Dott. Massimino P, Dott. Cannavò L, Dott. Ghargozloo D, Dott. Tomarchio A.
Dipartimento di Specialità medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
L’Osteogenesi imperfetta (OI) è una patologia ereditaria del tessuto connettivo caratterizzata da una variabile trasmissione fenotipica.
A seconda della gravità, la fragilità ossea può condurre a morte perinatale o a vari gradi di deformità ossee e di fratture.
Fù per la prima volta, nel 1849, W. Wrolik, studioso di anatomia olandese che defini con il termine di “Osteogenesis Imperfecta” questa patologia. Clinicamente questa patologia, che nasce da disordini genetici, si manifesta con variabili gradi di fragilità e deformità osse in molteplici sedi dello scheletro e sono altrersì accompagnate da alterazioni extra scheletriche del tessuto connettivo quali, sclere blu, lassità delle articolazioni, imperfetta formazione della dentina, ipo-anacusia ecc.
La presenza o meno di queste alterazioni e la loro diversa gravità determinano le variabili forme cliniche: dalle forme gravissime a forme moderate a quelle molto lievi che si manifestano con lieve diminuzione della resistenza ossea.
All’esame clinico si presentano come bambini dalla costituzione minuta, capo voluminoso, normale intelligenza e grande capacità adattativa alla loro condizione.
Il segno clinico più rilevante in tutti i tipi di OI è la fragilità scheletrica, che si manifesta con fratture multiple.
Epidemilogia
L’OI è il disordine genetico ereditario del tessuto osseo più frequente, senza differenza di razza o genere.
La prevalenza dell’OI è compresa tra 1:10.000 e 1:20.000 nati; risulta tuttavia sottostimata a causa della mancata diagnosi delle forme molto lievi misconosciute al paziente stesso, e delle forme letali nel periodo fetale, che a seguito dell’aborto non vengono diagnosticate.
La forma lieve ha una incidenza del 60% circa dei pazienti, mentre la forma grave/letale si verifica in 3-4 casi/100.000 nascite.
Le forme meno gravi non superano i 4-5 casi/100.000 nati.
Aspetti generali
Osteogenesi Imperfetta (OI) è una definizione che comprende un gruppo molto eterogeneo di disordini ereditari del tessuto connettivo, che hanno come caratteristica comune la fragilità e deformabilità ossea.
L’eterogeneità clinica dell’OI è ampia,variando da forme letali in periodo prenatale a bambini con statura marcatamente bassa ed ossa deformate, fino a forme con fragilità ossea molto lieve e lieve riduzione della massa ossea e con aspettativa di vita normale, e forme così leggere da eludere la diagnosi clinica.
A questa si associano poi in misura variabile altre anomalie dei tessuti extrascheletrici come le sclere, i denti, la cute, i legamenti.
La presenza o meno di queste manifestazioni e la loro diversa gravità danno luogo ad una notevole variabilità del quadro clinico: da forme gravissime a forme moderate o molto lievi, che si manifestano solo con una diminuzione della resistenza ossea.
La fragilità ossea con osteoporosi rappresenta la caratteristica comune della sindrome con fratture ricorrenti, anche per traumi minimi; la guarigione avviene rapidamente, spesso in maniera alterata, con deformità della colonna vertebrale e degli arti, che tendono a incurvarsi e deformarsi progressivamente anche in assenza di evidenti fratture.
La colorazione blu delle sclere (80-90% dei casi) è dovuta al diminuito spessore delle stesse, per un ridotto contenuto in fibre collagene, con comparsa in trasparenza del colorito nero dei tessuti sottostanti.
La dentinogenesi imperfetta (10-50% dei casi) si presenta con colorito bruno- grigiastro e opalescenza con una minore resistenza all’usura e alla carie. I denti da latte sono più colpiti di quelli permanenti. Dopo l’eruzione lo smalto si scheggia e la dentina sottostante, non più protetta, si erode rapidamente e diviene scura. Oltre al danno estetico vi è il problema della funzionalità masticatoria.
La sordità (40%) che si evidenzia in genere a partire dalla seconda decade è più frequente nelle forme lievi (OI tipo I). E’ determinata da anomalie strutturali o fratture della catena degli ossicini che nell’orecchio medio assicurano la trasmissione delle vibrazioni sonore all’orecchio interno, un quadro clinico simile a quello dell’otosclerosi, con una sordità di tipo trasmissivo.
La lassità dei legamenti e della cute è dovuta alla anomala struttura del collagene che è responsabile della resistenza meccanica di queste strutture. La lassità articolare è molto variabile e può causare problemi sotto carico (ginocchia, piedi).
Il deficit staturale è quasi sempre presente(30-100%). Si manifesta con forme lievi (OI tipo I) o estremamente gravi (OI tipo III, 60-70 cm ad accrescimento ultimato ) ed è causato dalle deformazioni delle ossa degli arti, dalla cifoscoliosi della colonna vertebrale e dallo scarso allungamento osseo. Le forme moderate presentano uno scarso sviluppo del tronco che è dovuto a schiacciamento delle vertebre, mentre le deformità degli arti sono secondarie al vizio di consolidamento di fratture o ad incurvamento spontaneo progressivo.
Altre manifestazioni che si verificano meno frequentemente ma caratteristiche sono la tendenza alle ecchimosi e lividi per fragilità capillare, alterazioni della termoregolazione con eccessiva sudorazione, ipotonia e ipotrofia muscolare, tendenza a formare cicatrici ipertrofiche, stipsi.
Patologie rare che si presentano sono le alterazioni delle valvole cardiache, problemi neurologici e macrocefalia, disturbi oculari.
Eziopatogenesi
L’OI è una malattia a carico dei tessuti connettivi, causata da un difetto di produzione del collagene.
Studi biochimici e di genetica hanno dimostrato che nella quasi totalità dei casi l’OI è determinata da forme eterozigote di mutazioni dominanti di uno dei geni (COL1A1 e COL1A2).
Questi geni codificano per le catene del procollagene I che andranno a formare il collagene tipo I, la proteina strutturale principale della matrice ossea, della cute e dei tendini.
Sono state identificate più di 200 mutazioni e ogni caso sporadico o familiare, con poche eccezioni, è dovuto a mutazioni diverse in uno dei due geni. Nel 95% dei casi, l’OI è dovuta alle mutazioni dei geni COL1A1 e COL1A2 (17q21.33 e 7q21.3). Tutti i cinque i tipi clinici dell’OI sono dovuti a queste mutazioni. La trasmissione è autosomica dominante.
Sono state osservate forme autosomiche recessive di OI, dovute a mutazioni dei geni LEPRE1, CRTAP e PPIB (1p34.1,3p22 e 15q21-q22).
Fisiopatologia
Il collagene è una proteina che ha una funzione di struttura che dà resistenza e sostegno, formando l’impalcatura dei tessuti connettivi (presenti nell’osso, pelle, tendini, legamenti, vasi sanguigni, ecc). Questa proteina e formata da tre lunghe catene alfa, avvolte l’una all’altra per dare stabilità e resistenza. Le sue fibre si intrecciano come a formare a una robusta corda a tre capi: si parla di tripla elica, in cui due catene sono uguali fra loro (catene alfa 1) mentre la terza è diversa (catena alfa 2). Le catene alfa sono costituite da più di 1000 aminoacidi (piccoli “mattoni” che legandosi in successione formano le proteine).
L’OI si verifica da un errore nell’informazione contenuta nel gene che codifica la produzione di una catena alfa. L’anomalia di una catena viene amplificata, coinvolgendo l’intera tripla elica.
La gravità della malattia dipende dal tipo di errore genetico e dall’anomalia che esso comporta nella struttura della proteina. In alcuni pazienti non è dimostrabile un’anomalia del collagene (difetto qualitativo), ma solo una marcata riduzione della sua produzione (difetto quantitativo).
Le manifestazioni ossee, fratture multiple, rifratture delle stesse, deformità scheletriche, rappresentano la caratteristica peculiare e più evidente di tale patologia.
Altre manifestazioni non sempre presenti ma caratteristiche sono: tendenza alle ecchimosi e lividi per la fragilità dei vasi capillari, alterazioni della termoregolazione con eccessiva sudorazione, ipotonia ed ipotrofia muscolare, elevata frequenza a formare cicatrici ipertrofiche, stipsi.
Classificazione
Questa patologia prende come elementi focali per la classificazione parametri clinici, radiologici e genetici, che Sillence utilizzò per identificare 4 (quattro) forme maggiori. Negli ultimi anni sono state identificate altre varianti della malattia che hanno modificato la classificazione di Sillence, aggiungendovi altri tipi: Tipo V, VI e VII. Tuttavia, con uno spettro così ampio di variabilità clinica e molecolare, qualsiasi tentativo di creare una classificazione non sarà mai completamente adeguata ed in grado di predire la storia evolutiva della malattia in ogni paziente, a causa dei componenti della matrice, in grado anch’esse di modulare l’espressione fenotipica della mutazione primaria.
Tipo I
L’OI tipo I è la forma più lieve e comune, è ereditata come carattere autosomico dominante. E’ caratterizzata dalla presenza di fragilità ossea con numero variabile di fratture, statura pressochè normale, assenza di deformità ossee clinicamente significative, sclere blu, osteopenia, perdita precoce dell’udito in circa il 50% dei pazienti, assenza (IA) o presenza (IB) di dentinogenesi imperfetta. La prevalenza di questa forma è stata stimata tra 1 su 15.000 e 1 su 20.000, ma questa non tiene conto dei casi non diagnosticati per la forma clinica estremamente lieve. L’aspettativa di vita non è alterata come la fertilità, ed è per questo frequente l’osservazione di trasmissione familiare di questo tipo di OI.
Nei pazienti affetti da questo tipo I di OI è presente un deficit quantitativo nella secrezione del protocollagene I (circa la metà del normale), ma la struttura del protocollagene è nei limiti della norma.
Il peso e la lunghezza alla nascita sono normali nella maggior parte dei casi, che raramente presentano fratture nel periodo perinatale, anche se un incurvamento femorale endouterino e fratture alla nascita possono essere la presentazione d’esordio. Le fratture si verificano con maggior frequenza quando il bambino inizia a camminare, interessando soprattutto le ossa lunghe di gambe e braccia; esse guariscono rapidamente con la formazione di un buon callo osseo, con lievi o assenti deformazioni ossee.
La frequenza rimane pressochè costante nella prima infanzia e si riduce dopo la pubertà, suggerendo che gli ormoni steroidei sessuali abbiano un ruolo importante nell’aumentare la resistenza dell’osso. La frequenza aumenta dopo la menopausa nelle donne e più tardivamente nelgli uomini.
L’altezza degli individui affetti è nei limiti inferiori della normalità, ma in genere è ridotta rispetto ai membri della famiglia non affetti dall’OI.
L’aspetto radiografico delle ossa è generalmente normale, anche se una leggera osteopenia si può evidenziare radiograficamente o documentabile mediante la densitometria ossea. La morfologia dei corpi vertebrali spesso si presenta nella tarda infanzia o nell’adulto con le forme dette “a spina di pesce”, con la riduzione dell’altezza del corpo vertebrale e di conseguenza dell’altezza, senza però comportare necessariamente deviazioni in cifoscoliosi della colonna. Circa la metà dei pazienti affetti presentano perdita precoce dell’udito, a genesi sia conduttiva che neurosensoriale, che si manifesta prima dei vent’anni e che peggiora progressivamente fino alla quarta – quinta decade, purtroppo anche gli adolescenti hanno deficit uditivi tali da richiedere il supporto di apparecchi acustici. Altri elementi clinici sono l’iperlassità dei legamenti, tendenza a formare ecchimosi, altri disturbi extrascheletrici quali deficit alle valvole cardiache, come insufficienza mitralica ed aortica.
Tipo II
Questa è la forma letale in epoca perinatale, interessa 1 caso su 20.000-60.000 neonati.
Anche questo tipo, come gli altri tipi di OI, origina da una mutazione dominante letale nei geni del collagene I, la ricorrenza del fenotipo è determinata da forme di mosaicismo germinale della mutazione. I neonati frequentemente si presentano prematuri e con basso peso, con una facies caratteristica, con sclere scure, naso a becco e cranio estremamente molle, arti corti, con le ossa delle gambe incurvate e le articolazioni coxo-femorali di solito in posizione flessa e abdotta, il torace di norma è ristretto.
Il quadro radiologico è caratteristico, con qualche variabile: sono presenti femori a fisarmonica, tibie procurvate e virtuale assenza di mineralizzazione del cranio, le coste presentano il tipico segno dei “grani di rosario” e marcato assottigliamento dei corpi vertebrali. La cavità toracica piccola e ristretta, l’elevato numero di fratture, soprattutto alle coste, e la notevole deformabilità del cranio fanno comprendere l’elevata mortalità nel periodo perinatale. La morte sopravviene nelle prime ore o giorni di vita, dovuta nella maggior parte dei casi ad insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco congestizio o infezioni.
Circa il 60% dei piccoli pazienti muore durante il primo giorno di vita, l’80% entro il primo mese ed è molto rara la sopravvivenza oltre il primo anno.
Tipo III
L’OI tipo III, forma progressiva deformante, di solito viene diagnosticata alla nascita per il ridotto peso e la lunghezza alla nascita, e per le deformità risultanti dalle fratture in utero.Inizialmente descritta come un forma ereditaria autosomica recessiva, l’OI tipo III, come gli altri tipi di OI, è dovuta a mutazioni autosomiche dominanti dei geni per il procollagene tipo I, solo un esiguo numero di casi è dovuto alla trasmissione autosomica recessiva. La ricorrenza dei tipi III e IV, come il II, è dovuta in massima parte al fenomeno del mosaicismo germinale parentale.
Il quadro radiologico alla nascita mostra cranio poco mineralizzato, coste sottili, evidenza di fratture delle ossa lunghe, osteopenia diffusa.
Le deformità essee sono presenti alla nascita o si sviluppano nel primo anno di vita ed in qualche caso sono presenti a livello epifisario di alcune ossa lunghe, specialmente il femore, insolite strutture “cistiche” (“a pop corn”). Queste zone presentano una notevole alterazione della normale struttura della cartilagine di accrescimento, che determinano uno sviluppo ridotto con deficit staturale molto marcato. Le frequenti fratture delle ossa lunghe risultano in deformità ad angolo che, insieme al ridotto spessore della corticale, riducono la capacità di sostenere il peso del corpo e aggravano ulteriormente la frequenza alle fratture. L’incidenza di fratture , come nelgli altri tipi, decresce con la pubertà.
La crescita staturale è generalmente molto compromessa da fratture e deformità, e l’altezza finale da adulto è di solito molto deficitaria, compresa di solito tra gli 80-120 cm, con la riduzione anche dell’altezza del tronco. La fragilità ossea e le deformità non si presentano solo alle ossa lunghe, ma questi pazienti presentano una grave cifoscoliosi precocemente (all’età di 5-6 anni), che può progredire rapidamente e portare ad insufficienza polmonare. Frequente è la presenza di invaginazione basilare clinicamente significativa durante l’infanzia e l’adolescenza. I segni e sintomi includono dolore di testa, alterazioni funzionali dei nervi cranici inferiori, iperriflessia, nistagmo, atassia, tetraparesi; questa può evolvere nella compressione del tronco nervoso, con siringomielia ed ostruzione al deflusso del liquido cefalorachidiano con idrocefalo sintomatico con necessità dell’intervento neurochirurgico.
Altri elementi comuni sono le sclere azzurrognole, faccia triangolare, perdita d’udito, costipazione, dentinogenesi imperfetta ed altri problemi orali(malocclusioni, sviluppo dentale ritardato o accelerato, eruzioni dentarie ectopiche).
Tipo IV
Questa forma è moderatamente severa, è una delle varietà più comuni della malattia. E’ un disordine ereditario autosomico dominante con una variabilità significativa intra-ed interfamiliare. E’ caratterizzata da deformità leggere o moderate delle ossa, sclere normali o grigiastre, statura bassa, frequente dentinogenesi imperfetta, nella metà dei casi perdita dell’udito.
I bambini che presentano questa forma alla nascita sono meno gravi, il decorso postnatale dell’OI assomiglia a quello del tipoIII. Fratture e deformità sono presenti alla nascita in alcuni individui, altri presentano solo un moderato incurvamento del femore. Il peso e la lunghezza alla nascita sono spesso normali ma, dopo il secondo-terzo anno di età, si rilevano deficit di statura con una importante riduzione dell’altezza definitiva, soprattutto del tronco. Anche in questo tipo IV la frequenza delle fratture si riduce con la pubertà, per poi aumentare con l’avanzare dell’età, soprattutto nelle donne nel periodo potmenopausale. Come nel tipo III, si ha lo sviluppo di una invaginazione basilare e una scoliosi progressiva che compromette la funzionalità respiratoria.
Tipo V
L’OI tipo V è una forma moderata-severa, trasmessa con carattere autosomico dominante ed è caratterizzata dalla formazione di callo ipertrofico, dalla calcificazione della membrana interossea dell’avambraccio e da una matrice ossea alterata.
Tipo VI
Un nuovo fenotipo emerso dal tipo IV; è caratterizzato da osteopenia e fragilità ossea dovuta a un difetto di mineralizzazione, in assenza di alterazioni del metabolismo osseo.
TipoVII
Questa è una forma moderata-severa. La trasmissione è di tipo autosomico recessivo; il difetto è stato localizzato a livello del cromosoma 3p22-24.1 al di fuori del locus per il collagene di tipo 1. Clinicamente è caratterizzata da fratture alla nascita, sclere blu, deformità precoci alle estremità, anca vara, osteopenia e come segno caratteristico rizomelia.
Diagnosi
La diagnosi di OI si basa su criteri clinici, radiografici e differenziali. All’esame obbiettivo, si rilevano aspetti che ci consentono di indirizzare il quesito diagnostico: facies triangolare con cranio ampio, protusioni delle ossa occipitali e parietali, ipoplasia mascellare e progenismo mandibolare, alterazioni delle profilo e della compattezza delle fontanelle e suture aperte, eccessiva plasticità delle ossa craniche, pectus excavatum, coste corte, sclere bluastre, lassità dei legamenti, deformità della colonna e delle ossa lunghe, fratture multiple per traumi anche lievi, ipo-anacusia ecc.
Nei pazienti dopo la 4°-5° decade, si può verificare, dopo continue sollecitazioni di peso della testa e dei muscoli del collo sulla regione occipitale, una flessione posteriore del capo; quindi è fondamentale in questi pazienti eseguire un “telecranio”, nella proiezione laterale, per valutare la posizione della cerniera cervico-occipitale al fine di valutare la posizione dell’atlante e dell’epistrofeo, che possono penetrare più o meno profondamente nel cranio, causando il superamento delle linee di riferimento e l’invaginazione dell’arteria basilare con compressione del tronco encefalico e atrofia della corticale. Può manifestarsio con segni e sintomi quali: collo corto e talvolta torto, cefalea cronica, nevralgie occipitali, parestesie agli arti superiori e deficit della funzionalità respiratoria.
Radiograficamente si evidenziano: osteopenia di grado variabile con compromissione della mineralizzazione delle ossa. La corticale si presenta assottigliata e fragile; le diafisi si presentano piccole; le metafisi , in seguito a fratture ripetute e alterazioni della struttura della cartilagine di accrescimento si ingrandiscono dando il tipico aspetto radiografico a “pop corn”. A livello cranico si ha un tipico reperto a “wormian bone”, osso vermiforme, che indica una alterata saldatura delle sinostosi craniche per continuo rimodellamento delle stesse, oltre alla persistente apertura delle fontanella anteriore. A livello della colonna si possono apprezzare deviazioni patologiche di cifoscoliosi, crolli vertebrali con conseguente formazione delle vertebre a “spina di pesce”, platispondilia. Inoltre la diagnosi può essere sospettata in epoca prenatale mediante ultrasonografia e/o conferma dalle analisi molecolari sugli amniociti o su prelievo di villi coriali, se è stata identificata la mutazione patogenetica nella famiglia.
Per una valutazione più approfondita può essere utile la misurazione della densità minerale ossea che risulterà diminuita, lo studio dei markers del metabolismo osseo con alterato turnover osseo con aumentato riassorbimento, lo studio della morfologia dell’osso che risulterà assottigliato nella corticale, lo studio genetico e biomolecolare del collagene.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale và effettuata con: “Acondroplasia”, “Displasia Tanatofora”, “Acondrogenesi”, “Iperostosi corticale infantile”, “Iper o Ipofosfatasia”, “Displasia fibrosa”, “Osteoporosi giovanile idiopatica”, “La sindrome osteoporosi-pseudoganglioma”, “La sindrome di Cole-Carpenter e di Bruck”; inoltre con lesioni non accidentali (fratture multiple senza osteoporosi) e l’osteoporosi secondaria a terapia, malnutrizione, malattia metabolica o leucemia.
Terapia
Ad oggi non è ancora disponibile una terapia eziopatogenetica dell’OI, alla base della patologia vi è un’alterazione che , essendo genetica, persiste per tutta la vita. E’ colpita la sintesi di una proteina di struttura e non è attualmente disponibile una terapia causale, ma solo sintomatica.
Le problematiche variano in rapporto alla gravità della malattia e all’età del paziente. Nel bambino piccolo si focalizza la prevenzione e il trattamento delle fratture e delle infezioni respiratorie. Successivamente l’obiettivo è quello di prevenire le deformità, migliorare le capacità fisiche e stimolare quelle intellettuali, per un recupero psicosociale dell’individuo.
Terapia farmacologica: sono impiegati i “bifosfonati”, che si comportano da potenti inibitori del riassorbimento, riducendo l’attività ed il numero degli osteoclasti, con qualche effetto anche a livello della formazione dell’osso, promuovendo l’apposizione e allo stesso tempo riducendo il turn over. Il “Gh”, è impiegato per aumentare la crescita staturale e stimolare il metabolismo osseo aumentando l’apposizione dello stesso. In presenza di fratture o gravi deformità l’approccio può essere: non chirurgico o chirurgico. Nel primo caso si possono utilizzare: gessi, busti, tutori, attenzionando caso per caso per l’ elevata fragilità ossea e l’eccessivo peso e la compressione del mezzo utilizzato. Nel secondo caso vengono impiegati : chiodi telescopici allungabili o chiodi endomidollari elastici, posizionati in modo tale da scorrere l’uno sull’altro secondo l’accrescimento in lunghezza dell’osso, cercando di evitare reinterventi sostitutivi, quindi soprattutto per giovani pazienti. Il trattamento delle gravi deformità spinali, “l’artrodesi” posteriore con uncini o con le barre metalliche di “Harringhton” ancorate con due uncini all’estremità della curva, sono gli interventi correttivi più utilizzati. La necessità d’intervento ed il momento della sua effettuazione vengono verificati e decisi all’interno dell’èquipe specialistica.
Il trattamento chirurgico ha lo scopo di aiutare il paziente ad ottenere il massimo grado di autonomia motoria compatibile con la gravità della malattia. Per coloro che non potranno ottenere la stazione eretta e la deambulazione, l’intervento chirurgico comunque utile per prevenire ulteriori fratture, per evitare il dolore e l’immobilizzazione, per correggere le deformità e per irrobustire gli arti inferiori.
Il trattamento riabilitativo, che favorisce lo sviluppo neuromotorio del bambino, deve essere precoce: precedere e seguire ogni intervento chirurgico. Deve essere mirato inoltre alle effettive capacità ed esigenze del bambino, attenzionando il livello di autonomia motoria è a volte inferiore alle potenzialità del paziente e condizionato dalla paura del rischio-frattura e dal dolore. Risultano molto utili l’attività in piscina e la rieducazione respiratoria. Importante risulta limitare gli accertamenti radiologici e gli apparecchi gessati, ricorrendo quando possibile, a trazioni e docce, cercando sempre di stimolare la funzione muscolare, per evitare l’aggravarsi dell’osteoporosi dovuta all’immobilità.
Caso Clinico
La paziente L.G, femmina età 4 anni, affetta da OI. La storia clinica inizia al primo mese di vita circa quando, la paziente, riporta la frattura del 1/3 prossimale di femore sin, trattata con riduzione e gesso. In seguito la paziente esegue controlli radiografici ravvicinati, ove viene evidenziata la formazione di callo osseo. Ad un anno di distanza dal primo episodio, la paziente ritorna alla nostra osservazione per una nuova frattura al 1/3 distale di omero sin, trattata incruentamente e monitorata con controlli Rx ad 1 e 2 anni di distanza dal trauma. A circa 3 anni, la paziente ritorna con una frattura al 1/3 medio di femore sin e segni di ritardo di consolidazione della precedente frattura. A 4 anni la paziente ritorna per una nuova frattura al 1/3 pross. Femore destro, che è stata attualmente trattata incruentamente con riduzione e gesso.

Fig 1: Frattura 1/3 prossimale femore sin.

Fig 2: Frattura omero sin.

Fig 3: Frattura 1/3 medio femore sin.

Fig 4: Frattura 1/3 prossimale femore dx.

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