Parametri dell’esercizio heel rise nella tendinopatia achillea

La tendinopatia achillea (AT), definita come “dolore persistente al tendine di Achille e limitazione funzionale associati al carico meccanico”, è un disturbo frequente negli atleti e nella popolazione sedentaria. La AT è una condizione difficile da gestire, con sintomi ricorrenti fino al 43% dei casi nonostante la riabilitazione e sintomi persistenti nel 60% dei pazienti nel lungo termine. La storia naturale della AT non è ancora completamente conosciuta, la patofisiologia è complessa e i fattori di rischio sono numerosi, aspetti che evidenziano la necessità di un approccio basato sulla presentazione clinica individuale. La principale strategia di trattamento prevede educazione ed esercizi per aumentare gradualmente il carico tendineo. L’obiettivo degli esercizi con carico progressivo è stimolare il rimodellamento del tendine, ridurre il dolore e migliorare la funzionalità dell’arto inferiore.
Gli esercizi di carico tendineo sono in genere definiti in relazione alle seguenti variabili: (a) tipo di esercizio eseguito (es. heel rise), (b) parametri dell’esercizio (es. posizione, intensità, etc) e (c) frequenza della sessione di allenamento e durata del programma. Ad oggi purtroppo non esiste un consenso su quali parametri dell’esercizio siano più importanti nella riabilitazione della AT, limitando di conseguenza la capacità di ottimizzare e personalizzare i protocolli di carico.

L’obiettivo di questo studio Delphi è stato valutare l’opinione di esperti internazionali sui parametri dell’esercizio heel rise che influenzano gli outcome nella riabilitazione della AT della porzione media e della AT inserzionale.

I risultati dello studio hanno mostrato un consenso su 4 parametri dell’esercizio heeel rise che influenzano la AT della porzione media (tipo di contrazione, numero di ripetizioni e serie, intensità della contrazione e tempo totale in tensione) e 3 parametri per l’AT inserzionale (numero di ripetizioni e serie, intensità della contrazione e escursione articolare in dorsiflessione di caviglia durante l’esercizio). L’intensità della contrazione (per l’AT della porzione media) e l’escursione articolare in dorsiflessione di caviglia (per l’AT inserzionale) sono stati considerate i parametri più importanti nella riabilitazione della AT.

Intensità della contrazione

L’intensità della contrazione è considerata dagli esperti un parametro fondamentale – e spesso il più importante – indipendentemente dalla patologia (AT della porzione media o AT inserzionale). Questa variabile è fondamentale perché il carico potrebbe influenzare l’adattamento tendineo (proprietà meccaniche e morfologiche). Carichi compresi tra il 30% e il 90% della MVC possono determinare outcome clinici migliori rispetto ad esercizi eseguiti con il peso corporeo, anche se esistono risposte molto variabili tra gli individui, anche rilevanti. È comunque importante individuare l’intensità appropriata della contrazione per determinare una sollecitazione adeguata senza sovraccaricare il tendine. Il livello di attività fisica del paziente e la familiarità con l’esercizio possono avere, ad esempio, un ruolo importante nella scelta del carico.
Oltre agli effetti sull’adattamento del tendine, l’intensità della contrazione può influenzare funzionalità e performance. Raggiungere contrazioni ad alta intensità è essenziale per sostenere le richieste funzionali delle attività sportive, ad esempio di corsa e salto, che sottopongono il tendine di Achille a carichi elevati. Inoltre, l’intensità della contrazione influenza anche funzionalità e performance del gastrocnemio, aspetti importanti soprattutto nelle fasi avanzate della riabilitazione da personalizzare in base alle richieste del paziente.
Da un punto di vista psicosociale, la capacità di eseguire esercizi con carichi elevati, senza aggravare i sintomi, può migliorare la self-efficacy e la sicurezza del paziente nell’eseguire i movimenti.

Volume dell’esercizio

Gli esperti sono concordi nel considerare importante il numero di serie e ripetizioni dell’esercizio e il tempo in tensione, nella AT sia della porzione media sia inserzionale.
Il tendine necessita di uno stimolo adeguato (in termini di durata del carico) per avere degli adattamenti fisiologici. Infatti, stimoli insufficienti o eccessivi possono essere inefficaci o dannosi, rispettivamente. Sono raccomandate contrazioni a bassa velocità durante l’esercizio, soprattutto nelle fasi iniziali della riabilitazione. Contrazioni più rapide saranno inserite nelle fasi più avanzate.
È importante notare che le evidenze disponibili sono insufficienti per comprendere l’importanza di numero di serie e ripetizioni e tempo in tensione su adattamento tendineo, dolore e limitazioni funzionali.
Raccomandare un numero elevato di serie e ripetizioni può ridurre la paura del movimento e migliorare l’aderenza.

Tipo di contrazione

Il carico eccentrico è stato per molti anni la strategia principale nei protocolli basati su esercizio nella AT, ma le evidenze recenti non hanno mostrato la superiorità di un tipo di contrazione rispetto agli altri. Da un punto di vista funzionale, l’arto sintomatico nella AT presenta deficit nella performance muscolare concentrica, eccentrica-concentrica e pliometrica. Di conseguenza, è importante includere più tipologie di contrazione per ripristinare la capacità funzionale dell’unita miotendinea. Inoltre, la scelta del tipo di contrazione deve essere individualizzata in base ai deficit identificati nella valutazione iniziale.
L’esercizio pliometrico ha un ruolo particolare nella riabilitazione della AT perché, oltre ad essere caratterizzato da contrazioni di breve durata che potrebbero limitare l’adattamento tendineo, è associato ad un carico maggiore sul tendine e frequentemente aggrava il dolore nelle fasi iniziali della riabilitazione. Per questi motivi, è in genere introdotto nelle fasi avanzate della riabilitazione quando carichi elevati e funzionali hanno l’obiettivo di preparare il tendine alle attività quotidiane più impegnative e sportive.

Escursione articolare in dorsiflessione di caviglia durante l’esercizio

L’escursione articolare in dorsiflessione di caviglia è l’unico parametro con un’influenza rilevante nella AT inserzionale, ma non nella AT della porzione media. Per l’AT della porzione media, esercizi con escursione completa sono raccomandati il prima possibile perché riproducono le richieste delle attività funzionali e aumentano la forza prodotta dal tendine di Achille, promuovendo quindi l’adattamento del tessuto tendineo. Di contro, nell’AT inserzionale la dorsiflessione di caviglia è associata con un aumento delle forze compressive esercitate dalle fibre più profonde del tendine di Achille contro l’aspetto superiore del calcagno. Queste forze compressive sono considerate un fattore importante per l’insorgenza e il persistere del disturbo. Di conseguenza, è in genere raccomandato di evitare o limitare la dorsiflessione di caviglia nelle fasi iniziali della riabilitazione. Il recupero dell’escursione completa di movimento sarà graduale, in modo tale da permettere un progressivo adattamento del tendine ai carichi in allungamento e compressione.

E il dolore?

Il dolore è considerato un elemento essenziale nella diagnosi di AT e rappresenta un parametro per guidare la progressione degli esercizi. In accordo con il modello di monitoraggio del dolore, l’intensità del dolore dovrebbe essere valutata durante la sessione di esercizio, nel periodo successivo e il giorno seguente per individuare un dosaggio più accurato. Inoltre, l’interpretazione del dolore da parte del paziente può essere più importante dell’intensità in sé, soprattutto nei pazienti con elevata paura del movimento. In queste situazioni, educare sul livello accettabile di dolore e sui comportamenti adattivi al dolore può ridurre le credenze errate, promuovere l’aderenza ai protocolli di carico e favorire gli outcome rinforzando il concetto che il carico tendineo, con un sintomo tollerabile, è sicuro e benefico. Di contro, se il dolore è troppo intenso, l’aderenza può diminuire con conseguenti outcome non ottimali.

Demangeot Y, et al. Exercise parameters to consider for Achilles tendinopathy: a modified Delphi study with international experts. Br J Sports Med. 2025 Aug 28:bjsports-2025-110183.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40877027/

Pubblicato
04/09/2025
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