico di tre nervi:
•   Nervo radiale
•   Nervo mediano
•   Nervo ulnare
Il nervo radiale origina dal tronco secondario posteriore (C5-T1), le sue fibre derivano da tutti i segmenti spinali del plesso brachiale; attraversa i punti di origine del tricipite, raggiungendo la faccia dorsale del braccio, si avvolge in una spirale sinistrorsa intorno all’omero e, in prossimità della testa del radio, si divide in un ramo superficiale e uno profondo. Nell’avambraccio il ramo profondo, pressoché interamente motorio, innerva tutti i muscoli estensori del polso e delle dita; il ramo superficiale, completamente sensitivo, raccoglie la sensibilità del pollice e del dorso della mano nel territorio delle prime quattro dita.
Il nervo mediano origina da componenti sia del tronco secondario laterale, sia del tronco secondario mediale del plesso cervicale (inferiore) (C6-T1). Interposto fra i muscoli estensori e flessori, il nervo decorre sulla faccia interna del braccio in direzione del gomito e prosegue nell’avambraccio, fra lo strato superficiale e quello profondo dei flessori dell’avambraccio, per arrivare fino al tunnel carpale; esso innerva i pronatori, i flessori del polso e delle dita, ad eccezione del flessore ulnare del carpo e della metà ulnare del flessore profondo delle dita. La regione di innervazione sensitiva comprende l’intero palmo, le prime tre dita e la metà laterale del quarto dito dal lato dorsale, nonché la faccia palmare di medio, indice e pollice.
Il nervo ulnare è molto più sottile del nervo radiale e del nervo mediano, le sue fibre originano dal tronco secondario interno (C8-T1) e si estendono, posteriormente al nervo mediano, sulla faccia del braccio in direzione del gomito; nel solco del nervo ulnare, l’ulna devia fortemente il nervo verso l’avambraccio. Dal punto di vista motorio l’ulnare innerva i restanti muscoli del polso e delle dita, ossia il flessore ulnare del carpo e la porzione ulnare del flessore profondo delle dita; anche la maggior parte dei muscoli brevi della mano sono innervati dal nervo ulnare.
Traumatologia
I traumi delle articolazioni delle dita della mano, solo raramente possono venire considerati come lesioni isolate, infatti, nella maggioranza dei casi, l’agente traumatizzante ha leso contemporaneamente le formazioni tendinee, muscolari e vascolo-nervose, oppure queste vengono interessate successivamente durante il processo di guarigione. L’immobilizzazione infatti, necessaria per la guarigione di questo tipo di lesioni, facilita la formazione di aderenze, retrazioni capsulo-ligamentose, cicatrici inglobanti tendini, capsula, placca volare, ossa, vasi e nervi. Le lesioni articolari si dividono in tre sottocategorie: Distorsioni, Sublussazioni e Lussazioni. Nelle distorsioni i capi articolari perdono solo temporaneamente il normale contatto, per poi ritornare  in sede con la lacerazione parziale della capsula e dei legamenti; nelle sublussazioni i capi articolari si spostano definitivamente uno sull’altro, senza perdere completamente il contatto, questo spostamento presuppone una lesione capsulo-ligamentosa più importante e talora, può essere irriducibile quando un capo articolare è incarcerato da formazioni fibrose; nelle lussazioni i capi articolari hanno perduto completamente il contatto tra loro, queste lesioni sono ancora più serie e non sono riducibili se tra i capi articolari si interpongono strutture fibrose. Qualunque sia stata la lesione, l’esito può essere una lassità ligamentosa con instabilità articolare e notevoli deficit funzionali soprattutto quando è interessato il pollice. Per la diagnosi di instabilità vi sono test clinici che saggiano le lassità ligamentose, che devono essere eseguiti sia con articolazione in estensione, sia in flessione a 30°, test radiografici che devono includere le due proiezioni standard e l’esame in stress dinamico per lo studio delle massime angolazioni delle ossa in varo e in valgo, per avere informazioni sull’integrità dei legamenti capsulari.
Anatomia Patologica del Pollice
Anatomia del Pollice
Il primo dito della mano, a differenza delle dita lunghe, è costituito da due sole falangi: falange prossimale e falange distale. L’epifisi prossimale della prima falange si articola con la testa del primo metacarpo in una articolazione di tipo condiloideo, che permette movimenti di flesso-estensione e rotazione. L’intervallo attivo in flessione è da 10° a 100°, con una media di 75°. L’intervallo in estensione è da 0° a 90°, con una media di 20°. I movimenti di lateralità, che teoricamente si realizzano intorno ad un asse antero-posteriore, sono quasi nulli; questa relativa assenza di movimenti di inclinazione laterale è compensata dalla grande mobilità della articolazione trapezio-metacarpica. Un movimento molto importante, non abituale per una articolazione di tipo condiloideo, è la rotazione assiale della prima falange con il relativo metacarpo, che esiste sia come movimento attivo che come movimento passivo e che riveste notevole importanza nel movimento di opposizione del pollice. La stabilità articolare della metacarpo-falangea (MCF) è data, oltre che dalla capsula, da due forti legamenti collaterali e dai muscoli intrinseci del pollice. La capsula della MCF del pollice è una struttura fibrosa lassa sul lato palmare e rafforzata inferiormente dalla placca volare, lateralmente dai legamenti collaterali ulnare e radiale e dorsalmente dall’estensore breve del pollice.
La placca volare è una struttura fibro-cartilaginea più rigida nella sua parte distale e con una porzione flaccida nel suo terzo prossimale: due sesamoidi sono contenuti nella sua parte rigida.
La placca si inserisce sul bordo volare della base della falange tramite un intermezzo fibroso e si continua  prossimalmente   con un recesso sinoviale detto ‘tasca volare’.
Esiste un legamento di placca molto lasso, il legamento metacarpo-glenoideo, che parte un po’ volarmente e si inserisce a ventaglio sul bordo laterale della placca e ne controlla i movimenti.
I legamenti collaterali sono due, uno mediale o ulnare e uno laterale o radiale, si inseriscono dorsalmente al collo metacarpale e volarmente alla base della falange prossimale.
Il legamento collaterale ulnare (LCU) presenta un fascio Principale più dorsale e un fascio Accessorio più volare. Il legamento collaterale ulnare origina dalla testa metacarpale e si dirige in direzione distale e volare per inserirsi sul tubercolo laterale della falange prossimale. Il legamento collaterale accessorio è un poco più superficiale e volare dell’LCU e le sue fibre si uniscono distalmente alla fibro-cartilagine della placca volare.
In posizione di estensione a 0° della MCF, il fascio principale appare rilassato, e la stabilità del pollice è legata alla integrità del fascio accessorio e della placca volare, che appaiono invece tese; in flessione invece il legamento principale si tende e impedisce i movimenti in radializzazione, mentre il fascio accessorio e la placca volare si detendono. La MCF pertanto presenta una lassità fisiologica in posizione neutra di circa 30°, mentre è assolutamente stabile in flessione.
In estensione a 0° è fisiologica una lassità allo stress in radializzazione del legamento principale dell’LCU di circa 15°, mentre in flessione non si ha alcuna lassità allo stress in radializzazione perché è posto in tensione il legamento principale. In caso di insufficienza legamentosa del collaterale ulnare del pollice si ha debolezza di presa.
Questo sistema legamentoso si trova al di sotto della Aponeurosi dell’adduttore del pollice; con la flessione, la posizione della aponeurosi dell’adduttore si sposta distalmente rispetto all’LCU a causa della connessione dell’aponeurosi stessa con l’apparato estensore.
Lesione Traumatica del Legamento Collaterale Ulnare (LCU) o Lesione di Stener
La lesione del legamento collaterale ulnare (LCU) è una lesione molto frequente nello sport, in particolare negli sport da contatto, pallavolo, rugby, pugilato, lotta, calcio ma soprattutto nello sci, da qui il nome “Skier’s thumb” o “pollice dello sciatore”. Nella pratica dello sci infatti sono frequenti le lesioni del legamento collaterale ulnare, imputando all’impugnatura della racchetta la fonte di causa, si riteneva che, nella caduta, questa facesse leva sul lato ulnare della MCF, provocando la rottura del legamento collaterale ulnare; in realtà la racchetta non riveste un ruolo fondamentale, infatti lo sciatore cadendo in avanti, per proteggersi con meccanismo riflesso apre la mano, il pollice si pianta nella neve e con il peso corporeo viene provocata una violenta iper-abduzione della MCF (stress in radializzazione) del pollice, che può provocare la frattura da strappo della porzione ulnare della base della falange prossimale del pollice o la rottura del legamento collaterale ulnare. In questo caso, spesso, il capo ligamentoso disinserito va a sovrapporsi all’aponeurosi dell’adduttore del pollice, (che normalmente sormonta il complesso ligamentoso ulnare) e i due monconi ligamentosi rimangono così distanziati e non permettono la formazione di una cicatrice meccanicamente valida.
Stener nel 1962 inquadrava compiutamente tali lesioni (Lesioni di Stener) da un punto di vista etiopatogenetico ed anatomo-patologico.
La valutazione di queste lesioni e quindi la scelta del trattamento si basa sull’esame clinico, radiografico ed ecografico. Clinicamente una lassità della MCF in posizione neutra maggiore di 30° rispetto al lato sano e la presenza di lassità in flessione (indice di lesione completa del fascio principale) impongono l’intervento chirurgico.
L’ecografia con sonda lineare a 10 o 13 Mhz permette di valutare le lesioni dubbie o quando le manovre di stress non vengono sopportate dal paziente, nonostante l’infiltrazione interarticolare di anestetico (Xylocaina).
L’articolazione metacarpo-falangea del pollice è estremamente esposta alla distorsione, poiché quando il pollice viene abdotto, il metacarpo diventa fisso e la forza applicata all’estremità del pollice è diretta contro l’articolazione MF. Quando la sollecitazione laterale è verso l’adduzione o l’abduzione la lesione avviene a livello dei legamenti collaterali; quando la forza sollecita nella estensione, la distorsione è a livello della capsula anteriore. Se la forza è limitata, la lesione risultante è di lieve entità e non ne risulta alcuna instabilità; se la forza continua a agire, si verifica una sublussazioni come risultato dello strappo del legamento. Se la forza sollecita il dito in abduzione, il legamento collaterale mediale verrà distaccato o strappato, la falange e il metacarpo si separeranno e l’articolazione si aprirà sul lato mediale. Non appena la forza cessa, il pollice ricade nella sua posizione normale e non rivela anormalità. Il dolore sarà lungo il lato mediale dell’articolazione come nelle distorsioni che si riscontrano altrove; in ultima analisi la determinazione del grado di instabilità laterale è della massima importanza.
Se la forza implicata sollecita il dito in iperestensione, la testa del metacarpo si porta in avanti attraverso la capsula anteriore. Anche in questo caso, se la forza cessa di agire, l’articolazione torna in posizione e la lussazione si riduce spontaneamente.
La lesione del LCU può essere incompleta o completa: se la lesione è incompleta, la terapia consiste nell’immobilizzazione in stecca gessata o con ortesi in materiale termoplastico, su misura, per quattro settimane; se la lesione è completa, l’aponeurosi dell’adduttore del pollice si interpone fra il legamento distaccato e la sua normale inserzione, in questi casi si rende necessario l’intervento chirurgico, che consiste nella reinserzione del legamento collaterale ulnare, dopo aver sezionato l’aponeurosi dell’adduttore (ricostruito a fine intervento). Quando non è possibile suturare direttamente il legamento, la fissazione può essere fatta con tecnica del pull-out o con ancoretta, se poi il legamento ha strappato un frammento osseo allora si può usare una minivite.
Nelle lesioni croniche del legamento collaterale ulnare, si ha una importante instabilità articolare che provoca dolore e porta a alterazioni artrosiche, il legamento in questo caso va ricostruito; nei casi tardivi con artrosi degenerativa, è invece indicata l’artrodesi o la sostituzione protesica.
Anatomia Patologica delle Dita Lunghe
Anatomia delle Dita Lunghe
Le quattro dita lunghe della mano sono costituite ciascuna di tre falangi:
•  1ª falange o prossimale
•  2ª falange o intermedia
•  3ª falange o distale
Le falangi, nonostante la loro brevità, sono considerate ossa lunghe, con una diafisi e due epifisi distale e prossimale.
La diafisi ha forma semicilindrica, lievemente concava volarmente e convessa dorsalmente.
Le prime falangi hanno l’estremità prossimale conformata a cavità glenoidea per adattarsi al sottostante metacarpo e l’estremità distale conformata a troclea, con asse maggiore trasverso, per articolarsi con la base della seconda falange che ha un epifisi prossimale incavata, con una cresta mediana e sagittale.
Le terze falangi hanno forma di cono schiacciato in senso dorso-palmare, l’estremità distale è allargata trasversalmente ed è piatta per dare uno scheletro allargato al polpastrello ed un saldo sostegno all’unghia, l’estremità prossimale è a troclea.
Le articolazioni metacarpo-falangee sono di tipo condiloideo e possiedono due gradi di libertà:
•   flesso-estensione nel piano sagittale intorno ad un asse trasversale;
•   inclinazione laterale sul piano frontale intorno ad un asse antero-posteriore.
La flessione per il secondo dito può raggiungere i 90° e cresce progressivamente fino al quinto dito, l’estensione attiva può raggiungere i 30°.
Le articolazioni interfalangee possiedono solo un grado di libertà, nel piano sagittale, di flesso-estensione: a livello delle IFP l’ampiezza del movimento flessorio oltrepassa i 90°, come per le MF questa ampiezza cresce dal II° al V° dito, per raggiungere i 135° del mignolo, a livello delle IFD. L’ampiezza del movimento flessorio è leggermente inferiore a 90° e, come per le precedenti, cresce dal II° al V° dito.
L’estensione attiva nelle articolazioni interfalangee è nulla nelle articolazioni prossimali e molto debole nelle distali; per quanto concerne l’estensione passiva, è nulla a livello delle IFP, e circa 30° nelle IFD.
L’articolazione interfalangee prossimale (IFP) è l’articolazione della mano più frequentemente colpita.
È dotata di una notevole stabilità intrinseca in tutto l’arco di movimento, dovuta alla forma trocleare, ai legamenti, alla fibro-cartilagene glenoidea e al rinforzo dato dalle strutture tendinee e retinacolari.
La capsula fibrosa aderisce volarmente alla fibro-cartilagine glenoidea ed è rinforzata sui lati dai legamenti collaterali.
I legamenti collaterali sono due spessi legamenti, uno mediale o radiale più grande e uno laterale o ulnare più piccolo, che originano da una fossetta sita sulla faccia laterale di ogni condilo e si dirigono volarmente, inserendosi alla base della seconda  falange. Si tendono durante il movimento di flessione, mentre in estensione e in flessione massima sono rilassati. I legamenti collaterali impediscono lo spostamento laterale delle dita.
Il pavimento della articolazione è formato da una struttura fibro-cartilaginea detta placca volare, dotata di due legamenti prossimali, detti redini o freni, che prendono origine dal periostio della prima falange, in corrispondenza della porzione terminale della seconda puleggia anulare.
La funzione dei due prolungamenti è quella di evitare l’iperestensione della IFP, consentendone invece la completa flessione.
La placca volare non è altro che un rinforzo della parte volare della capsula, che invece è sottile dorsalmente. I legamenti collaterali e la placca volare costituiscono un insieme che stabilizza fortemente l’articolazione.
Lesione dei collaterali delle interfalangee prossimali (IFP)
L’articolazione Interfalangea prossimale (IFP) è l’articolazione più frequentemente colpita delle dita della mano, lo spettro delle lesioni varia dalla semplice distorsione alle fratture-lussazioni. La IFP è dotata di grande stabilità intrinseca, data dalla forma dell’articolazione di tipo trocleare, dai legamenti e dalle strutture tendinee e retinacolari che la rinforzano, e questa deve essere sempre testata sia attivamente sia passivamente, mettendone in tensione i legamenti collaterali e testando l’efficacia della placca volare. Le lesioni ligamentose delle IFP, di conseguenza, variano dalla semplice distrazione alla rottura vera e propria. Nelle distorsioni, l’articolazione è stabile sia attivamente che passivamente, benché dolorosa e gonfia, nelle lussazioni invece l’articolazione perde stabilità; queste possono essere di tre tipi: dorsali, laterali e volari; con questi tre termini si vuole identificare la posizione della seconda falange rispetto alla prima.
Le lussazioni dorsali della IFP sono dovute a traumi in iperestensione, specialmente negli sport da contatto (pallavolo, pallacanestro, calcio, etc.), e solitamente la lesione comincia a livello della placca volare che si disinserisce dalla base della seconda falange. Quando si associa una lesione maggiore che coinvolge anche i legamenti collaterali, si ha una vera e propria lussazione, talvolta irriducibile se c’è interposizione della placca volare. In certi casi si può avere anche il distacco di un frammento osseo della parte volare della base della seconda falange e in questo caso si avrà una frattura-lussazione.
Le lussazioni laterali sono dovute alla lesione di un legamento collaterale, associate ad una lesione parziale della placca volare; un’instabilità superiore ai 20° in stress laterale indica una lesione completa del legamento collaterale.
Le lussazioni volari sono lesioni più rare, in questi casi  si può  avere la lesione della bandeletta centrale dell’estensore, ma più spesso la testa della prima falange passa fra la bandeletta centrale e quella laterale, rimanendo intrappolata.
Le fratture-lussazioni della IFP si dividono in stabili e instabili, in genere la frattura interessa la parte volare della base della seconda falange; quando la superficie interessata è minore del 40%, la lesione viene definita stabile, poiché la parte dorsale dei legamenti collaterali resta inserita sulla seconda falange ed il trattamento può essere conservativo; nelle fratture-lussazioni instabili, più del 40% della base della seconda falange è distaccata e non si ha più alcuna tenuta dei legamenti collaterali, in questi casi è necessario il trattamento chirurgico.
La terapia varia a seconda della gravità della lesione: nelle distorsioni della IFP consiste nella immobilizzazione per 10-15 giorni con ortesi; nelle lussazioni dorsali consiste, nella maggior parte dei casi, nell’immobilizzazione in stecca in flessione di 30° per 10-15 giorni, seguita da sindattilia temporanea con un dito adiacente sano per mezzo di cerotti; nelle lussazioni laterali la terapia consiste nella riduzione e nell’immobilizzazione in stecca per 15 giorni, seguita da sindattilia con cerotti per altri 10-15 giorni, nei casi di avulsione ossea della base della seconda falange, può rendersi necessaria la riduzione aperta, con reinserzione del legamento collaterale per via transossea e ancoraggio su bottone o per mezzo di un’ancoretta metallica; nelle fratture-lussazioni stabili la terapia può essere conservativa con stecca in modesta flessione per 14 giorni, purché la riduzione sia perfetta; nelle fratture-lussazioni instabili si rende invece necessario il trattamento chirurgico, che può consistere nella fissazione del frammento distaccato (quando questa non è resa impossibile dalla comminuzione) con fili di Kirschner, con minivite o con pull-out, o con l’avanzamento della placca volare.
Test di valutazione dell’instabilità della IFP e della MF del pollice
La stabilità delle IFP si valuta con il test di stress laterale: l’esaminatore stabilizza il dito del paziente in estensione e con il pollice blocca la falange prossimale, mentre con l’indice applica una forza contraria diretta lateralmente e medialmente sulla falange intermedia. Se tale stress provoca una deviazione inferiore a 20° il legamento collaterale esaminato sarà integro; se tale stress provoca una deviazione superiore a 20° si accerterà la lesione del legamento collaterale esaminato. Se l’instabilità è sospetta si valuta l’eventuale presenza di lassità ligamentosa nell’arto contro-laterale.
La stabilità della MF del pollice si valuta tramite il test di stress in radializzazione: il test di valutazione della stabilità della metacarpo-falangea del pollice con sospetta lesione del legamento collaterale ulnare si attua stabilizzando con il pollice e l’indice il primo metacarpo, mentre con il pollice dell’altra mano si applica una forza diretta radialmente. L’esame deve essere effettuato comparativamente al il pollice contro-laterale: se si osserva una modesta lassità nell’angolo di apertura in radializzazione rispetto al lato sano, inferiore a 30° con le MF estese, si accerta la lesione del legamento accessorio, mentre il legamento collaterale ulnare avrà riportato solo una lesione parziale; se si osserva una lassità con MF esaminata in flessione, e si osserva a pollice esteso una differenza superiore ai 30° si accerta una lesione completa dell’LCU che richiede un trattamento cruento.
Trattamento Riabilitativo
Trattamento del dolore e dell’edema
Il dolore può accompagnare la lesione e interferire nella riabilitazione, è tuttavia una risposta naturale di protezione e ne va tenuto conto durante la mobilizzazione; la riabilitazione rappresenta un equilibrio tra riposo, per promuovere la guarigione, e mobilizzazione, per mantenere la funzione; il dolore comunque non è una controindicazione al trattamento.
Anche l’edema è un altro fattore che limita la mobilizzazione e spesso è anche causa di dolore severo. L’edema è l’aumento di liquido interstiziale ed intra-articolare conseguente al trauma, ma anche all’intervento chirurgico stesso, che di per se rappresenta un grosso trauma per la mano; l’edema è una vera e propria “colla fisiologica” che favorisce la fibrosi e la retrazione del tessuto connettivo.
Il controllo del dolore e dell’edema può essere effettuato tramite elevazione dell’arto, bendaggi compressivi, bagni alternati e correnti diadinamiche oppure con tutorizzazione, a scopo di protezione articolare, ultrasuoni e laser terapia. Il dolore cronico può essere combattuto anche con la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS): questa agisce con meccanismi di inibizione presinaptica e inibizione meccanica diretta, ed inserita in un programma riabilitativo come parte integrante può combattere efficacemente il dolore cronico. L’edema può essere trattato in molti modi:
posizioni declivi: il paziente va istruito a tenere l’arto in posizione declive, sia a letto, appoggiandolo a dei cuscini, sia in posizione eretta, portando il braccio al collo e con la mano posizionata davanti alla spalla;
ghiaccio: applicato più volte al giorno favorisce il riassorbimento dell’edema con un meccanismo di ginnastica vascolare (vasocostrizione e vasodilatazione);
massaggio: eseguito in senso disto-prossimale;
bendaggio compressivo: particolare bendaggio auto-adesivo, che va applicato in senso disto-prossimale a spirale in modo da creare una leggera compressione;
esercizi di mobilizzazione attiva: la contrazione attiva  favorisce la pompa muscolare con il conseguente riassorbimento dell’edema.
Se l’edema non è trattato adeguatamente si può arrivare ad avere la cosiddetta “mano negativa”: atteggiamento della mano con il polso flesso, articolazioni MF estese, articolazioni IFP e IFD flesse. Se la mano viene lasciata in questo atteggiamento i tessuti andranno incontro a una  fibrosi particolarmente progressiva fino all’instaurarsi di rigidità. Il primo trattamento riabilitativo della mano traumatica si basa quindi sulla prevenzione della mano negativa, confezionando un ‘ortesi statica che metta la mano in “posizione di salvezza”: il polso leggermente esteso, le MF flesse a 70° e IFP e IFD in posizione neutra.
Trattamento delle lesioni del pollice
Una distorsione dell’articolazione MF può causare una invalidità cronica per mesi o anni o anche per sempre. Il trattamento inadeguato della lesione iniziale è il principale responsabile di invalidità, poiché permette al legamento e alla capsula di cicatrizzare con lassità residua; così si stabilisce facilmente una sublussazioni recidivante.
Le distrazioni del LCU sono trattate generalmente con un gesso od un ortesi antibrachio-metacarpale con il primo dito incluso, in
lieve adduzione, circa 40° dal palmo, per tre settimane. La mobilizzazione attiva può iniziare dopo il periodo di immobilizzazione; si raccomanda l’utilizzo di un tutore di protezione per almeno altre tre settimane, che permetta un minimo di movimento nell’articolazione MF ma che lasci relativamente libera le falange distale oppure fino alla scomparsa del dolore ed al completo recupero dell’articolarità e della forza.
Il grado di immobilizzazione e la durata della protezione dipenderanno dalla reazione al trattamento. Una immobilizzazione della durata di tre settimane dell’articolazione metacarpo-falangee non ne pregiudica il recupero postumo del movimento.
Se la lesione è moderata o se la deformità si è ridotta spontaneamente o tramite riduzione cruenta, il pollice deve essere immobilizzato con stecche che si prolunghino oltre l’articolazione interfalangea, estendendosi fino al polso e sull’eminenza tenare. Immobilizzare il polso non è assolutamente essenziale, tuttavia, se durante il movimento del pollice aumenta il dolore, si immobilizzerà anche il polso finché non cessa lo spasmo muscolare.
Trattamento delle lesioni delle dita
Il trattamento delle distorsioni dei legamenti collaterali è rappresentato dalla semplice immobilizzazione, con stecca in flessione di 30° o bendaggio, da utilizzare in modo continuo per tre settimane durante le attività quotidiane, per prevenire piccoli aggravamenti all’articolazione che possono prolungare i tempi di guarigione. La chinesi attiva può essere iniziata dalla terza settimana, mentre nello sportivo l’immobilizzazione deve essere mantenuta, durante l’attività sportiva, per altre tre settimane. Nelle lussazioni, ottenuta la riduzione, il dito viene immobilizzato mediante una stecca dorsale con IFP flessa a 25°-35° per due, tre settimane.
Si effettua una fasciatura per controllare l’edema e dopo il periodo iniziale d’immobilizzazione, possono iniziare cauti esercizi di mobilizzazione attiva assistita; il paziente viene istruito a non estendere l’articolazione IFP oltre i limiti della stecca. Dopo questa fase si potrà aumentare gradualmente la mobilizzazione attiva fino a raggiungere l’articolarità completa; gli esercizi di rinforzo saranno avviati dopo 6-8 settimane dalla lesione, ma l’immobilizzazione dovrà essere mantenuta fino a quando non ci sarà la completa remissione del dolore durante al mobilizzazione articolare. Gli obiettivi del trattamento per tutte le lussazioni saranno: ridurre l’edema e favorire la guarigione, preservare le articolazioni che sono libere durante qualsiasi periodo di immobilizzazione, riabilitazione attiva moderata iniziata il prima possibile.
Esercizi riabilitativi
Mobilizzazione Passiva
Lo scopo della mobilizzazione passiva è di mantenere o migliorare l’ampiezza articolare o lo scivolamento dei tendini, permette di ricostruire i meccanismi mentali dell’immagine motrice necessaria alla mobilizzazione attiva. Un’articolazione immobilizzata a lungo tempo sembra aver conservato solo la sensibilità dolorosa, mentre le sensazioni a distanza sono abolite o molto disturbate, la mobilizzazione passiva, per ristabilire il senso delle posizioni, prova a creare di nuovo l’immagine motoria per mezzo dell’associazione della vista e della sensazione cinestesica; la mobilizzazione passiva, inoltre, restituirà scioltezza e mobilità all’articolazione restituendo l’escursione ai tendini bloccati.
La mobilizzazione passiva deve rispettare la soglia del dolore e ogni volta che questo compare bisogna interrompere l’esercizio, tuttavia non bisogna fidarsi molto dei pazienti lamentosi e neanche dei pazienti che resistono al dolore, infatti in entrambi i casi le sensazioni riferite saranno falsate e non obbiettive. La mobilizzazione deve essere lenta e dolce e possibilmente al di sotto della soglia del dolore, perché altrimenti si evoca un riflesso miotatico di difesa che provoca una contrazione dei muscoli che invece dovrebbero rilassarsi.
Oltre alla creazione dell’immagine motrice, la mobilizzazione passiva permette il miglioramento del trofismo cutaneo e l’ammorbidimento della capsula e dei legamenti.
La mobilizzazione passiva richiede una lunga e accurata preparazione destinata ad attenuare il dolore, diminuire la contrattura e ridurre l’edema, e sarà tanto più efficace e facile quanto più sarà stata accurata la preparazione. Durante ogni mobilizzazione è importante mettere il paziente a suo agio, e in occasione della preparazione è importante stabilire una necessaria confidenza con il paziente e in manovra l’operatore dovrà evitare qualunque manovra intempestiva, dolorosa o psicologicamente mal tollerata allo scopo di conservare questa preziosa fiducia.
La mobilizzazione passiva si distingue in due tipi:
•   Mobilizzazione passiva analitica
•   Mobilizzazione passiva funzionale o globale
La mobilizzazione passiva analitica sollecita una sola articolazione alla volta, in un solo piano di riferimento, secondo il piano di libertà articolare rispettandone l’ampiezza fisiologica. Per realizzare questo esercizio di mobilizzazione è necessaria una presa efficace sul segmento di arto da mobilizzare, questa deve essere distale rispetto alla contro-presa che fissa il segmento prossimale.
La mobilizzazione passiva funzionale mobilizza più articolazioni contemporaneamente e utilizza i gradi di libertà di ciascuna per ottenere una movimento; non è necessario disporre della totalità della ampiezza articolare per realizzare tale mobilizzazione.
Mobilizzazione passiva in flessione dell’articolazione trapezio-metacarpica
Mobilizzazione in flessione
Il paziente appoggia sul piano di lavoro le facce posteriori dell’avambraccio, del polso e della mano. Il pollice si trova in opposizione moderata. Il fisioterapista, collocato lateralmente, stabilizza con una mano il polso e in particolare l’osso trapezio, afferrandolo con il pollice, l’indice e il medio. Con l’indice dell’altra mano uncina il bordo interno dell’estremità distale del metacarpo da mobilizzare contro la faccia palmare della seconda falange dell’indice. Con la parte terminale del polpastrello del pollice della stessa mano, il fisioterapista si appoggia sulla parte esterna e prossimale del metacarpo da mobilizzare. La mobilizzazione in flessione è provocata dall’azione in coppia di rotazione della mano distale del fisioterapista. Questa tecnica permette di indurre uno scivolamento inverso al movimento.
Mobilizzazione in estensione
La posizione di partenza colloca il polso e il pollice in posizione neutra; il fisioterapista stabilizza l’osso trapezio realizzando una presa con opposizione tra pollice e indice che si appoggiano rispettivamente sulle facce posteriore e anteriore del trapezio. Con l’altra mano, egli afferra l’estremità prossimale del metacarpo da trattare grazie ad una presa sub-termino-terminale tra pollice e indice; le altre dita prendono appoggio con le loro facce palmari sul bordo esterno delle due falangi e dell’estremità distale del I° metacarpo. La manovra di estensione consiste nello spostare il primo raggio all’indietro.
Mobilizzazione in abduzione e adduzione
Il polso del soggetto è collocato in lieve estensione e inclinazione radiale. Con una mano il fisioterapista afferra il trapezio tra pollice e indice, con l’altra prende il metacarpo e la sua parte più prossimale; per questa mobilizzazione si utilizza una presa sub-termino-laterale, con la faccia laterale delle articolazioni interfalangee distali dell’indice che si appoggia sulla faccia anteriore del metacarpo da mobilizzare. Il movimento di abduzione è realizzato grazie ad un appoggio del polpastrello del pollice diretto centralmente che induce uno scivolamento in senso analogo. L’adduzione è determinata da una spinta dell’indice del fisioterapista diretta dorsalmente e questo realizza uno scivolamento nello stesso senso.
Mobilizzazione in rotazione assiale
Con una mano il fisioterapista stabilizza il trapezio tra pollice e indice, con l’altra mano realizza una presa interdigitale latero-laterale del I° metacarpo; per questa presa il fisioterapista impegna totalmente il secondo spazio interdigitale in arresto della prima commissura del paziente; le articolazioni interfalangee prossimali del secondo e terzo dito del fisioterapista sono flesse. Le due falangi del pollice del paziente sono chiuse nel palmo della mano del fisioterapista; la mobilizzazione in rotazione assiale è alternativamente realizzata in rotazione interna e poi esterna.
Mobilizzazione passiva delle articolazioni metacarpo-falangee.
Mobilizzazione in flessione
Il paziente è seduto, con la spalla in abduzione-flessione, il gomito piegato e il polso in posizione neutra. L’avambraccio è in prono-supinazione intermedia per la mobilizzazione del pollice, oppure in pronazione per quella delle dita. Il fisioterapista, collocato di lato, con il palmo della mano prossimale prende appoggio a livello delle facce dorsali e della base dei metacarpi, con le dita più o meno ripiegate sul lato opposto. Con l’alta mano, il fisioterapista realizza una presa sub-termino-laterale tra l’indice e il pollice, il cui polpastrello è applicato sulla faccia dorsale della base della prima falange. Il bordo laterale dell’indice del fisioterapista è in appoggio alla faccia anteriore della testa del metacarpale corrispondente. La mobilizzazione in flessione è assicurata da un movimento di leva con la mano distale, che spinge all’indietro il metacarpo e in scivolamento anteriore la prima falange. L’altra mano prossimale, colloca simultaneamente il polso del paziente in estensione al fine di distendere l’apparato estensore.
Mobilizzazione in estensione
La tecnica descritta in precedenza è questa volta realizzata su una mano il cui palmo è rivolto in alto. La mano prossimale del fisioterapista realizza una flessione del polso mentre la presa effettuata con l’atra mano spinge la testa del metacarpo da mobilizzare in direzione ventrale grazie all’appoggio dell’indice, mentre il polpastrello del pollice spinge la prima falange in senso dorsale.
Mobilizzazione in inclinazione radio-ulnare
Il soggetto è seduto con l’arto superiore in flessione, l’avambraccio in pronazione, il polso e l’articolazione metacarpo-falangea da mobilizzare in posizione neutra. Con una mano, il fisioterapista stabilizza il metacarpo grazie ad una presa di opposizione sub-termino-laterale, con l’asse della mano che è praticamente perpendicolare ai metacarpi del paziente; con le ultime due dita, il fisioterapista avvicina la mano dal suo bordo ulnare; per il secondo e terzo metacarpo impegna la sua contropresa nel primo spazio interdigitale del soggetto. Con l’altra mano, il fisioterapista afferra le facce laterali della falange grazie ad una presa di opposizione sub-terminale. Le deviazioni esterna ed interna sono accompagnate da uno scivolamento nello stesso senso.
Mobilizzazioni passive delle articolazioni interfalangee
Le articolazioni interfalangee prossimali e distali sono abitualmente assimilate alle troclee; è quindi consentito in solo grado di libertà attivo: la flesso-estensione. A questo bisogna aggiungere due gradi di mobilità passiva: le inclinazioni e le rotazioni assiali essenzialmente in lieve flessione. Le manovre di mobilizzazione delle articolazione interfalangee prossimali e distali sono ricalcate su quelle metacarpo-falangee. Queste articolazioni devono essere mobilizzate in decompressione, in rotazioni assiali, in scivolamenti
antero-posteriori e laterali, così come in flessione-estensione.
Mobilizzazione attiva
Al contrario della mobilizzazione passiva, che richiede l’intervento di una forza esterna per la mobilizzazione degli arti, la mobilizzazione attiva è il risultato di una attivazione volontaria automatica o riflessa del sistema motorio periferico o effettore. La motilità volontaria è caratterizzata da una decisione precedente al movimento, questa richiede una partecipazione completa da parte del paziente per la realizzazione dell’esercizio, sia che si tratti di contrazione di un singolo muscolo o di un gruppo muscolare, sia nella mobilizzazione di una o più articolazioni. I movimenti del pollice e la pinza, bidigitale o pluridigitale, sono tra i più volitivi del corpo, sono movimenti lenti e permettono prese di grande precisione e di grande finezza inoltre la motilità della mano prevede prevalentemente schemi motori acquisiti. La chinesi attiva della mano comprende:
•  Il comando che risulta dall’evocazione del movimento e dall’ordine di esecuzione.
•  L’esecuzione del movimento.
•  L’informazione retrograda o feedback che ragguaglia la corteccia sullo stato e la posizione del recettore.
Un disturbo di una sola delle maglie della catena del movimento compromette la realizzazione di questo ed proprio dall’integrità di tutta la catena che dipendono le possibilità di mobilizzazione attiva.
Mobilizzazione attiva semplice
Alla rimozione dell’immobilizzazione, il paziente calmo e disposto a collaborare, può iniziare da solo il movimento richiesto dosando l’ampiezza secondo la soglia del dolore; nei casi in cui il paziente sia poco collaborante è necessaria una adeguata preparazione prima di intraprendere la mobilizzazione attiva, infatti, i primi tempi della mobilizzazione possono essere decisivi per il proseguimento della riabilitazione.
Nella pratica la mobilizzazione attiva deve cominciare con i movimenti globali per arrivare ai movimenti analitici; gli esercizi si eseguono procedendo dalla parte sana verso quella malata e dal polso verso le dita, gli elementi sottostanti vanno bloccati per permettere la mobilizzazione dei segmenti distali. I movimenti devono essere lenti, ampi e devono sfruttare tutta l’escursione articolare possibile.
La mobilizzazione attiva semplice può essere guidata da apparecchi meccanici che guidano il movimento in gesti complessi (es. il pallottoliere che sollecita anche la spalla: mobilizzazione completa dell’arto superiore), può essere assistita per aiutare i movimenti contro gravità (es. in caso di impotenza dolorosa della spalla), può adottare l’abbinamento delle dita detto “sindattilizzazione temporanea” che consiste nel solidarizzare due dita vicine in modo da proteggere il dito più debole, e permettendogli una mobilizzazione auto passiva.
All’inizio la fatica compare molto rapidamente, dopo pochi tentativi e impone il riposo, se i progressi ottenuti sono rapidi dopo poche sedute si potrà passare alla mobilizzazione attiva contro resistenza.
Mobilizzazione attiva contro resistenza
Gli esercizi contro resistenza vengono effettuati quando la mobilizzazione attiva semplice ha reso al paziente il concetto del proprio movimento. Questi esercizi permettono di risvegliare l’interesse del paziente con l’uso di ausili accessori, di incoraggiarne il lavoro mediante la constatazione di progressi quantitativi e infine di recuperare la forza muscolare mediante una contro resistenza progressiva. Negli esercizi contro resistenza manuale, il terapista oppone al movimento attivo del paziente una forza appena sufficiente a permettere l’attivazione del movimento.
La contro resistenza deve essere esercitata sul segmento distale e non deve mai applicarsi attraverso una articolazione interposta, inoltre bisogna fissare la parte prossimale dell’arto per evitare i movimenti di compenso. Il paziente può attuare esercizi contro resistenza utilizzando un dito della mano lesa o dell’arto opposto, oppure tramite resistenze elastiche che si scelgono di forza differente secondo il dito o il segmento che si vuole mobilizzare e secondo il recupero acquisito; l’elastico viene fissato a livello della prima falange per mobilizzare la metacarpo-falangea, a livello della seconda falange per mobilizzare l’interfalangea prossimale ed a livello della terza falange per mobilizzare l’interfalangea distale o per ottenere una mobilizzazione attiva contro resistenza globale del dito.
Gli scopi della mobilizzazione contro resistenza sono:
•  Mantenere efficiente la muscolatura con un lavoro dei muscoli agonisti e antagonisti
•  Rinforzare la muscolatura
•  Riallenamento allo sforzo tramite un lavoro globale intensivo di un gesto o di una funzione
In questo tipo di esercizio la partecipazione del paziente è totale, è lui che compie lo sforzo; bisogna spiegargli che deve compiere il movimento nell’escursioni massimali restando al di sotto della soglia del dolore. Fare lo stesso gesto parallelamente con la mano sana, può aiutare efficacemente nell’esecuzione della mobilizzazione attiva.
Nei casi in cui l’immobilizzazione obbligatoria di un segmento di un segmento di arto impedisce il gioco articolare e la mobilizzazione attiva, il deficit muscolare e la perdita del senso cinestesica rischiano di comparire rapidamente. È quindi necessario mantenere il trofismo muscolare per mezzo di esercizi che non richiedono nessun movimento delle articolazioni: questo si ottiene con movimenti isometrici che esigono una collaborazione intelligente da parte del paziente. La durata della contrazione statica volontaria è di cinque secondi il primo giorno per aumentare quotidianamente fino ad un massimo di venti secondi; l’esercizio va ripetuto dieci volte separate da un riposo che va da venti a trenta secondi.
Tecniche attive per i muscoli delle dita
Lavoro dei muscoli che realizzano la flessione
Il paziente è seduto di fronte a un tavolo su cui poggia il gomito, con l’avambraccio in supinazione. Il polso è diritto, o in lieve estensione, la mano ben aperta con le dite ben discostate. Il fisioterapista, con la mano situata sulla faccia anteriore della giunzione carpo-metacarpale, oppone una lieve resistenza alla flessione del polso, mentre le dita dell’altra mano, a contatto dei polpastrelli delle terze falangi delle dita del paziente, sollecitando, più di quanto non resistano, il ripiegamento delle dita. Il paziente deve riportare i polpastrelli delle sue ultime falangi verso la parte ulnare della mano; per far questo effettua simultaneamente una flessione-inclinazione del polso, associata a una flessione delle dita.
Esercizi di artigliamento
Il paziente è posizionato come nell’esercizio precedente, con le dita semiflesse a contatto con il tavolo con la parte terminale delle ultime falangi. Il fisioterapista applica il palmo della sua mano a livello della faccia dorsale dei metacarpi del paziente e vi esercita una forza diretta caudalmente e dorsalmente. Il paziente ha come obiettivo di scostare la faccia ventrale della mano dal tavolo prendendo appoggio sulle falangi distali delle dita; l’azione viene intensificata quando egli si oppone alla forza, diretta dorsalmente, imposta dal fisioterapista.
Esercizio con sistema di leva
Il paziente, con il gomito flesso e l’avambraccio in supinazione, appoggia la parte terminale delle terze falangi sull’estremità di una tavoletta che poggia al centro su un perno; l’altra estremità della tavoletta è appesantita con un carico addizionale. Il paziente deve sollevare il carico di questo sistema di leva premendo con le dita sull’estremità della tavoletta.
Lavoro dei muscoli che realizzano l’estensione
Lavoro in catena posteriore
Il paziente appoggia il gomito su un tavolo, l’avambraccio, verticale, è in supinazione, il polso in flessione estrema, le dita in lieve estensione. Il fisioterapista, con una mano situata sulla faccia dorsale dell’avambraccio, esercita una forza diretta centralmente. Il dito indice dell’altra mano si applica trasversalmente sulla faccia dorsale dell’estremità del quattro metacarpi, mentre il dito medio è situato trasversalmente sulla faccia dorsale delle prime quattro falangi. Queste due dita esercitano una forza diretta caudalmente; il paziente deve effettuare un’estensione delle dita.
Lavoro in catena anteriore
Il paziente presenta l’avambraccio in pronazione, il polso in estensione, le tre articolazioni delle dita flesse. Il fisioterapista con una mano, mediante una presa antibrachiale, stabilizza l’arto superiore del paziente, mentre l’altra mano, a palmo aperto, si applica sulla faccia dorsale delle ultime falangi dove si esercita una flessione diretta dorsalmente. Il paziente, dovendo estendere le quattro dita mette in azione i muscoli che lavorano in questo senso.
Le complicanze
Le rigidità articolari post-traumatiche delle IFP (Pseudo Boutonnière)
Le rigidità articolari sono una delle complicanze naturali più frequentemente riscontrate nei traumi della mano. La triade viziosa composta da: lesione, edema, immobilizzazione, porta inevitabilmente a rigidità articolare. Per rigidità articolare si intende una riduzione dell’ampiezza del movimento di un’articolazione qualunque ne sia la causa.
La deformità a pseudo boutonnière si sviluppa in seguito a trauma delle IFP con interessamento della placca volare. L’aspetto clinico è molto simile a quello della deformità a boutonnière con flessione della IFP. La differenza si evidenzia a livello della IFD, che nella deformità a boutonnière è iperestesa, mentre in questa patologia è normoatteggiata. Qualora il paziente presenti una contrattura in flessione inferiore a 45°, si può utilizzare una immobilizzazione in estensione statica o dinamica, come per la deformità a boutonnière. La mobilizzazione attiva può iniziare durate l’immobilizzazione per facilitare la flessione e l’estensione attiva, rimuovendo la stecca almeno quattro volte al giorno. In presenza di contratture superiori ai 45°, è necessario l’intervento chirurgico. Nel post-operatorio, l’articolazione IFP viene immobilizzata per tre settimane in estensione completa, lasciando libera la IFD. La mobilizzazione attiva e passiva della MF e della IFD possono essere effettuate durante tale periodo. Alla terza settimana avranno inizio gli esercizi di mobilizzazione attiva della IFP, così come nella deformità a boutonnière. Tra la sesta e l’ottava settimana si effettueranno esercizi contro resistenza.
Misura preventiva è senza dubbio una corretta postura post-trauma che deve avvicinarsi il più possibile a quella funzionale, per evitare che l’edema irrigidisca l’articolazioni. I tempi di immobilizzazione di una mano dovrebbero essere brevi, ma è anche opportuno tenere a riposo le articolazioni nei tempi dettati dalla biologia dei tessuti. La mobilizzazione precoce, unico mezzo per evitare le limitazioni articolari, non sempre è compatibile con il danno subito; inoltre non tutti i pazienti sono idonei a tale terapia, in quanto troppo ansiosi di guarire e precipitosi nell’eseguire gli esercizi al proprio domicilio. Il paziente deve sottoporsi a un trattamento dove nulla deve essere casuale e improvvisato: esercizi precisi, esatto numero di ripetizioni da rispettare, tempi e modalità di utilizzo delle ortesi devono essere ben chiarite al paziente. Un’ortesi usata male non solo non guarisce, ma nuoce; un esercizio ripetuto troppe volte o eseguito con troppa forza aumenta l’infiammazione, quindi l’edema, quindi la rigidità. Per quanto riguarda l’aspetto della riabilitazione delle rigidità, le mobilizzazioni analitiche e il confezionamento delle ortesi costituiscono la chiave del trattamento: le une preparano i tessuti molli peri-articolari alla mobilizzazione, le altre concorrono nel programma riabilitativo accelerandone i tempi e guidando i processi di guarigione tissutale. Ad un danno importante seguirà un edema maggiore e quindi una rigidità più ampia e diffusa sui diversi tessuti, che talvolta diventerà cronica e irreversibile. Il compito del terapista sarà di evitare la patologia cronica, guidando il paziente nelle fasi di guarigione e nel corretto uso degli strumenti riabilitativi. L’edema persistente viene rapidamente sostituito da tessuto cicatriziale che porta a gravi e spesso irreversibili contratture; il collagene si deposita attorno ai legamenti collaterali, ai tendini flessori e estensori, legandoli così alle strutture fisse circostanti, con notevole riduzione di movimento, sia passivo che attivo.
L’instabilità cronica nella lesione di Stener
Il trattamento inadeguato della lesione acuta di Stener è il principale responsabile di instabilità cronica poiché permette al legamento e alla capsula di cicatrizzare con lassità residua, determinando un quadro di sublussazioni recidivanti; la minima iperestensione del pollice o flessione del pollice attraverso il palmo causano recidiva del dolore e del gonfiore dell’articolazione.
Senza il trattamento corretto tale lesione può essere molto invalidante, poiché lascia il pollice instabile nell’esecuzione della pinza o nella presa pulpare.
Nei casi in cui il pollice risulta estremamente instabile potrebbe essere necessario artrodesizzare la metacarpo-falangea. Nelle lesioni croniche dell’LCU l’importante instabilità, oltre a provocare dolore, porta ad alterazioni artrosiche. Il legamento deve essere ricostruito rimaneggiando la capsula articolare, avanzando l’inserzione dell’adduttore del pollice dal sesamoide alla base della prima falange per ottenere una stabilizzazione dinamica, oppure con innesto tendineo, fissato con pull-out; nei casi tardivi con artrosi degenerativa può essere necessaria la sostituzione protesica.
Splinting
La riabilitazione della mano, sia essa parte di un trattamento conservativo o post-chirurgico, si avvale spesso dell’utilizzo di tutori confezionati in materiale termoplastico; il tutore deve essere considerato come uno strumento a disposizione del riabilitatore e non come il prodotto di un momento non integrato al programma terapeutico specifico. Per questo lo splint non può esser considerato come un qualche cosa di immodificabile, ma deve essere adatto ed adattabile per rispondere alle esigenze specifiche di ogni singolo momento riabilitativo.
I materiali termoplastici usati per il confezionamento degli splint sono diversi, ma la caratteristica comune è rappresentata dalla capacità di diventare malleabili, e quindi modellabili; l’esperienza, la conoscenza della anatomia e della biomeccanica della mano, e l’aver chiaro l’obiettivo da raggiungere, sono elementi fondamentali per confezionare al meglio uno splint. Gli splint si possono distinguere in tre categorie:
•   splint statici;
•   splint statici progressivi;
•   splint dinamici.
Gli splint statici hanno la funzione di immobilizzare i segmenti in modo tale da evitare o limitare l’escursione articolare.
Gli splint statici progressivi sono usati durante il trattamento delle rigidità articolari, vengono confezionati in momenti diversi ed hanno la funzione di mantenere una posizione articolare raggiunta per poi essere rimodellati, mantenendo una posizione ulteriormente raggiunta.
Gli splint dinamici possono essere costituiti da una componente statica in termoplastico (chiamata “modulo base”) e da una componente dinamica, rappresentata da elastici o molle. I tutori dinamici possono essere utilizzati per correggere una deformità causata da retrazione di tessuti molli: in questo caso la forza progressiva della parte dinamica favorisce l’elongazione del tessuto retratto.
Sia i tutori statici che quelli dinamici possono essere utilizzati per vicariare una funzione lesa, promuovendo così la funzione e l’utilizzo della mano.
Conclusioni
Nelle patologie traumatiche capsulo-ligamentose delle dita della mano è fondamentale una precoce e corretta diagnosi, indicativa per il successivo trattamento chirurgico e riabilitativo. Una diagnosi precoce di una rottura dei legamenti collaterali delle dita evita complicanze invalidanti, come rigidità e instabilità, che possono richiedere un intervento chirurgico tardivo, permettendo una rapida ripresa funzionale della mano. Rigidità e instabilità possono compromettere duramente tutte le funzioni della mano, in particolar modo l’esecuzione di una presa forte e precisa.
Il trattamento riabilitativo nella fase acuta si cura della risoluzione delle problematiche legate all’edema e al dolore derivanti sia dal trauma, sia dall’intervento, che dall’immobilizzazione. Una corretta ripresa funzionale non può prescindere dall’applicazione di un adeguato trattamento riabilitativo che permetta di recuperare le sequele derivanti dall’immobilizzazione, recuperando la motilità articolare ed evitando l’insorgenza di ipotonie muscolari nel distretto interessato e nei distretti limitrofi e di riacquisire e reintegrare il segmento leso negli schemi motori dell’intero arto superiore.

Andrea Costagli
Fisioterapista

1 commento

  • Matteo Bodrero Reply

    Ottimo lavoro, grazie!!

Lascia un commento

Contribuisci a creare una discussione su questo argomento